Saldofakturering

Balansfakturering , ibland kallad överraskningsfakturering , är en medicinsk räkning från en vårdgivare som fakturerar en patient för skillnaden mellan den totala kostnaden för de tjänster som debiteras och det belopp som försäkringen betalar. Det är ett genomgripande problem i USA med leverantörer som är utanför nätverket och därför inte omfattas av priserna eller villkoren för leverantörer som är i nätverket. Saldodebitering har en varierande prevalens efter marknad och specialitet.

Förespråkare för balansdebitering hävdar att det ökar inkomsterna för högkvalitativa vårdgivare och mäter deras missnöje med försäkringsbolagens avgifter. Kritiker säger att balansdebitering låter leverantörer höja avgifterna genom smyg snarare än genomskinlig prissättning, skapar onödiga administrativa kostnader och patientförvirring och tillåter leverantörer att helt enkelt överföra kostnader till patienter, snarare än att hjälpa dem att säkra bra värde. Det tros urholka den politiska konsensus till förmån för ett system för sjukvård i en nivå och hindra vissa människor från att få den vård de behöver, genom att göra den vården dyrare.

Kanada

Under hela 1970-talet i Kanada såg landet en ökning av saldofakturering, som i Kanada normalt kallas extrafakturering. Det var inte tillåtet i Quebec eller British Columbia , men hade uppmuntrats i Ontario och Alberta och tolererats i andra provinser. Den federala regeringen uppskattade att 1983 uppgick extra fakturering över hela Kanada till 100 miljoner dollar. Regeringen trodde att extra fakturering möjliggjorde skapandet av ett kanadensiskt sjukvårdssystem i två nivåer, där människor som inte hade råd med extra avgifter skulle få mindre vård.

1984 antog regeringen Canada Health Act , som lovade universell och heltäckande hälsoskydd för alla kanadensare, och som innehöll bestämmelser för att motverka användaravgifter och extra fakturering genom att ålägga ekonomiska påföljder och minska överföringsbetalningar till provinser som tillåter dem. År 2002 förbjöd fem provinser all extrafakturering, medan Alberta , British Columbia (BC) och Newfoundland tillåter det under ett litet antal omständigheter, och Prince Edward Island och New Brunswick begränsar det inte alls.

År 2003 antog BC-regeringen Medicare Protection Amendment Act, som förbjöd extra fakturering för medicinska tjänster och diagnostiska procedurer som ansågs medicinskt nödvändiga och omfattas av det provinsiella Medicare-systemet; många av bestämmelserna verkställdes dock inte. Under 2018 tillkännagav regeringen sin avsikt att implementera operativa krav strängare och att införa ekonomiska påföljder för extra fakturering för medicinskt nödvändiga diagnostiska procedurer. Verkställandet av medicinska procedurer försenades dock till efter den 31 mars 2020 och diagnostiska procedurer till den 1 april 2020, på grund av ett domstolsföreläggande i målet som i slutändan skulle bli Cambie Surgeries Corporation v. British Columbia . Den 10 september 2020 ogillade Högsta domstolen i British Columbia Cambrie- kärandenas anspråk. Kärandena lämnade in ett överklagande och i juli 2022 BC Court of Appeal justitieminister Steeves beslut.

Förenta staterna

Sjukförsäkring i USA tillhandahålls vanligtvis av en administrerad vårdplan med ett föredraget eller exklusivt "nätverk" av leverantörer; balansdebitering sker inte med leverantörer i nätverket, eftersom försäkringsgivaren förhandlar fram en överenskommen taxa före tjänsten. Men medicinsk fakturering utanför nätverket har blivit vanligt för privatförsäkrade patienter även när de får vård på ett sjukhus i nätverket, vilket skapar en betydande ekonomisk börda. Överraskningssaldofakturering är när en leverantör utanför nätverket fakturerar en individ för tjänster som inte täcktes av försäkringsplanen. Detta är ofta en överraskning eftersom en individ kan vara omedveten om att tjänsterna var utanför nätverket eller inte aktivt valde att ta emot i en slutenvårdsmiljö. Den "ökande risken för patienter att ådra sig betungande oväntade räkningar utanför nätverket" har fått stor uppmärksamhet under 2000-talet.

Vård utanför nätverket i USA är mycket vanligt och oundvikligt i nödsituationer . En studie från 2017 som publicerades i Health Affairs drog slutsatsen att under 2014 kommer en av fem orsaker till akutmottagningen att leda till överraskningsräkningar, och att 20 % av akutmottagningarna, 14 % av besöken på akutmottagningen och 9 % av de elektiva slutenvårdarna. antagningar ådrog sig sannolikt en överraskande medicinsk räkning. En Peterson -KFF Health System Tracker från 2020 fann att "för personer i stora arbetsgivarplaner hade 18 % av alla akutbesök och 16 % av sjukhusvistelser i nätverket minst en avgift utanför nätverket kopplad till vården 2017 ." Överraskningsdebitering förekommer dock även i inställningar för planerad vård (icke-akut): till exempel när en patient får vård på ett nätverkssjukhus eller ambulatoriskt kirurgiskt center för att senare få reda på att en specifik leverantör eller leverantörer som tillhandahåller behandlingen ( såsom en narkosläkare eller radiolog ) deltar inte i nätverket av patientens hälsoplan. Under båda omständigheterna är "patienten inte i en position att välja leverantör eller att avgöra leverantörens försäkringsnätverksstatus."

En rapport från Commonwealth Fund från 2019 identifierade att 28 delstater i USA hade åtminstone vissa konsumentskydd avseende saldofakturering." Detta var en ökning från 2017–2018, då totalt 25 delstater hade åtminstone vissa skydd mot överraskningsfakturering. Av staterna med konsumentskydd relaterade till saldofakturering, endast nio delstater har omfattande skydd i slutet av 2018. Den siffran steg till 13 delstater 2019. Forskare anser att en stat erbjuder "omfattande skydd" mot överraskningsräkningar om statens lag begränsar en konsuments "ekonomiska exponering för normal kostnadsdelning inom nätverket"; hindrar leverantörer från balansdebitering; gäller både akutmottagning och icke-akutvård på ett sjukhus i nätverk; gäller både HMO- och PPO -inskrivna; och skapar en metod för att lösa betalningstvister mellan leverantörer och försäkringsgivare (antingen genom en specifik betalningsstandard eller en tvistlösningsprocess). Delstaterna med ett heltäckande tillvägagångssätt är Kalifornien, Connecticut, Florida, Illinois, Maryland och New York, samt Colorado, New Mexico och Texas. En studie från 2020 visade att reformer som infördes av New York 2014 framgångsrikt minskade fakturering utanför nätverket för akutvård med 88 %. På samma sätt, efter att Texas antagit en lag mot överraskningsfakturering, rapporterade Texas Department of Insurance att de fick upp till 95 % färre överraskande faktureringsklagomål.

I stater med en lag som förhindrar eller begränsar överraskningsfakturering, kan kommersiellt försäkrade konsumenter som får en överraskningsräkning "kan få hjälp från sitt statliga försäkringsdepartement, även om statlig lagskydd kanske inte täcker alla överraskande faktureringssituationer och kanske inte täcker människor med försäkring genom sitt jobb." Konsumenter som bor i stater som saknar skydd för överraskningsfakturering förhandlar ibland med vårdgivare om att skriva av en del av överraskningsnotan eller för en återbetalningsplan, och ibland argumenterar de för sin sjukförsäkring för att försäkringsbolaget ska betala en större del av räkningen.

2019 års Commonwealth Fund-rapport fann att federala åtgärder behövdes för att heltäckande skydda konsumenter från saldofakturering, med tanke på att (1) endast federal lag kan heltäckande behandla patienter från en stat som behandlas av leverantörer från en annan stat och (2) federala lagar blockerar stater från att införa skydd mot överraskande fakturering från ambulansflyg . Kongressen gav frågan allvarlig uppmärksamhet under 2018-2019, då både kammaren och senaten antog materiella lagförslag från utskottet sommaren 2019.

Ett policyuttalande från American College of Emergency Physicians om saldofakturering noterade att Emergency Medical Treatment and Active Labor Act från 1986 kräver att patienter som kommer på en akutmottagning ska behandlas oavsett försäkringsskydd eller förmåga att betala som ett skyddsnät, och hävdar att:

Tyvärr betalas anspråken från läkare som tillhandahåller akutvård för kommersiellt försäkrade tjänster ofta av sjukförsäkringar till priser som är avsevärt lägre än det vanliga och sedvanliga värdet för dessa tjänster. På senare tid baserade de flesta planer den tillåtna förmånen för dessa tjänster på den 70:e eller 80:e percentilen av vanliga och sedvanliga avgifter, men databasen som oftast används för detta ändamål underrepresenterade dessa avgifter. ... Som svar på framgångsrika utmaningar mot sådana bristfälliga databaser har vissa planer fastställt förmåner utanför nätverket som fortfarande är betydligt lägre än vanliga och sedvanliga betalningar. Hälsoplaner vet att akutsjukvård måste tillhandahållas för deras inskrivna oavsett hur dåligt planerna betalar för dessa tjänster. Avsaknaden av ett system för att säkerställa rättvisa förmånsbetalningar har gjort det möjligt för betalare att underbetala det verkliga värdet för räddningstjänster, vilket skapar en nödvändighet för att upprätthålla balansräkningen. Balansfakturering säkerställer möjligheten att tillhandahålla patientvårdstjänster där inga tilltvingade lagar eller förordningar kräver att hälsoplaner ska betala lämpliga förmåner för akutvårdsanspråk till priser som är tillräckliga för att upprätthålla den ekonomiska genomförbarheten för landets akutvårdssystem."

Lag om saldofakturering. Saldodebitering är vanligtvis lagligt: ​​När du väljer att använda en vårdgivare som inte har en relation eller ett avtal med din försäkringsgivare (inklusive avgifter för markambulans, även efter implementering av lagen om inga överraskningar). Enligt https://www.healthcare.gov/ Exempel: En vårdgivare fakturerar 500 USD till en försäkringsgivare för en tjänst. Försäkringen betalar $200 och tillämpar $100 på patientens ansvar för självrisk, samförsäkring eller copay. Detta lämnar ett återstående saldo på $200. Om vårdgivaren fakturerar patienten för det återstående saldot på $200, skulle detta betraktas som saldofakturering. Lär dig den omfattande översikten av No Surprise Act

Frankrike

I Frankrike anses läkare som vill ta ut mer än de av regeringen förhandlade fasta avgifterna vara i en separat "betalningssektor", vilket i huvudsak innebär att de behandlas som egenföretagare . De kan ta ut högre avgifter och få reducerade förmåner . 1987 valde cirka 27 % av de franska läkarna att balansera räkningen. Andelen är högre för specialister snarare än generalister och läkare i städer snarare än på landsbygden.

Tyskland

Saldofakturering är förbjuden i Tyskland . Arvodesplaner förhandlas mellan sjukkassa och läkare och läkare får inte ta ut mer än det fastställda beloppet.

Japan

Balansfakturering är förbjuden i Japan och extra avgifter är endast tillåtna i ett litet antal omständigheter, som att ha en sjukhussäng med extra bekvämligheter.

Taiwan

Saldodebitering är förbjuden i Taiwan och extra avgifter har bara tillåts nyligen och under sällsynta definierade omständigheter. Idag tillåts patienter i Taiwan att välja dyrare versioner av vissa enheter som stentar , implantat eller proteser och betala skillnaden i kostnad själva.

Vidare läsning

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Balance_billing&oldid=1141183106 "