Managed care

Termen managed care eller managed healthcare används i USA för att beskriva en grupp aktiviteter som syftar till att minska kostnaderna för att tillhandahålla sjukvård och tillhandahålla amerikansk sjukförsäkring samtidigt som kvaliteten på den vården förbättras ("managed care techniques"). Det har blivit det dominerande systemet för att leverera och ta emot amerikansk sjukvård sedan dess implementering i början av 1980-talet, och har i stort sett varit opåverkat av Affordable Care Act från 2010.

...avsedd att minska onödiga hälsovårdskostnader genom en mängd olika mekanismer, inklusive: ekonomiska incitament för läkare och patienter att välja mindre kostsamma vårdformer; program för att granska den medicinska nödvändigheten av specifika tjänster; ökad kostnadsdelning för stödmottagarna; kontroller av slutenvårdsinläggningar och vistelselängder; inrättande av incitament för att dela kostnaderna för öppenvårdskirurgi; selektivt avtal med vårdgivare; och den intensiva hanteringen av kostsamma sjukvårdsfall. Programmen kan tillhandahållas i en mängd olika inställningar, såsom hälsovårdsorganisationer och föredragna leverantörsorganisationer .

Tillväxten av hanterad vård i USA stimulerades av antagandet av Health Maintenance Organization Act från 1973 . Medan tekniker för hanterad vård var banbrytande av hälsovårdsorganisationer, används de nu av en mängd olika privata hälsoförmånsprogram. Managed care är nu nästan allestädes närvarande i USA, men har väckt kontroverser eftersom det har haft blandade resultat i sitt övergripande mål att kontrollera medicinska kostnader. Förespråkare och kritiker är också skarpt delade när det gäller managed cares övergripande inverkan på sjukvården i USA, som rankas bland de bästa när det gäller kvalitet men bland de sämsta när det gäller tillgång, effektivitet och rättvisa i den utvecklade världen.

Historia

Dr. Paul Starr föreslår i sin analys av det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet (dvs. The Social Transformation of American Medicine ) att Richard Nixon, med råd från "fadern till hälsounderhållsorganisationer", Dr. Paul M. Ellwood Jr. , var den första mainstream politisk ledare att ta medvetna steg för att förändra amerikansk hälsovård från dess långvariga icke-vinstdrivande affärsprinciper till en vinstdrivande modell som skulle drivas av försäkringsbranschen. 1973 antog kongressen Health Maintenance Organization Act , som uppmuntrade en snabb tillväxt av Health Maintenance Organizations (HMOs), den första formen av hanterad vård.

Tidiga ursprung

Innan sjukvårdsplaner dök upp skulle patienterna helt enkelt betala för tjänster ur egen ficka. Under perioden mellan 1910 och 1940 bildades tidiga hälsovårdsplaner i två modeller: en kapiterad plan (i huvudsak en HMO) och en plan som betalade tjänsteleverantörer, såsom Blue Cross och Blue Shield Plans. Ett av de tidigaste exemplen är en "förbetald gruppplan" från 1910 i Tacoma, Washington för timmerbruk. Planerna för Blue Cross (sjukhusvård) och Blue Shield (professionell service) började 1929 med en förbetald plan med Baylor Hospital, som spred sig till andra sjukhus under de kommande årtiondena; dessa planer var i stort sett oberoende av varandra och kontrollerades av statliga sjukhus och läkare fram till 1970-talet, då de blev ideella organisationer innan de omvandlades till vinstdrivande företag som Anthem.

1980-talsexpansion och dämpad inflation

Managed care-planer är allmänt krediterade för att dämpa den medicinska kostnadsinflationen i slutet av 1980-talet genom att minska onödiga sjukhusvistelser, tvinga leverantörer att rabattera sina priser och få sjukvårdsindustrin att bli mer effektiv och konkurrenskraftig. Hanterade vårdplaner och -strategier spred sig och blev snabbt nästan allestädes närvarande i USA. Denna snabba tillväxt ledde dock till konsumenternas motreaktioner. Eftersom många hälsoplaner för hanterad vård tillhandahålls av vinstdrivande företag, drivs deras kostnadskontrollinsatser av behovet att generera vinster och inte tillhandahålla hälsovård. I en undersökning från 2004 av Kaiser Family Foundation sa en majoritet av de tillfrågade att de trodde att hanterad vård minskade den tid läkare tillbringar med patienter, gjorde det svårare för människor som är sjuka att träffa specialister och hade misslyckats med att göra betydande hälsovårdsbesparingar . Dessa allmänna uppfattningar har varit ganska konsekventa i opinionsundersökningar sedan 1997. Som svar antogs närmare 900 statliga lagar som reglerade hanterad vård på 1990-talet.

Motreaktionen presenterade högljudda kritiker, inklusive missnöjda patienter och konsumentgrupper, som hävdade att hanterade vårdplaner kontrollerade kostnaderna genom att neka medicinskt nödvändiga tjänster till patienter, även i livshotande situationer, eller genom att tillhandahålla vård av låg kvalitet. Volymen av kritik ledde till att många stater antog lagar som kräver standarder för hanterad vård. Samtidigt svarade försäkringsbolag på offentliga krav och politiska påtryckningar genom att börja erbjuda andra planalternativ med mer omfattande vårdnätverk – enligt en analys, mellan åren 1970 och 2005, var andelen personliga hälsoutgifter som betalades direkt av USA. konsumenterna sjönk från cirka 40 procent till 15 procent. ^{hälsovård . Så även om}^{konsumenter mötte stigande sjukförsäkringspremier under perioden, uppmuntrade lägre} självkostnadskostnader sannolikt konsumenterna att använda mer Data som indikerar huruvida denna ökning i användning berodde på frivilliga eller valfria tjänsteköp eller den plötsliga tillgången med låginkomsttagare hade till grundläggande hälso- och sjukvård är inte tillgänglig här för närvarande.

1990-talets tillväxt och överflöd

I slutet av 1990-talet började USA:s sjukvårdsutgifter per capita att öka igen, och nådde en topp runt 2002. Trots mandat för managed care att kontrollera kostnaderna har USA:s sjukvårdsutgifter fortsatt att överträffa den totala nationalinkomsten och stigit cirka 2,4 procentenheter snabbare än den årliga BNP sedan dess. 1970.

Icke desto mindre, enligt branschorganisationen America's Health Insurance Plans, är 90 procent av de försäkrade amerikanerna nu inskrivna i planer med någon form av hanterad vård. The National Directory of Managed Care Organisations, Sixth Edition profilerar mer än 5 000 planer, inklusive nya konsumentdrivna hälsoplaner och hälsosparkonton. Dessutom har 26 stater avtal med MCO:er för att tillhandahålla långtidsvård för äldre och personer med funktionshinder. Delstaterna betalar en månatlig ränta per medlem till MCOs som tillhandahåller omfattande vård och accepterar risken att hantera totala kostnader.

Tekniker

En av de mest karakteristiska formerna av hanterad vård är användningen av en panel eller nätverk av vårdgivare för att ge vård till inskrivna. Sådana integrerade leveranssystem inkluderar vanligtvis en eller flera av följande:

Utsedda läkare och vårdinrättningar, känd som ett leverantörsnätverk, som inskrivna måste eller motiveras att använda
Formell användningsgranskning och kvalitetsförbättringsprogram inklusive sjukdomshantering och fallhantering
En betoning på förebyggande vård inklusive friskvårdsincitament och patientutbildning

Teknikerna kan tillämpas på både nätverksbaserade förmånsprogram och förmånsprogram som inte är baserade på ett leverantörsnätverk. Användningen av hanterade vårdtekniker utan ett leverantörsnätverk beskrivs ibland som "hanterad ersättning ".

Kostnadsdelning

Hälsoplaner med hög avdragsgill används av försäkringsbolag för att hålla kostnaderna nere genom att uppmuntra konsumenter att välja billigare leverantörer och eventuellt använda mindre sjukvård.

Referensprissystem är en annan metod för att dela kostnader, där en sjukförsäkring endast betalar ett visst belopp och allt över det måste betalas ur egen ficka.

Leverantörsnätverk

Försäkringsbolag, såsom UnitedHealth Group , förhandlar med leverantörer i periodiska avtalsförhandlingar; avtal kan avbrytas från tid till annan. Högprofilerade kontraktstvister kan sträcka sig över leverantörsnätverk över hela landet, som i fallet med en tvist 2018 mellan UnitedHealth Group och en stor akutmottagningsläkaregrupp Envision Healthcare .

Att upprätthålla uppdaterade leverantörskataloger är nödvändigt eftersom CMS kan bötfälla försäkringsgivare med föråldrade kataloger. Som ett villkor för deltagande kräver UnitedHealthcare att leverantörer meddelar dem om ändringar, men har också ett Professional Verification Outreach-program för att proaktivt begära information från leverantörer. Leverantörer belastas dock av att behöva underhålla sin information med flera nätverk (t.ex. konkurrenter till UnitedHealthcare). Den totala kostnaden för att underhålla dessa kataloger uppskattas till 2,1 miljarder dollar årligen, och ett blockchain- initiativ började 2018 för att dela katalogen.

När patienter får vård av läkare som är utanför nätverket kan de bli föremål för balansdebitering ; detta är särskilt vanligt inom akut- eller sjukhusvård, där patienten kanske inte får besked om att en leverantör är utanför nätverket.

Användningsgenomgång

Utnyttjandehantering (UM) eller användningsgranskning är användningen av hanterade vårdtekniker såsom förhandstillstånd som tillåter betalare att hantera kostnaden för hälsovårdsförmåner genom att bedöma dess lämplighet innan den tillhandahålls med hjälp av evidensbaserade kriterier eller riktlinjer. UM-kriterier är medicinska riktlinjer som kan utvecklas i egen regi, anskaffas från en leverantör eller anskaffas och anpassas för att passa lokala förhållanden. Två vanliga ramverk för UM-kriterier är McKesson InterQual-kriterierna och MCG (tidigare kallade Milliman Care Guidelines).

Rättegångar

Under 2000-talet använde kommersiella betalare allt oftare rättstvister mot leverantörer för att bekämpa påstådda bedrägerier eller missbruk. Exempel var rättstvister mellan Aetna och en grupp kirurgiska centra över ett system för överfakturering utanför nätverket och returer för remisser, där Aetna slutligen tilldelades 37 miljoner dollar. Medan Aetna har lett initiativet har andra sjukförsäkringsbolag engagerat sig i liknande insatser.

Organisationer

Det finns ett kontinuum av organisationer som tillhandahåller hanterad vård, var och en med lite olika affärsmodeller. Vissa organisationer består av läkare, och andra är kombinationer av läkare, sjukhus och andra leverantörer. Här är en lista över vanliga organisationer:

Gruppträning utan väggar
Oberoende praxisförening
Organisation för förvaltningstjänster
Läkarpraktikhanteringsföretag (PPM)

Industri i USA

Från och med 2017 var de största kommersiella planerna Aetna , Anthem , Cigna , Health Care Service Corp , UnitedHealthcare och Centene Corporation . Från och med 2017 fanns det 907 sjukförsäkringsbolag i USA, även om topp 10 står för cirka 53 % av intäkterna och topp 100 står för 95 % av intäkterna.

Mindre regionala planer eller startplaner erbjuds av Oscar Health , Moda Health och Premera .

Leverantörssponsrade hälsoplaner kan bilda integrerade leveranssystem ; den största av dessa från och med 2015 var Kaiser Permanente .

Kaiser Permanente var den högst rankade kommersiella planen av konsumenttillfredsställelse 2018 med en annan undersökning som fann att den var kopplad till Humana.

Från och med 2017 har Medicaid och Medicare blivit en allt större del av den privata sjukförsäkringsbranschen, särskilt med uppkomsten av Medicare Advantage-program. Från och med 2018 är två tredjedelar av Medicaid-registrerade i planer som administreras av privata företag för en fast avgift. Dessa kan involvera något slags värdebaserat system; dessutom kan de kontrakterade företagen utvärderas på befolkningshälsostatistik , som i fallet med Kaliforniens Medi-Cal som gav sina företag i uppdrag att förbättra hälsan för sina medlemmar.

Typer

Det finns flera typer av nätverksbaserade hanterade vårdprogram. De sträcker sig från mer restriktiva till mindre restriktiva:

Health Maintenance Organization (HMO)

HMO- konceptet , som föreslogs på 1960-talet av Dr. Paul Elwood i "Health Maintenance Strategy", främjades av Nixon-administrationen som en lösning på stigande sjukvårdskostnader och sattes i lag som Health Maintenance Organization Act från 1973 . Enligt definitionen i lagen skulle en federalt kvalificerad HMO, i utbyte mot en abonnentavgift (premium), ge medlemmar tillgång till en panel av anställda läkare eller ett nätverk av läkare och anläggningar inklusive sjukhus . I gengäld fick HMO mandat marknadstillträde och kunde ta emot federala utvecklingsmedel.

De är licensierade på statlig nivå, under en licens som är känd som ett certifikat av auktoritet (COA), snarare än under en försäkringslicens. År 1972 antog National Association of Insurance Commissioners HMO Model Act, som var avsedd att tillhandahålla en modell för regleringsstruktur för stater att använda för att godkänna inrättandet av HMO och för att övervaka deras verksamhet. I praktiken är en HMO ett samordnat leveranssystem som kombinerar både finansiering och leverans av hälso- och sjukvård för inskrivna. I utformningen av planen tilldelas varje medlem en "gatekeeper", en primärvårdsläkare (PCP) ansvarig för den övergripande vården av tilldelade medlemmar. Specialtjänster kräver en specifik remiss från PCP till specialisten. Sjukhusinläggningar som inte är akuta kräver också specifik förhandsauktorisation av PCP. Vanligtvis täcks inte tjänster om de utförs av en leverantör som inte är anställd hos eller specifikt godkänd av HMO såvida den inte definierar situationen som en nödsituation.

Ekonomiska sanktioner för användning av nödtjänster i icke-nödsituationer var en gång ett problem, men ett försiktigt lekmannaspråk gäller nu för all användning av nödtjänst, och påföljder är sällsynta.

Sedan 1980-talet, enligt ERISA -lagen som antogs i kongressen 1974 och dess förebyggande effekt på skadeståndsprocesser i delstatens sedvanliga lag som "hänför sig till" anställdas förmånsplaner, har HMOs som administrerar förmåner genom privata arbetsgivares hälsoplaner skyddats av federal lag från rättstvister om felbehandling , med motiveringen att besluten rörande patientvården är av administrativ snarare än medicinsk karaktär. Se Cigna v. Calad , 2004.

Independent Practice Association (IPA)

An Independent Practice Association är en juridisk person som ingår avtal med en grupp läkare för att tillhandahålla service till HMO:s medlemmar. Oftast betalas läkarna efter capitation , vilket i detta sammanhang innebär ett fastställt belopp för varje inskriven person som tilldelas den läkaren eller läkargruppen, oavsett om den personen söker vård eller inte. Kontraktet är vanligtvis inte exklusivt så enskilda läkare eller gruppen kan teckna kontrakt med flera HMOs. Läkare som deltar i IPA betjänar vanligtvis också avgiftsfria patienter som inte är förknippade med managed care.

IPA har vanligtvis en styrelse för att fastställa de bästa formerna av praxis.

Föredragen leverantörsorganisation (PPO)

Istället för att ingå avtal med olika försäkringsbolag och tredjepartsadministratörer kan leverantörer ingå avtal med organisationer som föredras av leverantörer. Ett medlemskap ger en avsevärd rabatt under deras regelbundet debiterade priser från utsedda proffs som samarbetar med organisationen. Föredragna leverantörsorganisationer tjänar själva pengar genom att ta ut en tillträdesavgift från försäkringsbolaget för användningen av deras nätverk (till skillnad från den vanliga försäkringen med premier och motsvarande betalningar som helt eller delvis betalas av försäkringsgivaren till läkaren).

När det gäller att använda en sådan plan, till skillnad från en HMO-plan, som har en kostnadsandelsfunktion (en nominell betalning som vanligtvis betalas vid tidpunkten för tjänsten), har en PPO i allmänhet ingen egenbetalning utan erbjuder en självrisk och en samförsäkringsfunktion. Självrisken måste betalas i sin helhet innan några förmåner lämnas. Efter att självrisken är uppfylld gäller samförsäkringsförmånerna. Om PPO-planen är en 80 % samförsäkringsplan med en självrisk på 1 000 USD, betalar patienten 100 % av den tillåtna leverantörsavgiften upp till 1 000 USD. Försäkringsgivaren betalar 80 % av de övriga avgifterna och patienten betalar de återstående 20 %. Avgifter över det tillåtna beloppet betalas inte av patienten eller försäkringsgivaren utan skrivs av som en rabatt av läkaren.

Eftersom patienten plockar upp en betydande del av de "första dollarna" av täckning, är PPO de billigaste typerna av täckning.

Point of Service (POS)

En POS-plan använder några av funktionerna i var och en av ovanstående planer. Medlemmar av en POS-plan gör inte ett val om vilket system som ska användas förrän tjänsten används.

När det gäller att använda en sådan plan, har en POS-plan nivåer av progressivt högre patientens ekonomiska deltagande, eftersom patienten går bort från de mer hanterade funktionerna i planen. Till exempel, om patienter stannar i ett nätverk av leverantörer och söker en remiss för att använda en specialist, kan de bara ha en egenavgift. Men om de använder en leverantör utanför nätverket men inte söker en remiss kommer de att betala mer.

POS-planer blir mer populära eftersom de erbjuder mer flexibilitet och valfrihet än vanliga HMOs.

Privat avgift för tjänst (PFFS)

Det finns i grunden två typer av sjukförsäkring: avgift för tjänst (ersättning) och managed care. Policyer kan variera från låg kostnad till all inclusive för att möta olika krav från kunder, beroende på behov, preferenser och budget. Fee-for-service är en traditionell typ av sjukvårdspolicy: försäkringsbolag betalar sjukvårdspersonalavgifter för varje service som tillhandahålls en försäkrad patient. Sådana planer erbjuder ett brett urval av läkare och sjukhus.

Täckning för tjänsteavgift faller inom kategorierna Basic och Major Medical Protection. Grundskyddet handlar om kostnader för ett sjukhusrum, sjukhustjänster, vård och förnödenheter, kostnader för operation på eller utanför sjukhuset och läkarbesök. Major Medical Protection täcker kostnader för allvarliga sjukdomar och skador, som vanligtvis kräver långvarig behandling och rehabiliteringstid. Grundläggande och större medicinsk försäkring kombinerat kallas en omfattande hälsovårdsplan. Politiken täcker inte vissa tjänster.

Hanterade vård i skadeförsäkringsplaner

Många "traditionella" eller " skadeersättning " sjukförsäkringsplaner innehåller nu vissa funktioner för hanterad vård, såsom förcertifiering för icke-akuta sjukhusinläggningar och användningsgranskningar. De beskrivs ibland som "hanterade gottgörelse"-planer.

Effekter

Den övergripande effekten av hanterad vård är fortfarande mycket omdiskuterad. Förespråkarna hävdar att det har ökat effektiviteten, förbättrat övergripande standarder och lett till en bättre förståelse av relationen och kvaliteten. De hävdar att det inte finns någon konsekvent, direkt korrelation mellan kostnaden för vård och dess kvalitet, och pekar på en studie från Juran Institute från 2002 som uppskattade att "kostnaden för dålig kvalitet" orsakad av överanvändning, missbruk och avfall uppgår till 30 procent av alla. direkta sjukvårdsutgifter. Den framväxande praxisen med evidensbaserad medicin används för att avgöra när billigare medicin faktiskt kan vara effektivare.

Kritiker av hanterad vård hävdar att "vinstdrivande" hanterad vård har varit en misslyckad hälsopolicy, eftersom den har bidragit till högre vårdkostnader (25–33 % högre omkostnader vid några av de största HMOs), ökat antalet oförsäkrade medborgare , drivit bort vårdgivare och applicerat tryck nedåt på kvalitet (sämre poäng på 14 av 14 kvalitetsindikatorer som rapporterats till National Committee for Quality Assurance).

Det vanligaste finansiella arrangemanget för hanterad vård, capitation , placerar vårdgivare i rollen som mikrosjukvårdsförsäkringsgivare och tar på sig ansvaret för att hantera de okända framtida vårdkostnaderna för sina patienter. Små försäkringsbolag, liksom enskilda konsumenter, tenderar att ha årliga kostnader som fluktuerar mycket mer än större försäkringsbolag. Termen "Professional Caregiver Insurance Risk" förklarar ineffektiviteten i hälso- och sjukvårdsfinansiering som uppstår när försäkringsrisker ineffektivt överförs till vårdgivare som förväntas täcka sådana kostnader i utbyte mot deras kapitalbetalningar. Som Cox (2006) visar kan leverantörer inte kompenseras adekvat för sina försäkringsrisker utan att tvinga vårdorganisationer att bli priskonkurrenskraftiga gentemot riskbehållande försäkringsgivare. Cox (2010) visar att mindre försäkringsgivare har lägre sannolikheter för blygsamma vinster än stora försäkringsgivare, högre sannolikhet för höga förluster än stora försäkringsgivare, ger lägre förmåner till försäkringstagarna och har mycket högre krav på överskott. Alla dessa effekter motverkar lönsamheten för vårdgivarens försäkringsriskantagande.

Prestandamätningar

När managed care blev populärt blev sjukvårdens kvalitet en viktig aspekt. HMO -lagen 1973 inkluderade ett frivilligt program för "federal kvalifikation", som blev populärt, men med tiden togs denna roll till stor del över av National Committee for Quality Assurance (NCQA), som började ackreditera planer 1991. Ackreditering av NCQA ofta förväntas eller kräver av arbetsgivare. Healthcare Effectiveness Data and Information Set ( HEDIS) är en framträdande uppsättning mätningar och rapportering om den är ofta på uppdrag av stater såväl som Medicare; från och med 2017 samlades HEDIS-data in för planer som täcker 81 % av de försäkrade.

Prestationsmätningar kan vara betungande för läkare; Från och med 2017 fanns det uppskattningsvis 900 prestationsmätningar, varav 81 täcktes av HEDIS, och leverantörer använde en kombination av elektroniska journaler och manuell datainmatning för att samla in och rapportera om data.

Förutom NCQA inkluderar andra organisationer som är involverade i kvalitet den gemensamma kommissionen , URAC , Physician Consortium for Performance Improvement (PCPI) och Agency for Healthcare Research and Quality , med alla dessa grupper som samordnar i National Quality Forum .

En jämförelse av HEDIS-statistik som rapporterades 2006 och 2007 för Medicare Advantage och Medicares avgifter-för-tjänst-planer visade en blandad bild.

Oskött vård

Det franska sjukvårdssystemet som det existerade på 1990-talet citerades som ett "ohanterat" system, där patienter kunde välja sin leverantör utan de typer av nätverk och användningsgranskning som finns i USA.

Motstånd till Managed Care Schemes i Australien

I juni 2021 startade australiensiska specialistläkare en kampanj för att motstå införandet av vård i USA-stil av sjukfond nib Health Funds i samarbete med Cigna .

Se även