Kronisk pulmonell aspergillos
.jpg) | |
| Kronisk pulmonell aspergillos | |
|---|---|
| Ett exempel på aspergilloma , en form av kronisk lungaspergillos, efter tuberkulos. | |
| Specialitet | Smittsam sjukdom |
| Symtom | Viktminskning, hosta, andnöd, hemoptys , trötthet, sjukdomskänsla, bröstsmärtor, sputumproduktion, feber |
| Riskfaktorer | Underliggande luftvägssjukdom, genetiska defekter |
| Diagnostisk metod | Via avbildning (röntgen röntgen, högupplöst CT-skanning) |
| Differentialdiagnos | Lungcancer, tuberkulos, andra svampinfektioner |
| Behandling | Antimykotika (oral eller intravenös), kirurgi, glukokortikoider |
| Prognos | Cirka 20-40% dödlighet vid 3 år; 50-80% vid 7-10 år |
Kronisk pulmonell aspergillos är en långvarig svampinfektion som orsakas av medlemmar av släktet Aspergillus - oftast Aspergillus fumigatus . Termen beskriver flera sjukdomspresentationer med avsevärd överlappning, allt från ett aspergilloma - en klump av Aspergillus - mögel i lungorna - till en subakut , invasiv form känd som kronisk nekrotiserande lungaspergillos som drabbar personer vars immunsystem är försvagat . Många personer som drabbats av kronisk lungaspergillos har en underliggande lungsjukdom, oftast tuberkulos , allergisk bronkopulmonell aspergillos , astma eller lungcancer .
Klassificering
Kronisk pulmonell aspergillos som term omfattar ett antal olika presentationer av varierande svårighetsgrad. Det finns en betydande överlappning mellan sjukdomsformer vilket bidrar till förvirring vid diagnos. Den primära differentieringen kommer från radiologiska fynd och serologi .
Aspergilom
En aspergilloma är en svampboll som består av Aspergillus hypha - de långa trådformiga trådarna som sträcker sig från svampen för att möjliggöra tillväxt och reproduktion . De kan uppstå i alla kroppshåligheter, även om de vid kronisk lungaspergillos bildas i lunghålor som har koloniserats av Aspergillus spp . Om det finns en enda, stabil hålighet som ger minimala symtom, används termen "enkelt aspergilom" vanligtvis för att skilja det från mer allvarliga former av kronisk lungaspergillos.
Aspergillus knöl
Aspergillus kan bilda enkla eller flera knölar som kan eller inte kan bilda en hålighet. Även om de vanligtvis är benigna till sin natur, kan de ibland orsaka symtom som hosta eller en förvärring av befintlig sjukdom som astma. Histologiskt finns nekros omgiven av granulomatös inflammation med några flerkärniga jätteceller närvarande.
Kronisk kavitär pulmonell aspergillos
När personer utan immunförsvar genomgår bildandet av en eller flera lunghålor kallas detta kronisk kavitär lungaspergillos. Historiskt sett var det också känt som "komplex aspergilloma" i motsats till en "enkel aspergilom"; detta anses nu vara felaktigt eftersom många fall inte har en synlig aspergilloma vid bildbehandling. I motsats till aspergilloma och Aspergillus -knölar har de allra flesta personer med kronisk kavitär lungaspergillos positiva tester för IgG - antikroppar .
Kronisk fibroserande lungaspergillos
När kronisk kavitär pulmonell aspergillos lämnas obehandlad kan den utvecklas till en form av aspergillos som kallas kronisk fibroserande lungaspergillos). Som ett resultat av den pågående inflammationen under en längre tidsperiod uppstår omfattande fibros i lungparenkymet . Detta leder till ett tillstånd som i dagligt tal kallas "förstörd lunga", och har egenskaper som liknar behandlad lungtuberkulos.
Kronisk nekrotiserande pulmonell aspergillos
Även känd som subakut invasiv pulmonell aspergillos, leder denna form av kronisk pulmonell aspergillos till progressiva egenskaper under loppet av en till tre månader – vanligtvis hos personer med någon grad av immunkompromettering. Det är vanligare hos personer som är äldre eller beroende av alkohol , eller med sjukdomar som diabetes , undernäring , kronisk obstruktiv lungsjukdom eller HIV/AIDS . Till skillnad från kronisk kavitär lungaspergillos kan till exempel IgG-antikroppar mot Aspergillus eller ett antigen som kallas galaktomannan hittas i blodet såväl som i sputumprover .
tecken och symtom
Personer med kronisk pulmonell aspergillos har vanligtvis en långvarig, flera månaders historia av oavsiktlig viktminskning , kronisk hosta som normalt orsakar sputum, andnöd och hemoptys . En liten fallserie med 18 personer fann att dessa var de vanligaste symtomen. Mindre vanliga symtom inkluderar svår trötthet eller sjukdomskänsla, bröstsmärtor, sputumproduktion utan hosta och feber. Feber skulle vanligtvis inte förväntas om de inte hade den subakuta invasiva subtypen. Dessutom är det möjligt att mindre allvarliga subtyper är asymtomatiska. Utöver de direkta symtomen är det möjligt att ha allmänna tecken på underliggande lungpatologi som digital klubbning - speciellt när det har förekommit en underliggande sjukdom som tuberkulos eller där sjukdom har orsakat hjärtsvikt (känd som cor pulmonale ) .
Komplikationer
Kronisk pulmonell aspergillos kan orsaka blödning i lungparenkymet som kan variera från mild till livshotande. Om den lämnas obehandlad, när sjukdomen fortskrider, kan svampen spridas in i blodomloppet och orsaka ett tillstånd som kallas fungemi . Denna utbredda infektion kan distribuera svampsporer till andra delar av kroppen och leda till infarktområden och orsaka blödningar .
Orsaker
Aspergillos är en infektion som orsakas av svampar från släktet Aspergillus . De allra flesta fall orsakas av Aspergillus fumigatus - en trådformig svamp som finns överallt på alla kontinenter inklusive Antarktis . Andra arter av Aspergillus inkluderar A. flavus och A. terreus .
De största riskfaktorerna för kronisk lungaspergillos är tidigare hålrumsbildning från andra andningssjukdomar. Exempel inkluderar kollapsade lungor som har bildats bullae , kronisk obstruktiv lungsjukdom , lungcancer och fibrokavitär sarkoidos . En annan riskfaktor är immunsuppression; vanligast inkluderar detta allogen stamcellstransplantation, långvarig neutropeni, immunsuppressiv läkemedelsbehandling, kronisk granulomatös sjukdom och hematologiska maligniteter. Vissa demografier löper också högre risk, inklusive äldre, manligt kön och de med lågt kroppsmassaindex .
Det verkar finnas ökande bevis för komplexa genetiska faktorer som ökar risken för att utveckla kronisk pulmonell aspergillos, såsom defekter av toll-like receptor (TLR) 4 , IL1 och IL15 , TLR3 , TLR10 , TREM1 , VEGFA , DENND1B och PLAT .
Mekanism
Den fullständiga underliggande patogenesen är inte helt klarlagd. De flesta personer med kronisk lungaspergillos har funktionell immunstatus, men har vanligtvis underliggande strukturella skador på lungorna från en underliggande process eller sjukdom. Vanligast är att redan existerande lunghålor från andra sjukdomar som tuberkulos koloniseras med Aspergillus conidia som har inhalerats – människor andas in mellan 1 000 och 10 miljarder sporer per dag, varav A. fumigatus är den vanligaste.
Aspergillomas själva bildas vanligtvis i befintliga håligheter men hålrummen kan bildas direkt från kronisk lungaspergillos. Personer med lungtuberkulos med en hålighet större än 2 cm verkar ha en 20% ökad risk att utveckla kronisk lungaspergillos.
Det postuleras att konidier , när de väl inandas, attackeras av värdens immunförsvar – särskilt fagocyter och alveolära makrofager som finns i de små luftvägarna. Det är okänt om dessa försvar är tillräckliga för att rensa konidier eller om de är direkt ansvariga för inflammationen som leder till kronisk pulmonell aspergillos. Vissa Aspergillus har förmågan att hämma aktivering av fagocytnikotinamidadenindinukleotidfosfatoxidas, som är ett av kärnförsvarssystemen mot trådsvampar, vilket kan öka värdens mottaglighet för kronisk lungaspergillos.
Diagnos
Diagnosen kronisk pulmonell aspergillos övervägs ofta initialt när patienter har en historia av oavsiktlig viktminskning och trötthet. Bekräftelse av denna misstanke uppnås normalt med en kombination av radiologisk avbildning och serologisk testning, med målet att utesluta andra diagnoser som tuberkulos och hitta tecken på svamp. Även om hålrum som ses på lungröntgen kan ge upphov till misstanke, krävs ett positivt IgG-test för Aspergillus för bekräftelse.
Sputumprover kan skickas för odling , men där dessa returnerar negativa patienter bör genomgå bronkoskopi och bronkoalveolsköljning för ytterligare odlingsprover. Samtidiga infektioner med icke-tuberkulösa mykobakterier , eller atypiska infektioner som MRSA eller Pseudomonas aeruginosa är vanliga och dessa kan också bilda håligheter.
För att bekräfta närvaron av aspergilloma måste det finnas radiologiska bevis på en rund massa i lungorna med bekräftande bevis antingen från odling eller IgG-testning. Skillnaden mellan enkelt aspergilom och mer avancerad kronisk kavitär pulmonell aspergillos kommer att bero på inflammationens svårighetsgrad, radiologiska bevis och förändringar över tiden. För att bekräfta kronisk lungaspergillos är de nuvarande kriterierna ett stort hålrum eller fler än två små hålrum, antingen med eller utan aspergilloma. Detta måste åtföljas av minst ett symptom på feber, viktminskning, trötthet, hosta, sputumproduktion, hemoptys eller andnöd i minst 3 månader. Dessutom, som med aspergilloma, måste det finnas positiva IgG-tester men detta kan vara med eller utan odling. För att bekräfta Aspergillus- knölar i motsats till aspergilloma måste dessa ses direkt på bildbehandling eller bekräftas genom perkutan eller kirurgisk biopsi.
Den fibroserande formen - kronisk fibroserande pulmonell aspergillos - har liknande kriterier som kronisk kavitär lungaspergillos men kommer att åtföljas av betydande fibros som ses vid antingen biopsi , tomosyntes eller högupplöst datortomografi .
Om kronisk pulmonell aspergillos har utvecklats till subakut invasiv lungaspergillos måste det finnas en viss grad av immunsuppression. De mikrobiologiska kriterierna liknar de för invasiv aspergillos men normalt långsammare i progression, dvs månader snarare än veckor. Dessutom måste det finnas tecken på IgG eller galaktomannan i blodet och en bekräftande biopsi av påverkad vävnad .
Behandling
Personer med enstaka aspergilloma klarar sig i allmänhet bra med kirurgi för att ta bort aspergillomet, och de ges bäst pre- och postoperativa svampdödande läkemedel . Ofta är ingen behandling nödvändig; men om en person hostar upp blod (hemoptys), kan behandling krävas med kirurgi eller injektion av färg för att lokalisera blödningen i kombination med embolisering med kemikalier eller litet material som är avsett att blockera det blödande blodkärlet. Studier av tranexamsyra för behandling av hemoptys ger inga starka bevis för långsiktig nytta.
För kronisk kavitär lungaspergillos och kronisk fibroserande pulmonell aspergillos är livslång användning av svampdödande läkemedel vanligt. Itrakonazol och vorikonazol är första respektive andra linjens antimykotika. Posakonazol eller isavukonazol kan användas som tredjehandsmedel för personer med kronisk pulmonell aspergillos som är intoleranta mot eller utvecklat resistens mot första- och andrahandsmedlen. Regelbundna röntgenbilder av thorax, serologiska och mykologiska parametrar och frågeformulär om livskvalitet används för att övervaka behandlingens framsteg. Det är viktigt att övervaka blodnivåerna av antimykotika för att säkerställa optimal dosering eftersom individer varierar i deras absorptionsnivåer av dessa mediciner.