Hälsovårdsorganisation
I USA är en hälsovårdsorganisation ( HMO ) en sjukförsäkringsgrupp som tillhandahåller hälsotjänster för en fast årlig avgift. Det är en organisation som tillhandahåller eller arrangerar hanterad vård för sjukförsäkringar , självfinansierade hälsovårdsplaner , individer och andra enheter, som fungerar som en kontakt med vårdgivare (sjukhus, läkare, etc.) på förskottsbetald basis. Health Maintenance Organization Act från 1973 krävde att arbetsgivare med 25 eller fler anställda skulle erbjuda federalt certifierade HMO-alternativ om arbetsgivaren erbjuder traditionella hälsovårdsalternativ. Till skillnad från traditionella skadeståndsförsäkringar täcker en HMO vård som ges av de läkare och andra yrkesverksamma som avtalat om att behandla patienter i enlighet med HMO:s riktlinjer och restriktioner i utbyte mot en stadig ström av kunder. HMOs täcker akutvård oavsett vårdgivarens kontrakterade status.
Drift
HMO kräver ofta att medlemmarna väljer en primärvårdsläkare (PCP), en läkare som fungerar som grindvakt för direkt tillgång till medicinska tjänster, men detta är inte alltid fallet. PCP är vanligtvis internister , barnläkare , familjeläkare , geriatriker eller allmänläkare . Förutom i medicinska akuta situationer behöver patienterna en remiss från PCP för att träffa en specialist eller annan läkare, och portvakten kan inte godkänna den remissen om inte HMO:s riktlinjer anser det nödvändigt. Vissa HMO:er betalar gatekeeper PCP fastställda avgifter för varje definierad medicinsk procedur de tillhandahåller försäkrade patienter ( avgift för service ) och sedan capitate specialister (det vill säga betala en fast avgift för varje försäkrad persons vård, oavsett vilka medicinska ingrepp specialisterna utför för att uppnå den omsorgen), medan andra använder det omvända arrangemanget.
Open access och point-of-service (POS)-produkter är en kombination av en HMO och traditionell ersättningsplan. Medlemmen/medlemmarna behöver inte använda en grindvakt eller få en remiss innan de träffar en specialist. I så fall är de traditionella förmånerna tillämpliga. Om medlemmen använder en grindvakt tillämpas HMO-förmånerna. Mottagarens kostnadsdelning (t.ex. egenbetalning eller samförsäkring) kan dock vara högre för specialistvård. HMO hanterar också vården genom användningsgranskning. Det betyder att de övervakar läkare för att se om de utför fler tjänster för sina patienter än andra läkare, eller färre. HMOs tillhandahåller ofta förebyggande vård för en lägre egenavgift eller gratis, för att hindra medlemmarna från att utveckla ett tillstånd som kan förebyggas som skulle kräva en hel del medicinska tjänster. När HMOs kom till, täckte skadeersättningsplanerna ofta inte förebyggande tjänster, såsom immuniseringar , hälsokontroller av bebisar, mammografi eller fysik. Det är denna inkludering av tjänster som är avsedda att upprätthålla en medlems hälsa som gav HMO dess namn. Vissa tjänster, såsom öppenvård inom psykiatrisk vård, är begränsade och mer kostsamma former av vård, diagnos eller behandling täcks eventuellt inte. Experimentella behandlingar och valfria tjänster som inte är medicinskt nödvändiga (som elektiv plastikkirurgi ) täcks nästan aldrig.
Andra val för att hantera vården är fallhantering , där patienter med katastrofala fall identifieras, eller sjukdomshantering , där patienter med vissa kroniska sjukdomar som diabetes , astma eller vissa former av cancer identifieras. I båda fallen tar HMO ett större engagemang i patientens vård och tilldelar en handläggare till patienten eller en grupp patienter för att säkerställa att inga två leverantörer ger överlappande vård, och för att säkerställa att patienten får lämplig behandling, så att tillståndet inte förvärras utöver vad som kan hjälpas.
Kostnadsbegränsning
Även om företag eftersträvade HMO-modellen för dess påstådda kostnadsbegränsningsfördelar, visar en del forskning att privata HMO-planer inte uppnår några betydande kostnadsbesparingar jämfört med icke-HMO-planer. Även om egenkostnaden minskar för konsumenterna, med kontroll för andra faktorer, påverkar planerna inte de totala utgifterna och betalningarna från försäkringsbolagen. En möjlig orsak till detta misslyckande är att konsumenter kan öka användningen som svar på mindre kostnadsdelning under HMOs. Vissa har hävdat att HMO (särskilt de som drivs i vinstsyfte ) faktiskt ökar de administrativa kostnaderna och tenderar att plocka friskare patienter.
Historia
Även om vissa former av "styrd gruppvård" existerade före 1970-talet, kom de till i USA främst genom inflytande från president Richard Nixon och hans vän Edgar Kaiser . I diskussionen i Vita huset den 17 februari 1971 uttryckte Nixon sitt stöd för HMO:s grundläggande filosofi, som John Ehrlichman förklarade så här: "Alla incitament är mot mindre medicinsk vård, för ju mindre vård de ger dem, desto mer pengar de tjänar." Kaiser Permanente ifrågasätter Ehrlichmans "secondhand, inartikulerade parafras", och presenterar ett register över de kort som Ehrlichman och Vita huset tagit emot.
Den tidigaste formen av HMO kan ses i ett antal "förbetalda hälsoplaner". 1910 erbjöd Western Clinic i Tacoma, Washington timmerbruksägare och deras anställda vissa medicinska tjänster från sina leverantörer för en premie på $0,50 per medlem och månad. Detta anses av vissa vara det första exemplet på en HMO. Ross -Loos Medical Group , etablerad 1929, anses dock vara den första HMO i USA; det hade sitt huvudkontor i Los Angeles och tillhandahöll initialt tjänster för Los Angeles Department of Water and Power (DWP) och Los Angeles Countys anställda. 200 DWP-anställda registrerade sig till en kostnad av $1,50 vardera per månad. Inom ett år anmälde sig Los Angeles Fire Department , sedan Los Angeles Police Department , sedan Southern California Telephone Company (nu AT&T Inc. ) och mer. År 1951 uppgick inskrivningen till 35 000 och omfattade lärare, läns- och stadsanställda. 1982, genom sammanslagning av Insurance Company of North America (INA) grundat 1792 och Connecticut General (CG) grundat 1865, gick samman för att bli CIGNA . Också 1929 skapade Dr. Michael Shadid en hälsoplan i Elk City, Oklahoma där bönder köpte aktier för 50 dollar för att samla in pengar för att bygga ett sjukhus. Läkarkåren gillade inte detta arrangemang och hotade att dra in Shadids licens. Farmer's Union tog kontroll över sjukhuset och hälsoplanen 1934. Även 1929 försåg Baylor Hospital cirka 1 500 lärare med förbetald vård. Detta var ursprunget till Blue Cross . Runt 1939 skapade statliga medicinska föreningar Blue Shield -planer för att täcka läkartjänster, eftersom Blue Cross endast täckte sjukhustjänster. Dessa förbetalda planer växte fram under den stora depressionen som en metod för leverantörer att säkerställa konstanta och stabila intäkter.
År 1970 minskade antalet HMOs till färre än 40. Paul M. Ellwood Jr. , ofta kallad "fadern" till HMO, började föra diskussioner med vad som idag är US Department of Health and Human Services som ledde till antagandet av 1973 års lag om hälsovårdsorganisation . Denna lag hade tre huvudbestämmelser:
- Bidrag och lån gavs för att planera, starta eller utöka en HMO
- Vissa statliga restriktioner för HMO togs bort om HMO:erna var federalt certifierade
- Arbetsgivare med 25 eller fler anställda var skyldiga att erbjuda federalt certifierade HMO-alternativ tillsammans med gottgörelse på begäran
Denna sista bestämmelse, kallad dubbelvalsbestämmelsen, var den viktigaste, eftersom den gav HMOs tillgång till den kritiska arbetsgivarbaserade marknaden som ofta hade blockerats tidigare. Den federala regeringen var långsam med att utfärda föreskrifter och certifiera planer fram till 1977, då HMO började växa snabbt. Bestämmelsen om dubbelval upphörde 1995.
1971 utvecklade Gordon K. MacLeod och blev chef för USA:s första federala HMO-program. Han rekryterades av Elliot Richardson , sekreteraren för avdelningen för hälsa, utbildning och välfärd.
Typer
HMOs verkar i en mängd olika former. De flesta HMOs idag passar inte snyggt i en form; de kan ha flera divisioner, som var och en fungerar under en annan modell, eller blanda två eller flera modeller tillsammans. I personalmodellen är läkare avlönade och har kontor i HMO-byggnader. I det här fallet är läkare direkt anställda av HMOs. Denna modell är ett exempel på en HMO med sluten panel, vilket innebär att kontrakterade läkare endast får träffa HMO-patienter. Tidigare var denna typ av HMO vanlig, även om den för närvarande är nästan inaktiv. I gruppmodellen anställer inte HMO läkarna direkt, utan avtalar med en läkare med flera specialiteter. Enskilda läkare är anställda av grupppraktiken, snarare än av HMO. Grupppraxis kan etableras av HMO och endast tjäna HMO-medlemmar ("captive group model"). Kaiser Permanente är ett exempel på en gruppmodell HMO snarare än en personalmodell HMO, som man brukar tro. En HMO kan också avtala med en befintlig, oberoende grupppraxis ("oberoende gruppmodell"), som i allmänhet kommer att fortsätta att behandla icke-HMO-patienter. Gruppmodell HMOs anses också vara sluten panel, eftersom läkare måste vara en del av grupppraktiken för att delta i HMO - HMO panelen är stängd för andra läkare i samhället.
Om läkare inte redan är en del av en gruppläkarmottagning , kan läkare avtala med en oberoende praktikförening (IPA), som i sin tur ingår avtal med HMO. Denna modell är ett exempel på en HMO med öppen panel, där en läkare kan ha sitt eget kontor och kan träffa icke-HMO-medlemmar.
I nätverksmodellen kommer en HMO att avtala med vilken kombination av grupper som helst, IPA (Independent Practice Associations) och enskilda läkare. Sedan 1990 använder de flesta HMOs som drivs av förvaltade vårdorganisationer med andra branscher (som PPO , POS och skadeersättning) nätverksmodellen.
förordning
HMOs i USA är reglerade på både statlig och federal nivå. De är licensierade av staterna, under en licens som är känd som ett certifikat av auktoritet (COA) snarare än under en försäkringslicens. Statliga och federala tillsynsmyndigheter utfärdar också mandat , krav för hälsovårdsorganisationer att tillhandahålla särskilda produkter. År 1972 National Association of Insurance Commissioners HMO Model Act, som var avsedd att tillhandahålla en modell för regleringsstruktur för stater att använda för att godkänna inrättandet av HMO och för att övervaka deras verksamhet.
Juridiskt ansvar
HMO har ofta en negativ offentlig bild på grund av sitt restriktiva utseende. HMO har varit målet för stämningar som hävdar att HMO:s begränsningar förhindrade nödvändig vård. Huruvida en HMO kan hållas ansvarig för en läkares försumlighet beror delvis på HMO:s screeningprocess. [ citat behövs ] Om en HMO endast avtalar med leverantörer som uppfyller vissa kvalitetskriterier och annonserar detta för sina medlemmar, kan en domstol vara mer sannolikt att finna att HMO är ansvarig, precis som sjukhus kan vara ansvariga för vårdslöshet vid val av läkare. Men en HMO är ofta isolerad från felbehandling stämningar. Employee Retirement Income Security Act (ERISA) kan också hållas för att förebygga vårdslöshetskrav. I det här fallet är det avgörande om skadan beror på planens förvaltning eller tillhandahållarens agerande. ERISA förhindrar eller isolerar inte HMO från avtalsbrott eller anspråk på statlig lag som hävdas av en oberoende, tredje parts leverantör av medicinska tjänster.
Se även
- Capiterad ersättning
- Exklusivt leverantörsnätverk
- Föredragen leverantörsorganisation
- Offentligt finansierad sjukvård
- Sicko , en Michael Moore-dokumentär som kritiserar HMOs
- Enbetald sjukvård
