Regenerativ endodonti
Regenerativa endodontiska procedurer definieras som biologiskt baserade procedurer utformade för att ersätta skadade strukturer såsom dentin, rotstrukturer och celler i pulpa-dentinkomplexet. Denna nya behandlingsmodalitet syftar till att främja normal funktion av pulpan. Det har blivit ett alternativ för att läka apikal parodontit. Regenerativ endodonti är en förlängning av rotbehandlingsterapi . Konventionell rotbehandling rengör och fyller pulpakammaren med biologiskt inert material efter att pulpan förstörts på grund av tandkaries, medfödd deformitet eller trauma. Regenerativ endodonti försöker istället ersätta levande vävnad i pulpakammaren. Det slutliga målet med regenerativa endodontiska procedurer är att regenerera vävnaderna och den normala funktionen hos dentin-massakomplexet.
Innan denna behandlingsmodalitet introduceras användes traditionellt apexifieringsprocedurer med antingen omedelbar placering av mineraltrioxidaggregat apikala plugg eller långtidsbehandling med kalciumhydroxid för att behandla omogna permanenta tänder. Även om dessa behandlingar ofta löser tecknen och symtomen på patos, ger de liten eller ingen fördel för fortsatt rotutveckling. Ytterligare rottillväxt, normal pulpalnociception och immunförsvar hindras i apexifieringsproceduren.
För att ersätta levande vävnad stimuleras antingen de befintliga cellerna i kroppen att återväxa vävnaden som är hemma i området eller bioaktiva ämnen som infogas i pulpankammaren. Dessa inkluderar stamcellsterapi , tillväxtfaktorer , morfogen, vävnadsställningar och biologiskt aktiva leveranssystem.
Nära besläktade med området regenerativ endodonti är de kliniska procedurerna apexifiering och apexogenes. När tandmassan från en utvecklande vuxen tand dör, stoppas rotbildningen och lämnar en öppen tandspets . Att försöka fullfölja rotfyllning på en tand med öppen spets är tekniskt svårt och långtidsprognosen för tanden är dålig.
Apexogenes, (som kan användas när pulpan är skadad men inte nekrotisk) lämnar den apikala en tredjedel av dentala pulpan i tanden vilket gör att roten kan fullborda formationen. Apexifiering, stimulerar celler i det periapikala området av tanden att bilda en dentinliknande substans över spetsen . Båda förbättrar den långsiktiga prognosen för en tandbildande enbart över rotkanalen.
Nekrotisk pulpa och öppen spets kan återupplivas med blodplättsrikt fibrin .
Historia
Regenerativ endodonti är grundad av Dr. Ostbys framstående arbete i början av 1960-talet. Han antog att närvaron av blodpropp i rotkanalen främjar läkning av pulpan, och därmed upprätthåller pulpans vitalitet. Detta kan vara ganska likt rollen som blodpropp på andra skadeställen i läkningsprocessen. För att bevisa denna hypotes fick mogna tänder diagnostiserade med pulpasjukdom debridering av pulpautrymmet följt av förstoring av det apikala foramen. Läkemedelsförband placerades och intracanal blödning framkallades. Kloroperka obturation placeras koronalt till den bildade blodproppen. Denna studie syftade till att utvärdera rollen av den apikala blodproppen i läkningen av apikal parodontit och pulpareparation.
Patienterna följdes från en tidsperiod på 17 dagar till 3,5 år och de behandlade tänderna extraherades sedan. Den nybildade vävnaden undersöktes histologiskt. Upplösning av symtom på inflammation relaterade till förstoring av foramen och överinstrumentering observerades redan efter 17 dagar. Upplösning av apikal parodontit och tecken och symtom på inflammation och radiografiska tecken på fortsatt rotutveckling och apikala förträngningar påvisades i alla tänder.
Histologiskt observerades inväxt av bindväv i kanalutrymmet. Olika nivåer av mineraliserad vävnad identifierades längs kanalväggarna. Mineraliserad vävnad hittades inbäddad i den nybildade vävnaden. Dentalmassan är fibroblastrik och detta resultat var lovande. Odontoblaster krävdes för att hjälpa till med pulpalläkning men dessa celler saknades i denna pionjärstudie. Å andra sidan hittades oönskade celltyper som cementoblaster i vävnaden. Trots bristerna har denna studie etablerat en stark grund inom området regenerativ endodonti.
Utvidgningen av området regenerativ endodonti var också beroende av bidragen från viktiga studier inom tandtrauma. Det har bevisats att vitaliteten hos tandmassan i omogna tänder bevaras och den är fri från tecken och symtom på sjukdom trots att den har ådragit sig traumatiska skador som avulsion och intrång. Klinisk framgång är resultatet av återupprättandet av blodtillförseln till den ischemiska men oinfekterade tandmassavävnaden. Reinnervation från sensoriska axoner bör sedan följas och axonerna kommer sannolikt att rekryteras från den apikala regionen.
Under 2011 hittades en viktig demonstration inom området regenerativ endodonti. Utredarna fann att blodinflödet i det apikala området till de desinficerade kanalerna sammanföll med en kliniskt signifikant överföring av mesenkymala stamceller till rotkanalsystemet. Det är fastställt att dessa procedurer faktiskt var stamcellsbaserade procedurer.
Etiologi av pulpal nekros
Trauma har erkänts som den vanligaste orsaken till pulpalnekros i omogna permanenta tänder. Upp till 35 procent av barn mellan 7 och 15 år upplever traumatiska tandskador när rotutvecklingen av de permanenta tänderna fortfarande är ofullständig. Hälften av tänderna kommer då sannolikt att diagnostiseras med pulpalnekros med större incidens i tänder som lider av svåra skador som avulsion och kombinationsskador. Hertwig epitelial rotskida (HERS) kan potentiellt skadas när den unga utvecklande tanden är traumatiserad. HERS har visat sig vara avgörande för rotbildning och mognad genom att styra spridningen och differentieringen av multipotenta stamceller.
Närvaron av dens evaginatus eller dens invaginatus var den näst vanligaste etiologin för pulpa-nekros i omogna tänder. Dens evaginatus är vanligare mellan dessa 2 tandavvikelser. Det ses vid klinisk och röntgenundersökning som en extra cusp, vanligtvis utskjutande i det ocklusala bordet på en mandibulär premolar. Incidensen av dens evaginatus har rapporterats påverka upp till 6 % av befolkningen, med högre förekomst i vissa etniska grupper. Dens invaginatus är en sällsynt dental anomali där det finns en invikning av emalj i dentinet.
Närvaron av dens evaginatus kan leda till snabb pulpalnekros när det finns ett kontinuerligt trauma från ocklusion. I både dens evaginatus och dens invaginatus kommer direkt exponering av pulpan till den orala miljön så småningom att leda till inflammation och infektion i pulpan.
Kliniskt problem
Odontogenes är en multiplex och lång process av postnatal organogenes. En tand behöver ytterligare 3 år efter utbrottet för att fullborda rotbildningen och markera slutet på tandutvecklingen.
Tidig förlust av unga omogna permanenta tänder kan vara skadligt, vilket leder till funktionsförlust och fonetikstörningar. Käkbens- och underkäksbenets utveckling kan förändras, särskilt när patienten fortfarande växer. Psykosocial hälsa hos unga patienter kan påverkas allvarligt. Implantat kan störa den normala orofaciala tillväxten och därför är detta kontraindicerat hos patienter som fortfarande genomgår kranioskelettutveckling.
Apexifikationsprocedurer användes traditionellt för att behandla tänder med pulpapatologi för att lösa tecken och symtom på pulpapatos. Långtidsbehandling med kalciumhydroxid eller placering av apikal plugg av mineraltrioxidaggregat utfördes. Dessa behandlingar ger dock liten eller ingen fördel för kontinuerlig rotutveckling, vilket lämnar en tunn ömtålig tandvägg. Detta kan öka tandens känslighet för frakturer och minska tandens överlevnadsgrad.
Därför är det viktigt att tandläkare med alla medel anstränger sig för att behålla den naturliga tandsättningen förhoppningsvis efter mognadsstadiet. Både vitala och icke-vitala pulpaterapier bör beaktas för att behålla de naturliga tänderna så länge som möjligt.
Biologisk grund för regenerativ endodonti
En framgångsrik vävnadsregenerering förlitar sig på en lämplig källa av stamfaderceller, tillväxtfaktorer och byggnadsställningar för att kontrollera utvecklingen av den specifika vävnaden.
Den första komponenten för vävnadsteknik är en lämplig källa för progenitor-/stamceller genom att använda celler som kan differentiera till den önskade vävnadskomponenten. Användningen av postnatala autologa stamceller, särskilt de mesenkymala stamcellerna, är optimal vid regenerativa endodontiska tillämpningar. Dessa mesenkymala stamceller finns i tandmassa (DPSC), apikala papilla (SCAP) och även i den inflammerade periapikala vävnaden (iPAPC) som samlas in under endodontiska kirurgiska ingrepp. Några andra potentiella källor till postnatala stamceller i den orala miljön är tandkönsstamceller (TGPC), dentala follikelstamceller (DFSC), spottkörtelstamceller (SGSC), stamceller från mänskliga exfolierade mjölktänder (SHED), parodontit. ligamentstamceller (BMSCs), orala epitelial stamceller (OESCs), gingival-härledda mesenkymala stamceller (GMSCs) och periosteala stamceller (PSCs).
Den andra komponenten av vävnadsteknik fokuserar på tillväxtfaktorer eller andra vävnadsinducerande mediatorer. Per definition är stamceller kapabla att differentiera till olika cellfenotyper baserat på deras härkomst och exponering för miljöstimuli, till exempel tillväxtfaktorer, extracellulär matris, hypoxi eller andra tillstånd. Därför är miljön en viktig faktor för att reglera vävnadsdifferentiering. Det kliniska förfarandet att skära sönder den apikala papillen och därefter leverera en hög lokal koncentration av stamceller till rotkanalsutrymmet kanske inte är tillräcklig för att styra deras differentiering till celler i pulpa-dentinkomplexet. Tillväxtfaktorer bör istället betraktas som viktiga komplement. Det är viktigt att komma ihåg detta nyckelbegrepp när man tolkar de histologiska studierna efter regenerativa procedurer, där bristen på kontroll av endogena tillväxtfaktorer kan resultera i histologiska tecken på vävnadsreparation snarare än regenerering. Detta problem är viktigt för regenerativa procedurer, eftersom de icke-kollagenösa proteinerna som finns i dentin inkluderar flera avgörande tillväxtfaktorer såsom TGF-β.
Den tredje komponenten i vävnadsteknik är en ställning. Ställningar spelar en viktig roll för att reglera stamcellsdifferentiering genom lokal frisättning av tillväxtfaktorer, eller genom signalkaskaden som utlöses när stamceller binder till den extracellulära matrisen och till varandra. Ställningar kan vara endogena, såsom kollagen, dentin, etc., eller syntetiska substanser, såsom hydrogeler, mineraltrioxidaggregat eller andra föreningar. Detta är en väsentlig princip vid tolkningen av kliniska regenerativa studier. Till exempel, instrumentering av dentincylindrar följt av spolning med 5,25 % NaOCl och omfattande tvättning resulterar i en dentinyta som främjar differentiering av celler till klastisk-liknande celler som resorberar dentin. Tvärtom, om dentincylindrarna sköljs med 17 % EDTA antingen ensamt eller efter behandling med NaOCl, produceras en dentinyta som främjar celldifferentiering till celler som uttrycker en lämplig markör för en mineraliserande fenotyp, såsom dentinsialoproteinet. Därför kan valet av spolningsmedel såväl som deras sekvens spela väsentliga roller för att konditionera dentin till en yta som kan stödja differentiering av en önskad cellfenotyp.
Cellmålsökning
Konceptet med cellmätning i tandmassa- och dentinregenerering föreslogs första gången 2010. Vid vävnadsregenerering består cellmålsökning av två distinkta cellulära processer: cellrekrytering och -differentiering. Rekrytering är den riktade cellmigreringen till vävnadsskada eller defekter, medan differentiering är processen för omvandling av stam-/faderceller till progressivt mogna celler och matrixsyntesceller. Stam-/progenitorceller kan differentiera till odontoblaster, massafibroblaster och andra nischceller vid regenerering av dentalmassa och dentin. För att säkerställa framgången för tandmassa- och dentinregenerering hos vuxna, måste exogent tillförda och/eller endogena tillväxtfaktorer inducera spirande av neurala fibriller och endotelceller tillsammans med andra blodkärlboende celler.
Regenerering kontra revaskularisering
Det finns vissa kontroverser som existerar över termerna "regenerering" kontra "revaskularisering". Termen revaskularisering uppstod från traumalitteraturen och observationen att pulpa i tänder med övergående eller permanent ischemi kunde ha återupprättat sin blodtillförsel i särskilda fall. Denna litteratur gav den grundläggande kunskapen om faktorer som är nödvändiga för att revaskularisering ska inträffa, särskilt beviset på att tänder med omogna rötter och öppna toppar hade förhöjd revaskulariseringshastighet och fortsatt rotutveckling. Dessa fynd inkluderar dock inte den avsiktliga användningen av vävnadstekniska principer trots deras betydande inflytande i utvecklingen av samtida regenerativa endodontiska procedurer. Däremot beaktar moderna regenerativa endodontiska procedurer närvaron av en berikad källa av stamceller i de apikala vävnaderna, deras leverans till rotkanalsystem och avsiktlig frisättning och användning av lokala tillväxtfaktorer inbäddade i dentinet. Därför kommer samtida regenerativ endodonti från traumalitteraturen och börjar med vävnadsteknik.
Regenerering indikerar ett övergripande mål att reproducera den ursprungliga vävnadens histologi och funktion. Hittills verkar vävnadsteknik erbjuda den största möjligheten för regenerering. Eftersom höga koncentrationer av stamceller levereras till rotkanalsutrymmet när den apikala papillen skärs i den omogna permanenta tanden, åstadkommer denna kliniska procedur en viktig del av triaden av vävnadsteknik. Pågående forskning har utvärderat kombinationer av stamceller, tillväxtfaktorer och byggnadsställningar som resulterar i histologisk regenerering av pulpavävnader. Tvärtom fokuserar konceptet med revaskularisering endast på tillförseln av blod till rotkanalutrymmet för att tillåta pulpautrymmet att fyllas med vital vävnad som ett sätt att få sårläkning. Därför skulle ett fokus på "revaskularisering" bortse från den potentiella rollen av tillväxtfaktorer och byggnadsställningar i histologisk rekapitulering av massa-dentinkomplexet. Även om angiogenes och upprättandet av en funktionell blodtillförsel är en nyckelfunktion i underhållet och mognaden av en regenererande vävnad, har positiva svar på pulpakänslighetstester som förkylning eller EPT rapporterats i några av de publicerade fallen. Detta indikerar att ett utrymme som tidigare var ledigt (debriderad rotkanal) kan bli befolkat med en innerverad vävnad som stöds av vaskuläritet. Sammantaget skiljer kärnkoncepten för vävnadsteknik ett regenerativt behandlingsparadigm från en revaskulariseringsfilosofi.
Behandlingsplan
Den primära angelägenheten inom regenerativ endodonti är att främja läkning av de sjuka vävnaderna, förhindrande av återfall eller återfall av sjukdomen och patientens välbefinnande (patientcentrerad). Således är det primära terapeutiska målet med regenerativa endodontiska procedurer att främja läkning, överlevnad och funktion av tanden. En studie visade att regenerativa endodontiska procedurer hade bättre kliniska resultat jämfört med apexifieringsprocedurer, både med mineraltrioxidaggregat och kalciumhydroxid, såsom i aspekter av frånvaro av smärta, svullnad och bihålor.
Det sekundära terapeutiska målet med regenerativa endodontiska procedurer är fortsatt rotutveckling. En studie har visat att tänder som behandlats med revaskularisering visade en signifikant större procentuell ökning av rotlängden jämfört med tänder behandlade med antingen mineraltrioxidaggregat eller kalciumhydroxidapexifiering. Regenerativa procedurer främjade en minskning av apikala diameter (apikala stängning). Rotutveckling möjliggör ökning av motståndskraften mot frakturer och förbättrar tandöverlevnaden.
Det tertiära terapeutiska målet med regenerativa endodontiska procedurer är återställande av pulpans vitalitet. Regenerativa endodontiska procedurer tyder på att fria nervändar i rotänden styrs in i kanalen av specifika kemiska signaler. Icke desto mindre antyder närvaron av nervändar närvaron av en vital vävnad som är immunkompetent på grund av den intima associeringen av innervation med blodkärl och immunsystemet. Det föreslår också återhämtning av känsel som är viktig för att upptäcka faktiska eller potentiella skador på tandorganet.
Kliniska resultat
Regenerativa endodontiska procedurer är ett nytt behandlingsalternativ som objektivt måste jämföras med de längre etablerade, mer traditionella endodontiska behandlingsmetoderna för omogna tänder, så kallade apexifikationsprocedurer.
Det primära målet för all endodontisk terapi är att lösa upp infektioner och tecken och symtom på inflammation som leder till apikal parodontit. Regenerativa endodontiska procedurer är beroende av effektiv och kraftfull kemisk desinfektion, som sedan följs av reparation och tillväxt av tanden som främjar fortsatt rotutveckling och återupprättande av tandens nervfunktioner.
Men pulpalnekros i omogna tänder resulterar ofta i ofullständig rotutveckling. Dessa tänder har ofta tunna rotkanalväggar som är känsliga för frakturer efter behandling. Därför är fullständig rengöring och formning såväl som obturering av dessa tänder svåra eller ibland omöjliga, på grund av hög risk för frakturer under ingreppet. Kliniskt resultat av regenerativ endodonti kan observeras inom 6 månaders behandling såsom ingen smärta, svullnad i mjukvävnad , eller sinuskanalen. Radiografiska utfall såsom upplösning av apikala radiolucens observeras ofta efter 6 månader (AAE). Olika studier på regenerativ endodonti har visat upplösning av periapikal radiolucens vid 6 månaders uppföljning.
Regenerativ endodontisk procedur
Regenerativ endodonti har 3 kritiska steg: adekvat desinfektion av rotkanalsystemet, induktion av blödning genom överinstrumentering för att skapa en ställning för stamceller och koronal försegling av blodproppen med ett biokompatibelt material, såsom mineraltrioxidaggregat.
Förfarandet tillämpas vid två besök enligt följande:
Under det första besöket, efter lokalbedövningsinjektion; isolering av tanden görs med en kofferdam, och åtkomst utförs med ett skärinstrument, som är en rund borr för att avlägsna den döda pulpan. Därefter utförs irrigation av kanalen med natriumhypokloritlösning och fysiologisk koksaltlösning, som senare torkas och intrakanalläkemedel (såsom trippel antibiotikapasta) placeras i kanalen. Tanden är tillfälligt förseglad i 1 till 4 veckor.
Under det andra besöket, som är efter 3 veckor, kom tanden åt för eventuella tecken och symtom. Följaktligen fortsätter den asymptomatiska tanden till nästa steg av regenerativ endodontisk behandling. Blödning inducerades genom att överinstrumentera bortom roten med ett tunt instrument (känd som fil)) för att bilda en blodpropp. Sedan placeras en absorberbar kollagenbarriär ovanför blodproppen följt av mineraltrioxidaggregat och glasjonomercement. Patienten återkallas sedan efter 7 dagar för att säkerställa härdning av fyllnadsmaterialet av mineraltrioxidaggregat och ersättning av glasjonomercementet med kompositharts.
Uppföljning Observation och Mätning
Röntgenbilder, före och efter proceduren används för att utvärdera resultatet av behandlingen. Patienterna är planerade att följa upp 3, 6, 9 och 12 månader efter avslutad terapi. Tanden är åtkomliga för olika aspekter som smärta, svullnad, bihålor, rörlighet, missfärgning av tänderna och ocklusionsförhållandet. Vid 12-månadersuppföljningen tas CBCT-bilder för att analysera rotutvecklingen, specifikt för att få tillgång till försvinnande av apikala radiolucens, ökad rotlängd eller minskning av apikala foramen, eller båda.
Kliniskt utförs regenerativ endodontisk behandling i tänder med nekrotisk pulpa och omogna spetsar. För att främja fruktköttsregenerering i infekterade rotkanaler krävs större effektivitet vid desinfektion. Desinfektionsmedel för regenerativa procedurer inkluderar natriumhypoklorit, antibiotikum eller kalciumhydroxidförband. Även om natriumhypoklorit har antimikrobiell effekt, har det skadliga effekter på stamcellerna i änden av tanden, vilket kan hindra överlevnad och differentiering av dessa celler. Därför rekommenderas natriumhypoklorit att användas i en lägre koncentration för att uppnå optimal effekt för antimikrobiell aktivitet och differentiering av stamcellerna. Dessutom används mineraltrioxidaggregat som koronal barriär på blodproppen på grund av dess biokompatibilitet och dess förmåga att främja celldifferentiering och hårdvävnadsproduktion utan negativa vävnadsreaktioner.
Fördelar
Det finns vissa fördelar med regenerativ endodonti såsom: revitalisering av tanden, fortsatt rotutveckling och eventuellt ökad frakturmotstånd.
Regenerativ endodontisk behandling hjälper till med verklig pulparegenerering och återupprättande av pulpa-dentinkomplexet, vilket leder till revitalisering av tanden. .
Forskning
King's College London publicerade i januari 2017 om regenerering av dentin med kollagensvamp fylld med glykogensyntaskinas ( GSK-3 ).
Se även
externa länkar