Pulpotomi
Pulpotomi är ett minimalt invasivt ingrepp som utförs på barn på en primär tand med omfattande karies men utan tecken på rotpatologi. De minimalt invasiva endodontiska teknikerna för vital pulpa terapi (VPT) är baserade på förbättrad förståelse av pulpa (nerv) vävnaders förmåga att läka och regenerera plus tillgången på avancerade endodontiska material. Under kariesborttagningen resulterar detta i en karies eller mekanisk pulpaexponering (blödning) från kaviteten. Under pulpotomi avlägsnas den inflammerade/sjuka pulpavävnaden från tandens koronala pulpa-kammare och lämnar frisk pulpavävnad som är klädd med ett långsiktigt kliniskt framgångsrikt läkemedel som upprätthåller pulpans överlevnad och främjar reparation. Det finns olika typer av läkemedel placerade ovanför den vitala massan, såsom Buckleys lösning av formokresol , järn(III)sulfat , kalciumhydroxid eller mineraltrioxidaggregat (MTA). MTA är ett nyare material som används för pulpotomier med hög framgångsgrad, bättre än formokresol eller järnsulfat. Det rekommenderas också att vara det föredragna pulpotomimedlet i framtiden. Efter att koronalmassakammaren är fylld återställs tanden med ett fyllnadsmaterial som tätar tanden från mikroläckage, såsom en krona av rostfritt stål som är den mest effektiva långtidsrestaureringen. Men om det finns tillräckligt med kvarvarande stödjande tandstruktur kan andra fyllnadsmaterial som amalgam eller kompositharts utgöra ett funktionellt alternativ när den primära tanden har en livslängd på två år eller mindre. Behandlingsresultaten på medellång till lång sikt av pulpotomi i symtomatiska permanenta tänder med karies, särskilt hos unga, indikerar att pulpotomi kan vara ett potentiellt alternativ till rotkanalbehandling (RCT).
Det finns en annan term, som också är relaterad till vital massaterapi, som är apexogenes. Apexogenes är en behandling för att bevara vital pulpavävnad i den apikala delen av en rotkanal för att möjliggöra fullbordandet av bildningen av rotspetsen. Denna kliniska procedur är i huvudsak en djup pulpotomi, som syftar till att bevara pulpan i omogna tänder som har djup pulpainflammation. Exempel är tänder med kariesexponering och trauma där behandlingen av den exponerade pulpan fördröjs och det blir nödvändigt att sträcka sig längre in i kanalen för att nå frisk vävnad.
Mål
I primär tand
Efter pulpotomibehandlingen ska radikulär pulpa förbli asymtomatisk utan några negativa kliniska tecken eller symtom som känslighet, smärta eller svullnad. Från röntgenbilderna bör det finnas frånvaro av postoperativa tecken på patologisk rotresorption. Det ska inte finnas några kliniska tecken på infektion och inflammation och ingen skada på den efterföljande tanden. Röntgenbilder spelar dock en mycket viktig roll, för att kontrollera om pulpotomi kan göras på primärtanden. Till exempel är de aspekter vi övervägde förlängningen av karies i primärtanden och utvecklingen av den efterföljande permanenta tanden.
_showing_Deciduous(Milky_or_Primary)_Tooth_75_and_developing_crown_of_Permanent_or_Secondary_Teeth_35,_36_and_37.jpg)
I mogen permanent tand
Tanden ska vara asymptomatisk. Det ska inte finnas några kliniska tecken och symtom. Från röntgenbilderna bör det finnas frånvaro av postoperativa tecken på patologi.
I omogen tand
Pulpotomi tillåter fortsatt rotbildning, vilket leder till stängning av tandänden, bevarande och bibehållande av pulpans vitalitet, starkare rotstruktur och större strukturell integritet.
Indikationer
Primära tänder
Primära/lövfällande (babys)tänder hos barn har relativt stora pulpautrymmen. Karies behöver inte utvecklas nämnvärt innan de når pulpakammaren.
När mjukvävnaden i pulpakammaren är infekterad (har bakterier i sig) eller påverkad (är inflammerad) kan den tas bort av tandläkare eller tandterapeut under lokalbedövning. Om den mjuka vävnaden i kanalerna fortfarande är tillräckligt frisk kan en speciell medicinsk fyllning sättas in i kammaren i ett försök att hålla kvarvarande massa (i kanalerna) vid liv. Processen att ta bort massan från kammaren är den faktiska "pulpotomi", även om ordet ofta används för hela processen inklusive placering av medicinen. Det finns många läkemedel som kan användas för att fylla massakammaren inklusive zinkoxid-eugenol såväl som mineraltrioxidaggregat.
Det finns två typer av pulpotomitekniker beroende på omfattningen av karies i en tand och de symtom den ger. En vital pulpotomi eller en icke-vital pulpotomi kan utföras. Ny forskning visar dock att icke-vitala pulpotomier sällan är indicerade på grund av deras låga framgångsfrekvens och det är därför ibland bättre att dra ut tanden.
Därefter återställs tanden med en vanlig fyllning, antingen komposit eller amalgam, eller en krona av rostfritt stål. På grund av processen med en pulpotomi som gör att tanden blir något spröd, anges normalt en krona av rostfritt stål som det föredragna valet för definitiv restaurering.
En pulpotomi kan göras på både permanenta och primära tänder.
Typer
Primära tänder
Indikationen för denna pulpotomiprocedur är när pulpaexponering inträffar under kariesborttagning i en primär tand med normal pulpa eller reversibel pulpit eller efter en traumatisk pulpaexponering. Sedan amputeras den koronala vävnaden och den kvarvarande radikulära vävnaden bedöms vara vital utan suppuration, pus, nekros eller överdriven blödning som inte kan kontrolleras av en fuktig bomullspellet (med koksaltlösning) efter flera minuter, och det finns inga röntgenbilder. tecken på infektion eller patologisk resorption.
Pulpotomiterapi kan klassificeras enligt följande behandlingsmål: devitalisering (mumifiering, kauterisering), konservering (minimal devitalisering, icke-induktiv) eller regenerering (induktiv, reparativ).
Devitalisering
Flera besök med applicering av formokresol vid pulpotomi används för att fixera radikulär pulpa helt för att minska pulpainfektion. Den radikulära pulpan steriliserades teoretiskt och devitaliserades, varigenom infektion och intern resorption reducerades.
En annan form av icke-kemisk devitalisering uppstod: elektrokirurgisk pulpotomi. Elektrocautery frigör värme som denaturerar massa och minskar bakteriell kontaminering. Experimentellt har elektrokirurgi visat sig minska patologisk rotresorption och periapikal patologi, och en serie pulpaeffekter inklusive akut och kronisk inflammation, svullnad och diffus nekros. Det rapporteras att denna metod har hög framgångsfrekvens vid pulpotomier.
Denna metod kan dock visa sig vara mer diagnos- och teknikkänslig, och den kanske inte är lämplig om apikal rotresorption har inträffat.
Bevarande
Zinkoxid-eugenol (ZOE) var det första medlet som användes för konservering. Under de senaste åren har glutaraldehyd föreslagits som ett alternativ till formokresol baserat på: dess överlägsna
fixerande egenskaper och låg toxicitet. En icke-aldehydkemikalie, järn(III)sulfat, har nyligen fått en del uppmärksamhet som ett pulpotomimedel. Det minimerar risken för inflammation och inre resorption. Denna kategori av pulpaterapi är fortfarande i förändring, även om större förändringar i framtiden inte är troliga.
Regeneration
Den idealiska pulpotomibehandlingen bör lämna den radikulära pulpan levande och frisk. I detta fall bör tanden fyllas med skadliga reparativa material inuti, vilket minskar risken för intern resorption, såväl som bildning av reparativt dentin. Kalciumhydroxid var det första medlet som användes i pulpotomier som visade någon förmåga att inducera regenerering av dentin. Framgångsfrekvensen är dock inte så hög. De senaste framstegen inom området för ben- och dentinbildning har öppnat spännande nya vyer för pulpaterapi, vilket är en faktor som kallas benmorfogenetiskt protein (BMP). Den har beninduktiva egenskaper, som förutsägbart kan inducera ben för användning inom områdena ortopedisk, oral och parodontal kirurgi. Viktigast av allt för tandvården är att dessa osteogena proteiner lovar för massaterapi.
Unga permanenta tänder
Partiell pulpotomi för kariesexponering
Partiell pulpotomi är också indicerat för unga permanenta tänder med pulpaexponering på grund av karies, förutsatt att blödningen kan kontrolleras inom flera minuter. Det är en procedur där den inflammerade pulpavävnaden under en exponering avlägsnas till ett djup av 1 till 3 mm eller djupare för att nå nivån av frisk pulpavävnad. Pulpalblödning kan kontrolleras genom spolning av natriumhypoklorit eller klorhexidin. Platsen täcks sedan med ett pulpaläkemedel, kalciumhydroxid eller MTA, följt av en slutlig restaurering som ger en fullständig tätning för att förhindra läckage och bakteriell kontaminering efter restaureringen.
Efter proceduren ska den återstående pulpan förbli vital och patienten ska vara fri från alla negativa kliniska tecken eller symtom som känslighet, smärta eller svullnad. Omogna tänder bör fortsätta sin normala utveckling och apexogenes .
Partiell pulpotomi för traumatiska exponeringar
Tandkronfrakturer är en av de vanligaste tandskadorna och pulpan exponeras i cirka 25 % av alla kronfrakturer. Att bibehålla vitaliteten hos pulpavävnaden i en omogen tand är viktigt för att tillåta fortsatt tillväxt av tanden.
Partiell pulpotomi på grund av en traumatisk exponering är också känd som Cvek Pulpotomy. Proceduren involverar borttagning av 1 till 3 mm (0,04 till 0,1 tum) av inflammerad pulpavävnad under en exponering för att nå nivån av frisk pulpavävnad. Ytan på den återstående massan sköljs sedan med bakteriedödande spolningsmedel som natriumhypoklorit eller klorhexidin tills blödningen har upphört. Stället täcks sedan med ett pulpaläkemedel, antingen kalciumhydroxid eller MTA. Den återstående kaviteten återställs sedan med ett material som ger en fullständig tätning för att förhindra läckage och bakteriell kontaminering efter restaureringen.
Den återstående pulpavävnaden bör fortsätta att vara vital efter partiell pulpotomi och tänder med omogna rötter bör visa fortsatt normal utveckling och apexogenes. Det ska inte finnas några tecken på smärta, svullnad eller känslighet efter proceduren. Cvek et al rapporterade att partiella pulpotomier efter en traumatisk exponering hade en framgångsgrad på 96 %.
Läkemedel
Pulpotomi är en livsviktig pulpaterapi, läkemedel som kan främja läkning och bevara tandens vitalitet bör placeras efter avlägsnande av den inflammerade pulpan.
I primära tänder kan läkemedel såsom formokresol, mineraltrioxidaggregat , zinkoxid eugenol och kalciumhydroxid användas vid pulpotomi. Användning av formokresol har ifrågasatts på grund av toxicitetsproblem. Järnsulfat , natriumhypoklorit eller en lokalbedövningslösning som innehåller ett kärlsammandragande medel kan användas för att stoppa eventuell blödning från pulpan innan läkemedlet placeras. Kalciumberikade blandningar har använts i permanenta molar tänder med irreversibel pulpitis som visar positiva resultat.
Järnsulfat
Järnsulfat används för att stoppa pulpablödning genom att bilda ett tätningsmembran genom agglutineringen av blodproteinerna med järn- och sulfatjoner. Denna metall-proteinkoagel vid ytan av fruktköttet kan fungera som en barriär mot yttre irriterande ämnen. Den fysiologiska koagelbildningen tros kunna minimera inflammation och inre resorption jämfört med kalciumhydroxid. Det viktigaste är att järnsulfat orsakar minimal devitalisering och efterföljande konservering av pulpavävnaden. Järnsulfat har visat sig ha nära 100 % klinisk framgång jämfört med formokresol (77 %) med ett års uppföljning.
Formokresol
Formokresol har använts i pulpotomiprocedurer av primärtänderna sedan 80 år. Formokresol är både ett bakteriedödande och devitaliserande medel. Det dödar bakterier och omvandlar massavävnaden till inerta föreningar. Denna åtgärd fäster den vitala pulpan, håller den inerta och bevarar den primära tanden tills den faller av fysiologiskt. Men formaldehyd, en primär komponent i formokresol, har väckt oro angående dess säkra användning. Formaldehyd är ett farligt ämne och har uppfattat behovet av att omvärdera användningen av formokresol.
Zinkoxid-eugenol (ZOE)
Efter att pulpalblödningen har stoppats placeras en lämplig bas såsom zinkoxid-eugenol för att täta tanden från mikroläckage. ZOE är ett giftfritt material för pulpaceller och har antimikrobiella och antiinflammatoriska egenskaper. Dessutom har den också lokalbedövning eller lugnande effekt på tandmassan.
Kalcium hydroxid
Kalciumhydroxid Ca(OH) 2 används konventionellt som ett pulpotomimedel för de permanenta tänderna men med mindre långsiktig framgång. Kalciumhydroxid är ett mycket alkaliskt (pH 12) material som har bakteriedödande effekt och har potential att förbättra reparativ dentinbildning (dentinbrygga). Det leder dock också till ytlig nekros av pulpavävnaden i kontakt med läkemedlet och har visat sig vara giftigt för celler i vävnadsodling. Därför, trots att det är ett populärt och vital massaterapimaterial, förblir dess användning som ett pulpotomimedel kontroversiellt.
Mineraltrioxidaggregat (MTA)
MTA är ett nyare material som består av trikalciumsilikat, dikalciumsilikat, trikalciumaluminat, tetrakalciumaluminoferrit, vismutoxid och kalciumsulfat. MTA är känt för att ha utmärkta fysiska egenskaper, biokompatibilitet och har förmågan att stimulera cytokinfrisättning från pulpalfibroblaster, vilket kan stimulera bildning av hårdvävnad. Den har bättre strukturell integritet och bildar en tjockare, mer lokaliserad tandbro. MTA resulterar i en mer förutsägbar tandbrobildning och pulpalhälsa. MTA har en hög framgångsgrad och har visat sig prestera lika eller bättre än formokresol eller järnsulfat. Men kostnaden, tillgängligheten och svårigheten att hantera detta material förblir dess nuvarande nackdel.
Alternativa pulpotomitekniker
Elektrokirurgisk pulpotomi
Elektrokirurgisk pulpotomi är en metod för att skära och koagulera mjuka vävnader med hjälp av högfrekventa radiovågor. Den kan kontrollera blödningar utan kemisk koagulering och är antibakteriell. Elektrokirurgisk pulpotomi har en framgångsgrad på 70 till 94 %. Det anses dock vara en känslig teknik.
Laserpulpotomi
Koldioxidlasern avger en infraröd stråle som har en affinitet för vatten och kan producera väl lokaliserad kauterisering till mjukvävnad. Vävnad avlägsnas genom ablation genom omvandling av laserstrålen till värme. Koldioxidlasern verkar vara ett lovande alternativ för pulpotomibehandling.
Klinisk signifikans
Att bevara vitaliteten hos pulpa vävnader verkar vara ett mindre smärtsamt alternativ till rotkanalbehandling ( RCT) för yngre patienter. Den höga framgångsfrekvensen som rapporterats för pulpotomi tyder på att denna procedur erbjuder hopp som ett alternativ till rotfyllning av tänder med diagnosen irreversibel pulpit .
