Föredragen leverantörsorganisation

I USA:s sjukförsäkring är en föredragen leverantörsorganisation ( PPO ), ibland kallad en deltagande leverantörsorganisation eller preferent leverantörsalternativ , en managed care -organisation av läkare , sjukhus och andra vårdgivare som har kommit överens med en försäkringsgivare eller en tredje parts administratör att tillhandahålla hälsovård till reducerade avgifter till försäkringsgivarens eller administratörens kunder.

Översikt

En föredragen leverantörsorganisation är ett abonnemangsbaserat sjukvårdsarrangemang. Ett medlemskap ger en avsevärd rabatt under de regelbundet debiterade priserna för de utsedda yrkesverksamma som samarbetar med organisationen. Föredragna leverantörsorganisationer tjänar själva pengar genom att ta ut en tillträdesavgift från försäkringsbolaget för användningen av deras nätverk, till skillnad från den vanliga försäkringen med premier och motsvarande betalningar som helt eller delvis betalas av försäkringsgivaren till läkaren. De förhandlar med leverantörer för att fastställa avgiftsscheman och hantera tvister mellan försäkringsgivare och leverantörer. Offentliga postoperatörer kan också avtala med varandra för att stärka sin position i vissa geografiska områden utan att skapa nya relationer direkt med leverantörer. Detta kommer att vara ömsesidigt fördelaktigt i teorin eftersom PPO kommer att faktureras till den reducerade avgiften när dess försäkrade använder tjänsterna från den "föredragna" leverantören, och leverantören kommer att se en ökning av sin verksamhet eftersom nästan alla försäkrade i organisationen bara kommer att använda leverantörer som är medlemmar. PPO har vunnit popularitet eftersom de, även om de tenderar att ha något högre premier än HMO och andra mer restriktiva planer, erbjuder patienterna mer flexibilitet totalt sett.

Historia

År 1980 organiserades en tidig PPO i Denver vid St. Luke's Medical Center på förslag av Samuel Jenkins, en anställd i Segal Group som konsulterade med sjukhus för Taft-Hartleys trustfonder. År 1982 hade 40 planer räknats och 1983 hade variationer som den exklusiva leverantörsorganisationen uppstått. På 1980-talet spreds offentliga postoperatörer i städer i västra USA , särskilt Kalifornien på grund av gynnsamma delstatslagar.

PPO

Andra egenskaper hos en organisation med föredragen leverantör inkluderar i allmänhet användningsgranskning, där representanter för försäkringsgivaren eller administratören granskar register över behandlingar som tillhandahålls för att verifiera att de är lämpliga för det tillstånd som behandlas istället för att till stor del, eller enbart, utförs för att öka antalet behandlingar. personer pga. En annan nästan universell funktion är ett krav på förhandscertifiering, där schemalagda (icke-akut) sjukhusinläggningar, och i vissa fall poliklinisk kirurgi, måste ha ett förhandsgodkännande av försäkringsgivaren och ofta måste genomgå "användningsgranskning" i förväg.

Jämförelse med exklusiv leverantörsorganisation (EPO)

En PPO är ett vårdförmånsarrangemang som liknar en exklusiv leverantörsorganisation (EPO) i struktur, administration och drift. Till skillnad från EPO-medlemmar får PPO-medlemmar dock ersättning för att de använder vårdgivare utanför deras nätverk av utsedda läkare och sjukhus. Men när de använder leverantörer utanför nätverket får PPO-medlemmar ersättning till en reducerad skattesats som kan inkludera högre självrisker och egenavgifter, lägre återbetalningsprocent eller en kombination av dessa ekonomiska påföljder. EPO-medlemmar, å andra sidan, får ingen ersättning eller förmån om de besöker vårdgivare utanför deras utsedda nätverk av läkare och sjukhus. EPO:er tillåter ersättning utanför nätverket i nödfall, enligt Affordable Care Act .

Se även

externa länkar