Amalgam (tandvård)

Dentalamalgam är en flytande kvicksilver och metallegeringsblandning som används inom tandvården för att fylla håligheter orsakade av karies. Amalgam med låg kopparhalt består vanligtvis av kvicksilver (50%), silver (~22–32%), tenn (~14%), zink (~8%) och andra spårmetaller.

Dentala amalgam dokumenterades först i en medicinsk text från Tangdynastin skriven av Su Gong (苏恭) 659, och dök upp i Tyskland 1528. På 1800-talet blev amalgam det bästa tandvårdsmaterialet på grund av dess låga kostnad och enkla applicering. , styrka och hållbarhet.

I juli 2018 förbjöd EU amalgam för tandbehandling av barn under 15 år och av gravida eller ammande kvinnor.

Användningshistorik

Det finns, enligt Geir Bjørklund , indikationer på att tandamalgam användes under den första delen av Tangdynastin i Kina (618–907 e.Kr.), och i Tyskland av Strockerus omkring 1528. Bevis på ett tandamalgam dyker först upp i Tang . Dynastins medicinska text Xinxiu bencao 《新修本草》 skriven av Su Gong (苏恭) 659, tillverkad av tenn och silver. Historiska uppgifter tyder på att användningen av amalgam kan dateras till ännu tidigare under Tangdynastin. Det var under Mingdynastin som sammansättningen av en tidig tandamalgam först publicerades, och en text skriven av Liu Wentai 1505 säger att den består av "100 andelar kvicksilver, 45 andelar silver och 900 andelar tenn." Ända sedan dess introduktion i västvärlden på 1830-talet har amalgam varit föremål för återkommande kontroverser på grund av dess kvicksilverinnehåll. Tidig amalgam gjordes genom att blanda kvicksilver med spån av silvermynt . 1833 förde engelsmän, Edward Crawcour och hans brorson Moses Crawcour (felaktigt kallad "the Crawcour-bröderna"), amalgam till USA, och 1844 rapporterades det att femtio procent av alla tandrestaureringar som placerades i delstaten New York bestod av amalgam. Men vid den tidpunkten förklarades användningen av tandamalgam vara felbehandling, och American Society of Dental Surgeons (ASDS), den enda amerikanska tandläkarföreningen vid den tiden, tvingade alla sina medlemmar att underteckna ett löfte om att avstå från att använda kvicksilverfyllningar. Detta var början på det som kallas det första dentala amalgamkriget. Tvisten slutade 1856 med att den gamla föreningen upplöstes. American Dental Association (ADA) grundades i dess ställe 1859, som sedan dess starkt försvarat tandamalgam från anklagelser om att vara för riskabelt ur hälsosynpunkt.

Låg koppar till hög koppar amalgam legering

Amalgam har använts i många år för restaureringar, allmänt känd som fyllningar. Före 1900 provades många kompositioner men få var framgångsrika när de placerades i den orala miljön. Omkring 1900 tillsattes mindre mängder koppar och ibland zink. Zink fungerar som en renhållare eftersom det förhindrar oxidation av de andra metallerna i legeringen under tillverkningsprocessen. Zink åstadkommer detta genom att lätt kombineras med syre för att bilda zinkoxid. Amalgamrestaureringar gjorda av denna balanserade formel var rimligt framgångsrika och dess livslängd ökade. En nackdel som återstod var dock fraktur vid tand-amalgamgränssnittet som vanligtvis kallas marginalfraktur. Sn ₈ Hg (y ₂ -fas) ansågs vara ansvarig för detta problem. Denna fas har visat sig vara den svagaste fasen i det stelnade amalgamet och är utsatt för korrosion, särskilt vid tand-amalgamgränssnittet.

1962 introducerades en ny amalgamlegering, kallad Dispersalloy, med tillägg av en sfärisk silver-koppar eutektisk partikel till den traditionella svarvskurna Ag ₃ Sn-partikeln i ett förhållande av 1:2. Blandningen av dessa två typer av partiklar är känd som blandningslegering. Denna legering stärkte det stelnade amalgamet och reducerade y2- _fasen (Sn ₈ Hg). Den ökade kopparn i silver-koppar-eutektiken reagerade företrädesvis med tenn så att Sn ₈ Hg inte kunde bildas. Tidiga resultat från den kliniska användningen av detta nya amalgam visade en förbättring av marginell integritet. Ungefär 10 år senare introducerades en annan legering, kallad Tytin, genom att tillsätta en betydande mängd Cu ₃ Sn tillsammans med Ag ₃ Sn, i form av en sfärisk partikel i en enda sammansättning för att eliminera γ _{2 -} fasen. Båda dessa relativt nya legeringar höjde kopparhalten från 5 %, närvarande i den äldre balanserade legeringen, till cirka 13 % för de nyare legeringarna.

Sammansättning

Dentalamalgam framställs genom att blanda flytande kvicksilver med en legering gjord av silver, tenn och fasta kopparpartiklar. Små mängder zink, kvicksilver och andra metaller kan förekomma i vissa legeringar. Denna kombination av fasta partiklar är känd som amalgamlegering. Sammansättningen av legeringspartiklarna kontrolleras av ISO-standarden (ISO 1559) för dentalamalgamlegering för att kontrollera egenskaperna hos stelnamalgam såsom korrosion och härdningsexpansion. Det är viktigt att skilja på dentalamalgam och amalgamlegeringen som tillverkas kommersiellt och marknadsförs som små filnar, sfäroida partiklar eller en kombination av dessa, lämpliga att blanda med flytande kvicksilver för att producera dentalamalgamet. Amalgam används oftast för direkta, permanenta, bakre restaureringar och för stora grundrestaurationer, eller kärnor, som är föregångare till att placera kronor.

Reaktionen mellan kvicksilver och legering när de blandas tillsammans kallas en sammanslagningsreaktion. Det kommer att resultera i bildandet av en silvergrå bearbetbar massa som kan kondenseras till kaviteter. Efter kondensering skärs det dentala amalgamet för att generera de nödvändiga anatomiska egenskaperna och härdar sedan med tiden. Standardsammansättningen av legeringar före 1986 kallas för konventionell amalgamlegering. På senare tid (efter 1986) har det skett en förändring i sammansättningsstandarden för legeringen på grund av bättre förståelse av struktur-egenskapsförhållanden för materialen. Konventionell amalgamlegering består vanligtvis av silver (~65%), tenn (~29%), koppar (~8%) och andra spårmetaller; nuvarande amalgamlegering består av silver (40%), tenn (32%), koppar (30%) och andra metaller.

Metallurgi av amalgam

För att tillverka en amalgamfyllning använder tandläkaren en blandningsanordning för att blanda ungefär lika delar (i massa) av spån av en silverbaserad legering med kvicksilver tills spånen är ordentligt blöt. Silverlegeringen är vanligtvis 40–70 % Ag, 25–29 % Sn, 2–40 % Cu och 0–2 % Zn (när legeringen är formulerad är Zn en renhållare och förbrukas mestadels under smältning och går förlorad som oxid). Tandläkaren packar in plastmassan , innan den stelnar, i hålrummet. Amalgamet expanderar ≈0,1 % under 6–8 timmar vid härdning.

Den slutliga strukturen är en metallmatriskomposit , där γ ₁ , η och γ ₂ faser, är en matris för oreagerad originallegering, minus den snabbreagerande β-fasen och överskott av Sn.

Amalgams egenskaper

Amalgam är en blandning av två eller flera metaller (legeringar) med kvicksilver som först har renats genom destillation för att avlägsna föroreningar. För närvarande, ^{[ när? ]} huvudkomponenterna i legeringen är silver, tenn och koppar. Legeringspulvrets sammansättning kontrolleras av ISO-standarden för dental amalgamlegering (ISO 1559) för att kontrollera amalgamets egenskaper.

Plastisk deformation (krypning)

Krypning eller plastisk deformation inträffar när den utsätts för intraorala påfrestningar som tuggning eller malning. Krypning får amalgamet att flöda och sticker ut från kanten av kaviteten och bildar ostödda kanter. "Dike" bildas runt marginalerna av amalgamrestaureringen efter fraktur på grund av amalgamkrypning vid ocklusalkanterna. γ2-fasen av amalgam är primärt ansvarig för höga krypvärden.

Korrosion

Korrosion uppstår när en anod och katod sätts upp i närvaro av elektrolyter, vilket skapar en elektrolytisk cell. Flerfasstrukturen hos dentalamalgam kan bidra som en anod eller katod med saliv som elektrolyter. Korrosion kan avsevärt påverka strukturen och de mekaniska egenskaperna hos stelnat dentalamalgam. I konventionellt amalgam är γ2-fasen den mest reaktiva och bildar lätt en anod. Det kommer att bryta ner och frigöra korrosionsprodukter och kvicksilver. En del av kvicksilvret kommer snabbt att kombineras med oreagerad legering och en del kommer att förtäras. Chansen för dikning ökar ytterligare. Kopparberikade amalgamer innehåller liten eller ingen γ2-fas. Koppar-tennfasen, som ersätter γ2 i dessa material, är fortfarande den mest korrosionsbenägna fasen i amalgamet. Korrosionen är dock fortfarande mycket lägre än konventionellt amalgam.

Trots det tror man att korrosion faktiskt erbjuder en klinisk fördel. Korrosionsprodukterna samlas vid tand-amalgamgränssnittet och fyller mikrogapet (marginalgapet) vilket hjälper till att minska mikroläckaget. Trots detta finns det inga rapporter om ökat marginellt läckage för de kopparberikade amalgamen som tyder på att tillräckliga mängder korrosionsprodukt produceras för att täta marginalerna.

Mikroläckage är läckage av små mängder vätskor, skräp och mikroorganismer genom det mikroskopiska utrymmet mellan en dental restaurering och den intilliggande ytan av hålrumspreparatet. Mikroläckage kan riskera återkommande karies.

Styrka

En amalgamrestaurering utvecklar sin styrka långsamt och kan ta upp till 24 timmar eller längre för att nå ett någorlunda högt värde. Vid den tidpunkt då patienten skrivs ut från operationen, vanligtvis cirka 15–20 minuter efter att fyllningen lagts, är amalgamet relativt svagt. Därför måste tandläkare instruera patienterna att inte utsätta onödig stress på sina nyligen placerade amalgamfyllningar.

Dessutom är amalgamrestaureringar spröda och känsliga för korrosion.

Amalgams reaktionsfaser

γ : Ag ₃ Sn (mekaniskt starkast)

γ ₁ : Ag ₂ Hg ₃ (huvudmatrisfas i satt amalgam)

γ ₂ : Sn ₈ Hg (svagaste fasen, korroderar lätt)

β : Ag ₅ Sn

η' : Cu ₆ Sn ₅

e : _Cu3Sn

Legeringarna klassificeras allmänt som lågkoppar (5 % eller mindre koppar) och högkopparlegeringar (13 % till 30 % koppar). De fasta partiklarna i legeringen är antingen sfäriska eller oregelbundet formade mikrosfärer av olika storlekar eller en kombination av de två. Lågkopparlegeringarna har antingen oregelbundna eller sfäriska partiklar. Högkopparlegeringar innehåller antingen sfäriska partiklar av samma sammansättning (unisammansättning) eller en blandning av oregelbundna och sfäriska partiklar av olika eller samma sammansättning (blandade). Egenskaperna hos härdat amalgam beror på legeringssammansättningen - partikelstorlek, form och fördelning - och värmebehandling styr amalgamets karakteristiska egenskaper.

Låg kopparlegering

Under triturering diffunderar kvicksilver in i silver-tennpartiklarna. Sedan löser sig silver och tenn i mycket begränsad utsträckning i kvicksilvret. När detta inträffar blir partiklarna mindre. Eftersom lösligheten av både silver och tenn i kvicksilver är begränsad och eftersom silver är mycket mindre lösligt i kvicksilver än tenn, fälls silver ut först som silver-kvicksilver (γ 1 ) följt av tenn i form av tenn-kvicksilver ₍ γ ₂ ). Det härdade amalgamet består av oreagerade gamma-partiklar omgivna av en matris av gamma 1 och gamma 2. Sammanslagningen sammanfattas enligt följande:

Ag ₃ Sn, Ag ₅ Sn + Hg → Ag ₂ Hg ₃ + Sn ₈ Hg + Ag ₃ Sn

dvs (γ + β) + Hg → γ ₁ + γ _{2 +} γ

Hög kopparlegering

I högkopparlegering tillsätts koppar för att förbättra mekaniska egenskaper, motståndskraft mot korrosion och marginell integritet. Den högre kopparn tillförs antingen av silver-koppar-eutektiken eller Cu3Sn ₍ ε)-fasen. Det faktum att tenn hade större affinitet till koppar än till kvicksilver gjorde att gamma-2-fasen reducerades eller eliminerades. Detta resulterade i den dramatiska förbättringen av fysikaliska egenskaper. Den högre kopparhalten levereras som två typer:

Högkopparblandningslegering (sfäriska partiklar av den eutektiska silver-kopparlegeringen till en svarvskuren legering med låg kopparhalt i förhållandet 1:2)
Uni/single-composition legering

Blanda legeringsinställningsreaktion

Under finfördelningen reagerar det lösta silvret från silver-tennpartiklarna, som i lågkopparlegeringar, för att bilda γ1-fasen. Det lösta tennet migrerar till utsidan av silver-koppar-partiklarna för att bilda Cu ₆ Sn ₅ , eta prime (η′)-fasen av koppar-tenn-systemet. Sålunda reagerar koppar med tillräckligt med tenn för att förhindra bildningen av γ2. Sammanslagningsreaktionen kan förenklas enligt följande (märk på frånvaron av γ ₂ -fas):

γ(Ag ₃ Sn) + Ag-Cu (eutektisk) + Hg → γ1 (Ag ₂ Hg ₃ )+ η ′ (Cu ₆ Sn ₅ )+ oreagerad γ (Ag ₃ Sn) + oreagerad Ag-Cu (eutektisk)

Uni/enkel sammansatt legering

Här innehåller legeringspartiklarna både Ag ₃ Sn(γ) och Cu ₃ Sn(ε), liknande de lågkopparsvarvskurna legeringarna, men med mycket större mängd av Cu ₃ Sn(ε)-fasen. Dessa legeringar är vanligtvis sfäriska. När flytande kvicksilver blandas med dessa legeringar diffunderar det in i ytan av dessa partiklar och bildar Ag ₂ Hg ₃ såväl som Cu ₆ Sn ₅_.

γ(Ag ₃ Sn) + ɛ(Cu ₃ Sn) + Hg → γ1 (Ag ₂ Hg ₃ ) + η ′ (Cu ₆ Sn ₅ ) + oreagerad [γ (Ag ₃ Sn)+ ɛ (Cu ₃ Sn )]

Skillnaden i eta-primfas för inblandad legering och osammansatt legering är att Cu ₆ Sn _5- kristaller i en sammansatt legering är mycket större och stavformade än de i blandade legeringar. Koppar tillsatt i ensammansättning orsakar avlägsnande av gamma2-fasen.

Fördelar med hög koppar jämfört med låg kopparlegering

Bättre korrosionsbeständighet.
Mindre mottaglig för krypning .
Större styrka.
Mindre smuts och korrosion.
Större livslängd.

Amalgam kontra polymerhartser

Amalgam är tolerant mot ett brett spektrum av kliniska placeringstillstånd och måttligt tolerant mot närvaron av fukt under placering. Däremot är teknikerna för av kompositharts mer känsliga för många faktorer.

Kvicksilver har egenskaper som ett bakteriostatiskt medel medan vissa metakrylatpolymerer (till exempel TEGMA, trietylenglykolmetakrylat) som utgör matrisen av hartskompositer "uppmuntrar tillväxten av mikroorganismer". I Casa Pia- studien i Portugal (1986–1989) placerades 1 748 bakre restaureringar och 177 (10,1%) av dem misslyckades under studiens gång. Återkommande marginell sönderfall var den främsta orsaken till misslyckande i både amalgam- och kompositrestaureringar, och stod för 66% (32/48) respektive 88% (113/129). Polymerisationskrympning, den krympning som sker under komposithärdningsprocessen, har varit inblandad som den primära orsaken till postoperativt marginellt läckage.

Det finns dock bevis av låg kvalitet som tyder på att hartskompositer leder till högre felfrekvenser och risk för sekundär karies än amalgamrestaureringar. Flera översikter har gjorts med hjälp av databasen i Cochrane Library där randomiserade kontrollerade studier av få studier som jämförde tandhartskomposit med tandamalgam i permanenta bakre tänder. Denna recension stödjer det faktum att amalgamrestaureringar är särskilt användbara och framgångsrika i delar av världen där amalgam fortfarande är det bästa materialet för att återställa bakre tänder med proximal karies. Även om det inte finns tillräckliga bevis för att stödja eller motbevisa eventuella negativa effekter som amalgam kan ha på patienter, är det osannolikt att ny forskning kommer att ändra åsikt om dess säkerhet och på grund av beslutet om en global avveckling av amalgam (Minamatakonventionen om kvicksilver) generella åsikter på dess säkerhet är osannolikt att förändras.

Detta är några av anledningarna till att amalgam har förblivit ett överlägset restaureringsmaterial jämfört med hartsbaserade kompositer. New England Children's Amalgam Trial (NECAT), en randomiserad kontrollerad studie , gav resultat "i överensstämmelse med tidigare rapporter som tyder på att livslängden för amalgam är högre än för hartsbaserad kompomer i primära tänder och kompositer i permanenta tänder. Compomers var sju gånger lika sannolikt att kräva utbyte och kompositer var sju gånger så sannolikt att kräva reparation. Det finns omständigheter där komposit fungerar bättre än amalgam. Till exempel, när en mer konservativ beredning skulle vara fördelaktig, är komposit det rekommenderade restaureringsmaterialet. Dessa situationer skulle inkludera små ocklusala restaureringar, där amalgam skulle kräva borttagning av mer sund tandstruktur, såväl som i "emaljplatser bortom konturens höjd". För kosmetiska ändamål är komposit att föredra när en restaurering krävs på en omedelbart synlig del av en tand.

Bundet amalgam

Dentalamalgam binder inte i sig själv till tandstrukturen . Detta erkändes som en brist av tidiga utövare som Baldwin. Han rekommenderade att den preparerade kaviteten belades med zinkfosfatcement strax innan fyllning med amalgam, för att förbättra tätningen och retentionen. Denna praxis blev inte allmänt accepterad och förföll till slut. Fram till 1980-talet gjordes de flesta amalgamrestaureringar som placerades över hela världen utan lim, även om på 1970-talet ett polykarboxylatbaserat limfoder formulerades specifikt för detta ändamål. I mitten av 1980-talet rapporterades de första rapporterna om användning av hartser för att binda amalgam till etsad tandstruktur , ungefär som görs för komposithartser, förekom i litteraturen. Sedan dess har ett antal artiklar publicerats om såväl laboratorie- som kliniska studier av tekniken. För restaureringar av stora kaviteter kan funktioner som stift, slitsar, hål och spår användas för att behålla stora amalgamrestaurationer, men de förstärker inte amalgamet eller ökar dess styrka.

Det finns inga aktuella vetenskapliga bevis för att motivera den extra kostnad och ansträngning som är förknippad med användningen av adhesivt bundna amalgamrestaurationer i jämförelse med icke-bondade amalgamrestaurationer. Med tanke på bristen på bevis om den extra fördelen med adhesivt bindande amalgam jämfört med icke-bundet amalgam, är det viktigt att läkare är uppmärksamma på de extra kostnader som kan uppstå.

Foder och baser

Placeringen av amalgamrestaurationer kan potentiellt orsaka känslighet postoperativt. Enligt R. Weiner bör ett skyddande lager eller liner placeras före placeringen av amalgam för att fungera som en buffert, vilket hjälper till att minska känsligheten för tanden. Det finns olika foder som kan användas i tandläkarmottagningar idag, varav många innehåller zink. Exempel på fodermaterial inkluderar zinkoxid eugenol , zinkfosfat, glasjonomercement , zinkpolykarboxylat och harts.

Tätning av amalgamrestaureringar

En lack kan appliceras på hålrumsväggen för att ge en bra marginaltätning. Lacken ska vara olösligt i vatten och består vanligtvis av ett harts i ett flyktigt lösningsmedel. När det appliceras på kaviteten avdunstar lösningsmedlet och kvarlämnar hartset för att täta dentintubuli. Amalgamet kan sedan packas in i hålrummet.

Dental amalgamtoxicitet

Det har väckts oro över risken för kvicksilverförgiftning med tandamalgam när det används i en tandfyllning . Stora hälso- och yrkesorganisationer betraktar amalgam som säkert men frågor har väckts och akuta men sällsynta allergiska reaktioner har rapporterats.

Kritiker menar att det har toxiska effekter som gör det osäkert, både för patienten och kanske ännu mer för tandläkaren som manipulerar det under en restaurering. En studie från Life Sciences Research Office fann att studier på kvicksilverånga och tandamalgam "tillhandahöll otillräcklig information för att möjliggöra definitiva slutsatser." De identifierade flera "forskningsluckor", inklusive: "välkontrollerade studier med standardiserade mått som utvärderar om låga nivåer [exponeringar för kvicksilverångor] ger neurotoxisk och/eller neuropsykologisk effekt", studier om "samexponering för HgO och metylkvicksilver", studier om "exponering i livmodern för HgO", "yrkesstudier på [gravida arbetare] med väldefinierad HgO-exponering", studier om absorptionen av Hg ²⁺ av "den mänskliga neonatala tarmen från bröstmjölk", studier om "huruvida tandläkare har ökade förekomster av njursjukdom, emotionell instabilitet, eretrism, lungdysfunktion eller andra kännetecken på yrkesmässig HgO-exponering", studier om det finns "potentiella könsskillnader" eller "genetisk grund för känslighet för exponering för kvicksilver." Borttagning av amalgamfyllningar rekommenderas inte av andra skäl än en verklig överkänslighet mot kvicksilver. Kvicksilvernivåerna i blod och urin har visat sig stiga under en kort tidsperiod efter avlägsnande av amalgamåtervinningar och inga studier har visat någon hälsovinst från återställningsborttagning. Borttagning innebär exponering för kvicksilverånga som frigörs under borttagningsprocessen. Amalgamer bidrar också till kvicksilvertoxicitet i miljön. När det gäller amalgamplacering och avlägsnande under graviditet har forskning inte visat några negativa effekter för modern eller fostret. Forskningen är dock otillräcklig för att fastställa risken för att skada uppstår och därför bör placering och borttagning undvikas under graviditeten om möjligt.

Som svar på Minamatakonventionen om kvicksilver har Europeiska kommissionen bekräftat sin ståndpunkt att enskilda nationer bör arbeta för att gradvis minska användningen av tandamalgam.

Miljöpåverkan och förebyggande av amalgamförgiftning

Dentalamalgam anses vara relativt säkert att användas som ett återställande material eftersom det används i låga doser. Amalgamånga kan frigöras genom tuggning men detta är minimalt. Det finns dock en ökad frisättning av kvicksilver efter exponeringen av elektromagnetiska fält som genereras av MRI-maskiner. Vissa patienter kan utveckla allergiska reaktioner mot det. Hartskomposit, glasjonomercement och keramiska eller guldinlägg kan användas som alternativ till amalgam.

USA:s förordning om avfallshantering av amalgam

Amalgamavskiljare

I USA har tandläkarmottagningar vanligtvis slängt amalgamavfall i avloppet. Avloppsvattnet skickas till det lokala avloppsreningsverket , som inte är utformat för att behandla eller återvinna kvicksilver eller andra tungmetaller. Kvicksilvret förorenar det slam som behandlas vid reningsverket och kan därigenom sprida kvicksilvret i omgivande samhällen, om slammet deponeras på mark. Dentalamalgam är den största kvicksilverkällan som tas emot av amerikanska reningsverk.

Den amerikanska miljöskyddsmyndigheten ( EPA) utfärdade en förordning om riktlinjer för avloppsvatten 2017 som förbjuder de flesta tandläkarpraktiker från att kasta amalgamavfall i avloppet. De flesta tandläkarmottagningar i USA måste använda en amalgamavskiljare i sina avloppssystem. Separatorn fångar upp avfallsmaterialet som sedan återvinns.

EU:s förordning om avfallshantering av amalgam

EU -kommissionen har utfärdat ett avfallsdirektiv som klassificerar amalgamavfall som farligt avfall. Avfallet bör separeras från annat avfall genom att montera amalgamavskiljare i alla tandläkarmottagningar.

Undvikande hos gravida kvinnor

Kvicksilver kan passera moderkakan vilket leder till dödfödsel och fosterskador. Även om det inte finns några bevis som kopplar amalgamanvändning och graviditetsskador, är det tillrådligt att fördröja eller undvika att hantera amalgamfyllningar hos gravida patienter.

Medvetenhet bland tandläkare

Tandvårdsteamet bör ta itu med amalgam med korrekt användning av personlig skyddsutrustning för att skydda sig själva. En populär metod för borttagning och ersättning är Safe Mercury Amalgam Removal Technique eller SMART-protokollet.

Orala lesioner

Vissa individer är känsliga för amalgam och kan utveckla orala lesioner i vilket fall en byte av fyllnadstyp rekommenderas.

externa länkar