Periradikulär kirurgi

Inom tandspecialiteten endodonti är periradikulär kirurgi kirurgi på den yttre rotytan . Exempel på periradikulär kirurgi inkluderar apikoektomi , rotresektion , reparation av rotperforering eller resorptionsdefekter , avlägsnande av trasiga fragment av tanden eller ett fyllnadsmaterial och explorativ kirurgi för att leta efter rotfrakturer.

Symtom kan bero på infektion i den periradikulära vävnaden runt en rotbehandlad tand, vilket kan försvåra läkning av tanden efter konventionell rotbehandling. Efter avlägsnande av pulpan är syftet med endodontisk behandling att täta pulpalutrymmet för att förhindra ytterligare bakteriell kontaminering och möjliggöra läkning av den periradikulära vävnaden. Framgångsfrekvensen för rotkanalbehandling varierar från 47 till 97 procent; misslyckanden kan bero på utrymmen i rotkanalsfyllningen, en rotfyllning som är för kort eller en redan existerande periapikal lesion.

Behandlingsalternativ är icke-kirurgisk ombehandling av rotkanalen eller periradikulär kirurgi. Även om det skulle vara lättare att komma åt och rengöra massakammaren och kanalerna med de förra, är det kontraindicerat hos vissa patienter.

Stadierna av periradikulär kirurgi är:

1. Lokalbedövning
2. Flikdesign
3. Borttagning av ben
4. Curettage
5. Apicectomy
6. Retrograd beredning och fyllning
7. Sårförslutning

Indikationer

Periradikulär kirurgi bör övervägas mycket där tidigare endodontisk behandling har misslyckats, och eventuell re-rotbehandling är det föredragna alternativet. Om rotbehandling inte är möjlig, inte kommer att rätta till problemet eller patientfaktorer förhindrar det, är periradikulär kirurgi indicerad.

Anatomiska avvikelser som förhindrar åtkomst eller preparering av kanalen, inklusive rotkanalförkalkning, massastenar , kraftigt krökta rötter, bifurkationer, sekundära rötter, laterala kanaler, deltatoppar, inre och yttre resorption som är resistent mot konventionell behandling och en ofullständig spets, kan förhindra fullständig rengöring och förberedelse av kanalen.

Procedurfel inkluderar bildandet av avsatser, perforering av roten eller golvet i massakammaren, extruderat rotfyllningsmaterial, filbrott eller underfyllda kanaler. Dessa är endast indikationer för periradikulär kirurgi om de orsakar ihållande periapikal radiolucens , svullnad och smärta.

Utforskande kirurgi som identifierar möjliga rotfrakturer eller perforationer indikerar periradikulär kirurgi.

En biopsi kan användas vid misstänkta eller icke-läkande lesioner, eller när en patient har okarakteristiska tecken och symtom i periapikala områden.

Kontraindikationer

Flera faktorer beaktas innan periradikulär kirurgi utförs.

Allvarlig systemsjukdom medför risk för dålig läkning efter operation. Patientens inställning till operation bör också beaktas.

En tand är olämplig för periradikulär kirurgi om den inte har ett bra parodontalt stöd eller koronal tätning. Den måste ha tillräckligt med struktur för att stödja restaurering. Att fylla tandens rotkanaler från kronan (ortograd rotbehandling) bör vara det första behandlingsalternativet för att lösa inflammation orsakad av tanden. Periradikulär kirurgi övervägs endast om inflammationen kvarstår efter konventionell rotbehandling. En patients munhygien måste beaktas; dålig munhygien ökar risken för infektion och försämrar läkning av operationsstället.

Bristen på lämplig kirurgisk tillgång till platsen kontraindikerar periradikulär kirurgi; skära tandköttet nära viktiga anatomiska strukturer, såsom neurovaskulära buntar, riskerar permanent domningar i käken. Ovanlig benstruktur och rotarrangemang av tanden bör också beaktas.

Kirurgens skicklighet och erfarenhet, och tillgängliga faciliteter, bör beaktas.

Procedur

bedömning

Bedömning före periradikulär kirurgi innebär en noggrann anamnes och klinisk undersökning, följt av särskilda undersökningar. Klinisk bedömning tar hänsyn till ett antal faktorer. Munhygien och övergripande tandtillstånd indikerar patientens motivation för behandling och tandens återställande prognos. Tandköttshälsan är viktig för att säkerställa optimal läkning och utseende efter operationen. Kortikal bentjocklek , regional anatomi och rotfraktur eller resorption indikerar möjliga svårigheter.

Särskilda undersökningar inkluderar röntgen , vitalitetstestning av intilliggande tänder och en ocklusal belastningsbedömning. Radiografi identifierar sjukdomsförekomst, inklusive periradikulär patologi. En periapikal röntgenbild är vanligtvis den röntgenbild man väljer. Vid undersökning av tanden som ska opereras noteras kvaliteten på rotbehandlingen och kanalanatomin (skleroserade eller missade kanaler). Mer än en röntgenbild kan krävas för att indikera möjlig behandlingsframgång. Rotfyllningen ska vara optimal.

Tandens förhållande till angränsande strukturer ( dentalnerven nedre , mentala foramen och sinus maxillaris ) eller till intilliggande rötter måste noteras för att förutse operativa komplikationer och informera patienten. Minst 3 mm vävnad bortom spetsen av rötterna bör bedömas radiografiskt.

Anestesi och hemostas

Hemostas är absolut nödvändigt under operationen för att möjliggöra optimal visualisering. Det uppnås preoperativt med lokalbedövning . Bedövningsmedlets adrenalin riktar sig mot den glatta muskulaturen i arterioler genom att verka på de alfaadrenerga receptorerna .

Hemostas fortsätter under hela proceduren. De viktigaste metoderna är:

1. Aktuella epinefrinpellets _
2. Järnsulfat , som bildar en propp genom att agglutinera blodproteinerna; det är dock cytotoxiskt och kan orsaka nekros av orala vävnader.
3. Kalciumsulfat blockerar mekaniskt öppna kärl och bidrar till benregenerering.

Blödning i benet påverkas också av lokalbedövningens vasokonstriktion och topiskt applicerade medel. Dessa topikala medel bör avlägsnas innan operationsstället stängs. När fliken har suturerats på plats bibehålls hemostas postoperativt. Digitalt tryck på en fuktig gasväv kontrollerar blödningen och stabiliserar fliken. Ett ispaket rekommenderas (15 minuter på, 30 minuter av) under de första sex timmarna.

Flikdesign

Två huvudsakliga flikdesigner som används vid endodontisk kirurgi är fulla och begränsade mukoperiosteala flikar. Hela mucoperiosteal flikar involverar ett intrasulkulärt horisontellt snitt med reflektion av den marginala och interdentala gingivalvävnaden. De kan vara två- eller tresidiga eller kuvertformade. En tvåsidig (triangulär) flik görs med ett horisontellt, intrasulkulärt snitt och ett vertikalt avlastande snitt. Det första horisontella snittet följer tandens konturer, skär tandköttets sulcus (inklusive den mesiala eller distala papillen. Det avlastande snittet börjar vid tandköttskanten och sträcker sig till den fästa gingiva. För bakre tänder är det horisontella snittet alltid mesialt. A tresidig (rektangulär) flik är gjord med ett horisontellt, intrasulkulärt snitt och två vertikala avlastande snitt. Även om denna flik ökar den kirurgiska åtkomsten är det svårt att åter närma sig vävnaden. Ett hölje (horisontellt) snitt är ett horisontellt, intrasulkulärt snitt utan vertikalt avlastande snitt. Denna design ger liten kirurgisk tillgång till rotytan.

Begränsade mucoperiosteala flikar har ett submarginalt horisontellt eller horisontellt orienterat snitt och inkluderar inte marginella eller interdentala vävnader. Ett submarginalt krökt (semilunärt) snitt börjar i alveolarslemhinnan, faller ner i den fästa gingiva och sträcker sig tillbaka in i alveolarslemhinnan. Semilunära flikar har dålig läkningspotential och leder ofta till ärrbildning . En submarginal bågad (Ochsenbein-Luebke) flik liknar den rektangulära fliken, men det horisontella snittet är i den fästa gingiva. Den är bågad och följer konturen av tandköttskanterna nedanför. Denna flik är också utsatt för fördröjd läkning och ärrbildning.

Sårförslutning

Innan såret stängs ska det sköljas väl (för att förhindra infektion) och fliken komprimeras för att minska risken för hematom . Klaffen återapproximeras och den första suturen ska placeras i interdentalpapillen . Efter suturering av fliken ska en steril fuktig gasväv komprimeras på såret i flera minuter; en ispåse kan användas (15 minuter på, 30 minuter av) av patienten. Suturer bör avlägsnas två till fyra dagar efter operationen, beroende på typ.

Komplikationer och hantering

Periradikulär kirurgi har en risk för komplikationer, som kan minimeras av kirurgen. Genom att identifiera och hantera eventuella komplikationer förebyggs vanligtvis långvariga skador.

Smärta och svullnad är vanliga och kan hanteras med receptbelagda smärtstillande medel . En långverkande lokalbedövning kan ge lindring direkt efter operationen. Svullnad kan minimeras genom att applicera tryck med en ispåse i fyra till sex timmar efter operationen. Ekkymos (blåmärken) kan förekomma, men det är självbegränsande och går vanligtvis över inom två veckor efter operationen.

Skador på blodkärl under operation kan leda till blödningar ; svår blödning är sällsynt men allvarlig. Även om mild blödning är relativt vanlig och inte livshotande, kan den påverka behandlingsresultatet. Blödning kan förebyggas med adekvat hemostas, vilket är nödvändigt för att förbättra visualiseringen av platsen (minimera operationstiden och ge en optimal miljö för att placera fyllnadsmaterial. Lokalbedövningsmedel, med en lämplig vasokonstriktor, används under endodontisk kirurgi för att uppnå anestesi och hemostas. Förutsatt att ingen kontraindikationer, valet av anestetikum är två procent lidokain med 1:100 000 adrenalin . Milda blödningar är vanliga och kan kontrolleras genom digital kompression eller ligering av kärlet.

Infektion av operationsstället, som kan orsaka sekundär blödning, cellulit eller abscess , kan bero på dålig operationsteknik, dålig munhygien eller rökning. Förebyggande av infektion främjas genom att råda patienten att upprätthålla munhygien och användning av ett antiseptiskt munvatten, såsom klorhexidin , omedelbart före och efter operationen. Vid systemisk inblandning eller hos patienter med nedsatt immunförsvar kan systemiska antibiotika förskrivas.

Resultat

Eftersom en rad riktmärken har använts för att bedöma resultatet av periradikulär kirurgi, är jämförelser utmanande; den klassificering som de flesta publicerade artiklar antar är av Rud et al , som utvärderar framgång radiografiskt. Kliniska kriterier har också övervägts, som beskrivs av Royal College of Surgeons of England .

RCS utfallsriktlinjer för kirurgisk endodonti

Resultat	Klinisk	Radiologisk
Framgångsrik	Tidigare tecken och symtom lösta	Vanlig eller något bredare PDL Tidigare periapikal radiolucens minskad (eller försvunnit), med normal ersättning av ben och lamina dura . Sunda rötter, utan resorption
Ofullständig	Tidigare tecken och symtom lösta	Något ben som omger tandroten, med gradvis ersättning men ofullständig läkning Periapikal radiolucens fortfarande närvarande
Osäker	Obestämda symtom - lätt värk (eller obehag) i samband med tanden ifråga	Något ben som omger tandroten, med gradvis ersättning men ofullständig läkning Periapikal radiolucens fortfarande närvarande.
Misslyckad	Olösta tecken och symtom förknippade med tanden ifråga	Ingen benersättning som omger tandroten

Om periapikal kirurgi misslyckas måste orsaken/orsakerna till misslyckandet fastställas innan ytterligare behandling. Uppföljningsoperationer är vanligtvis mindre framgångsrika (35,7 procent) och rekommenderas inte.

Alternativ för att upprepa periapikal kirurgi är:

• Övervakning: Rekommenderas om patienten är symtomfri men har ihållande röntgenindikationer på sjukdom
• Tandutdragning
• Ytterligare rotbehandling

Rotfyllning

Periradukulär kirurgi är nödvändig om rotbehandlingen misslyckas. Dess resultat beror på ett antal faktorer, varav en är rotfyllningen. Fyllningen främjar cement- och benbildning, blockerar bakterier och är en barriär för rotkanalen. Inflammation i det periradikulära stället på grund av bakterier kan göra att återhämtningen försämras och inducera periradikulär infektion. Noggrann utvärdering av rotfyllningsmaterial krävs för att optimera läkningen efter proceduren.

Amalgamfyllning var det rekommenderade materialet för rotändfyllningar fram till 1990-talet, då säkerhetsproblem (läckage, toxicitet och korrosion) föranledde en omvärdering av användningen. Kalciumberikad blandning (CEM) cement och mineraltrioxidaggregat (MTA) anses vara mer lämpliga, eftersom de förbättrar periradikulär vävnadsregenerering.

MTA introducerades 1993. Även om det förhindrar läckage och är biokompatibelt , har det tvivelaktiga antibakteriella egenskaper, lång härdningstid (cirka tre timmar), manipulerar dåligt och är dyrt. CEM-cement är överlägset MTA som fyllnadsmaterial för rotänden; den har större antibakteriella effekter, kortare härdningstid, mindre filmtjocklek och mindre partikelstorlek. Jämfört med andra fyllnadsmaterial för rotänden (t.ex. amalgam, zinkoxid-eugenol och mellanliggande restaureringsmaterial) är den långsiktiga effektiviteten av MTA inte övertygande.

Se även

• Specialitet (tandvård)