Takayasus arterit

Takayasus arterit
Andra namn	Takayasu arteritis , Ospecifik aortoarterit , Takayasus sjukdom
Vänster främre sned angiografisk bild av Takayasus arterit som visar områden med stenos i flera stora kärl
Specialitet	Immunologi , reumatologi

Takayasus arterit ( TA ), även känd som aortabågssyndrom , ospecifik aortoarterit och pulslös sjukdom , är en form av granulomatös vaskulit med stora kärl med massiv intimal fibros och vaskulär förträngning, som oftast drabbar unga eller medelålders kvinnor av asiatisk härkomst, men vem som helst kan drabbas. Det påverkar främst aortan (huvudblodkärlet som lämnar hjärtat) och dess grenar, såväl som lungartärerna . Kvinnor löper cirka 8–9 gånger större risk att drabbas än män.

De med sjukdomen märker ofta symtom mellan 15 och 30 års ålder. I västvärlden är åderförkalkning en vanligare orsak till obstruktion av aortabågens kärl än Takayasus arterit. Takayasus arterit liknar andra former av vaskulit, inklusive jättecellarterit som vanligtvis drabbar äldre individer. På grund av obstruktion av aortans huvudgrenar, inklusive den vänstra gemensamma halspulsådern , den brachiocefaliska artären och den vänstra subklavianartären , kan Takayasus arterit uppträda som pulslösa övre extremiteter (armar, händer och handleder med svaga eller frånvarande pulser på fysisk undersökning) vilket kan vara anledningen till att den också ofta kallas den "pulslösa sjukdomen". Inblandning av njurartärer kan leda till en presentation av renovaskulär hypertoni.

Tecken och symtom

Vissa människor utvecklar en initial "inflammatorisk fas" som kännetecknas av systemisk sjukdom med tecken och symtom på sjukdomskänsla , feber , nattliga svettningar , viktminskning , ledvärk , trötthet och svimning . Svimning kan bero på subklavianskt stjälsyndrom eller överkänslighet i sinus carotis . Det finns också ofta anemi och markant förhöjning av ESR eller C-reaktivt protein (ospecifika markörer för inflammation). Den initiala "inflammatoriska fasen" följs ofta av en sekundär "pulslös fas". Den "pulslösa fasen" kännetecknas av vaskulär insufficiens från intimal förträngning av kärlen som manifesterar sig som arm eller ben claudicatio , njurartärstenos som orsakar hypertoni och neurologiska manifestationer på grund av minskat blodflöde till hjärnan.

Att notera är funktionen av njurartärstenos i orsaken till högt blodtryck: Normalt perfunderade njurar producerar en proportionell mängd av ett ämne som kallas renin . Stenos i njurartärerna orsakar hypoperfusion (minskat blodflöde) av den juxtaglomerulära apparaten , vilket resulterar i överdriven utsöndring av renin och höga blodnivåer av aldosteron , vilket så småningom leder till vatten- och saltretention och högt blodtryck. De neurologiska symtomen på sjukdomen varierar beroende på graden; arten av obstruktionen av blodkärlen; och kan variera från yrsel till anfall (i svåra fall). En sällsynt, viktig egenskap hos Takayasus arterit är okulär inblandning i form av synfältsdefekter, synförlust eller retinal blödning. Vissa individer med Takayasus arterit kan endast uppvisa sena vaskulära förändringar, utan föregående systemisk sjukdom. I det sena stadiet kan svaghet i artärväggarna ge upphov till lokaliserade aneurysmer . Som med alla aneurysmer finns risken för bristning och vaskulär blödning och kräver övervakning. Med tanke på den kroniska processen och den goda biverkningsutvecklingen Raynauds fenomen eller digital kallbrand mycket sällsynt vid Takayasu arterit. En sällsynt komplikation av detta tillstånd är kransartäraneurysm.

Blodflödespulsvåg i den centrala retinala artären (röd) och ven (blå), mätt i ögonbotten hos en patient med Takayasu-arterit med laserdoppleravbildning .

Laser-doppleravbildning genom nära-infraröd digital holografi kan avslöja karakteristiska blodflödesvågformer i den centrala artären och venen i näthinnan hos patienter med vaskulär insufficiens som kan uppvisa en jämn systo-diastolisk puls i den centrala retinala artären . Denna teknik möjliggör icke-invasiv funktionell mikroangiografi genom högkontrastmätning av endoluminala blodflödesprofiler i kärl i det bakre segmentet av ögat med en rumslig upplösning jämförbar med toppmodern indocyaningrön angiografi .

Patofysiologi

Axial T1-viktad postgadolinium MRT hos en patient med Takayasu arterit som visar en förtjockad, förstärkande aortavägg, i överensstämmelse med vaskulit i stora kärl

Även om orsaken till Takayasu-arterit är okänd, kännetecknas tillståndet av segmentell och fläckvis granulomatös inflammation i aortan och dess huvudsakliga derivatgrenar. Denna inflammation leder till arteriell stenos , trombos och aneurysm . Det finns oregelbunden fibros i blodkärlen på grund av kronisk vaskulit, vilket leder till ibland massiv intimal fibros (fibros i den inre delen av blodkärlen). Framträdande förträngning på grund av inflammation, granulom och fibros ses ofta i artärstudier som magnetisk resonansangiografi (MRA), datortomografiangiografi (CTA) eller arteriell angiografi (DSA).

Genetik

Det genetiska bidraget till patogenesen av Takayasus arterit stöds av den genetiska associationen med HLA-B∗52. En stor samarbetsstudie från 2013 avslöjade flera ytterligare mottaglighetsställen för denna sjukdom, vilket ökade dess antal genetiska loci till fem riskloki över genomet. Cirka 200 000 genetiska varianter genotypades i två etniskt divergerande Takayasus arteritkohorter från Turkiet och Nordamerika med hjälp av en specialdesignad genotypningsplattform (Immunochip). Ytterligare genetiska varianter och de klassiska HLA-allelerna imputerades och analyserades. Studien identifierade och bekräftade två oberoende känslighetsloci inom HLA-regionen (r2 < 0,2): HLA-B/MICA (rs12524487, OR = 3,29, p = 5,57 × 10-16) och HLA-DQB1/HLA-DRB1 (rs1171,452 OR = 2,34, p = 3,74 × 10-9 och rs189754752, OR = 2,47, p = 4,22 × 10-9). Dessutom identifierades och bekräftades en genetisk association mellan Takayasus arterit och FCGR2A/FCGR3A-lokuset på kromosom 1 (rs10919543, OR = 1,81, p = 5,89 × 10-12). Riskallelen vid detta lokus resulterar i ökat mRNA-uttryck av FCGR2A. Dessutom etablerades ett genetiskt samband mellan IL12B och Takayasu arteritis (rs56167332, OR = 1,54, p = 2,18 × 10-8). Ett femte genetiskt lokus för sjukdomen i en intergen region på kromosom 21q22 nedströms PSMG1 avslöjades (P=4,39X10-7). En nyligen genomförd genomomfattande associationsstudie (GWAS) identifierade genetiska mottaglighetsställen för Takayasu-arterit med en genomomfattande nivå av signifikans i IL6 (rs2069837) (oddsförhållande [OR] 2,07, P = 6,70 × 10(-9)), RPS9 /LILRB3 (rs11666543) (OR 1,65, P = 2,34 × 10(-8)), och det intergena stället på kromosom 21q22 (rs2836878) (OR 1,79, P = 3,62 × 10(-10)). Det genetiska känslighetslokuset i RPS9/LILRB3 ligger inom leukocytreceptorkomplexet genkluster på kromosom 19q13.4, och sjukdomsriskvarianten i detta lokus korrelerar med minskat uttryck av flera gener inklusive den hämmande leukocytimmunoglobulinliknande receptorgenen LILRB3 (P = 2,29 × 10(-8)). Dessutom identifierade denna studie ytterligare kandidatgener för mottaglighet med suggestiva nivåer av association (P < 1 × 10(-5)) inklusive PCSK5, LILRA3, PPM1G/NRBP1 och PTK2B.

En annan gen associerad med detta tillstånd är MLX (Max-like protein X)

Diagnos

Diagnosen baseras på demonstration av vaskulära lesioner i stora och medelstora kärl på angiografi, CT-skanning , magnetisk resonansangiografi eller FDG PET . Att se onormal diffus artärväggförtjockning, "makarontecknet", med ultraljud tyder starkt på tillståndet. FDG PET kan hjälpa till att diagnostisera aktiv inflammation, inte bara hos patienter med aktiv Takayasu-arterit före behandling, utan även hos återfallande patienter som får immunsuppressiva medel.

Kontrastangiografi har varit guldstandarden. Den tidigaste detekterbara lesionen är en lokal förträngning eller oregelbundenhet i lumen. Detta kan utvecklas till stenos och ocklusion. Det karakteristiska fyndet är förekomsten av "hoppa lesioner", där stenos eller aneurysm alternerar med normala kärl. Angiografi ger information om kärlens anatomi och öppenhet men ger inte information om graden av inflammation i väggen.

Åldern vid debut hjälper till att skilja Takayasus arterit från andra typer av vaskulit i stora kärl. Till exempel har Takaysus arterit en debutålder på <40 år, medan jättecellarterit har en debutålder >60 år.

Takayasu arteritis är inte associerad med antikroppar ANCA , reumatoid faktor , ANA och antikardiolipin .

Behandlingar

De flesta personer med Takayasus arterit svarar på steroider som prednison . Den vanliga startdosen är cirka 1 milligram per kilogram kroppsvikt per dag (för de flesta är detta cirka 60 milligram per dag). På grund av de betydande biverkningarna av långvarig användning av högdos prednison, minskas startdosen över flera veckor till en dos som kontrollerar symtomen samtidigt som biverkningarna av steroider begränsas.

Lovande resultat uppnås med mykofenolat och tocilizumab . Om behandlingen inte hålls till en hög standard kan långvariga skador eller dödsfall inträffa.

Patienter som inte svarar på steroider kan behöva revaskularisering, antingen via vaskulär bypass eller angioplastik och stenting . Resultaten efter revaskularisering varierar beroende på svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen.

Historia

Det första fallet av Takayasus arterit beskrevs 1908 av den japanska ögonläkaren Mikito Takayasu vid årsmötet för Japan Ophthalmology Society. Takayasu beskrev ett märkligt "kransliknande" utseende av blodkärlen på baksidan av ögat ( näthinnan ). Två japanska läkare vid samma möte (Drs Onishi och Kagoshima) rapporterade liknande ögonfynd hos individer vars handledspulser saknades.

Det är nu känt att de blodkärlsmissbildningar som uppstår i näthinnan är ett angiogent svar på de artärförträngningar i nacken och att frånvaron av pulser som noteras hos vissa personer uppstår på grund av förträngningar av blodkärlen till armarna. De ögonfynd som Takayasu beskrev ses sällan hos patienter från Nordamerika och British Columbia.

Bibliografi

•    Vinayakumar, Desabandhu; Sulaiman, Sherief; Bastian, Cicy; Rajasekharan, Sandeep (april 2017). "Transradiell retrograd perkutan transluminal angioplastik med stenting av långsegmentsocklusion av subklavian artär" . Journal of Cardiology Cases . 15 (4): 119–121. doi : 10.1016/j.jccase.2016.12.002 . PMC 6135029 . PMID 30279756 .