2010 Fox Glacier FU-24 krasch
_-_Blurred_details.jpg) En Fletcher FU-24 anpassad för fallskärmshoppning liknande olycksflygplanet
| |
| Accident | |
|---|---|
| Datum | 4 september 2010 |
| Sammanfattning | Startfel |
| Webbplats |
Fox Glacier Aerodrome , Nya Zeeland Koordinater : |
| Flygplan | |
| Flygplanstyp | Fletcher FU-24 |
| Operatör | Skydive Nya Zeeland |
| Registrering | ZK-EUF |
| Flygets ursprung | Fox Glacier Aerodrome , Nya Zeeland |
| Destination | Fox Glacier Aerodrome, Nya Zeeland |
| Åkande | 9 |
| Passagerare | 4 |
| Besättning | 5 |
| Dödsfall | 9 |
| Överlevande | 0 |
Den 4 september 2010 kraschade ett modifierat Fletcher FU-24- flygplan på ett fallskärmsflyg från Fox Glacier Aerodrome, Nya Zeeland, kort efter starten och dödade alla nio personer ombord.
Den efterföljande utredningen drog slutsatsen att den viktigaste faktorn som bidrog till olyckan var vikt- och balanskonfigurationen på olycksflygningen, vilket resulterade i att flygplanets tyngdpunkt placerades bortom dess bakre gräns, vilket ledde till att man förlorade kontrollen direkt efter lyftet. Efter att rapporten släppts identifierade ytterligare undersökningar problem med hur olycksutredningen hade genomförts, vilket ledde till offentlig kritik. Som svar på allmänhetens påtryckningar granskade kommissionen som undersökte olyckan omständigheterna och resultaten av den ursprungliga utredningen och släppte en ändrad rapport som erkände att den verkliga orsaken till kraschen inte kunde fastställas, delvis på grund av felaktig hantering av den ursprungliga utredningen . Som ett resultat av detta implementerades nya policyer för att förbättra kvaliteten, transparensen och expertisen i flygolycksutredningar i Nya Zeeland.
Olycka
Piloten hade redan genomfört nio fallskärmsoperationer den dagen innan han stannade för lunch. Klockan 13:20 (lokal tid, UTC+12), efter att flygplanet tankats med cirka 160 liter bränsle, gick piloten och passagerarna – fyra fallskärmshoppningsinstruktörer och fyra turister – ombord på flygplanet.
Ögonvittnen rapporterade att flygplanets startrullning verkade vara normal, men efter att ha lyfts från marken fortsatte det att vända uppåt tills det var nästan vertikalt. Vid cirka 350 fot rullade flygplanet till vänster så att nosen pekade nedåt och dök mot marken. Flygplanet observerades dra ut ur dyket, men träffade marken kl. 13:25 i en nästan vertikal vinkel och brast i lågor, vilket dödade alla nio ombord.
Piloten och tre av instruktörerna var nyzeeländare; den andra instruktören och en av turisterna var australiensare; de andra tre turisterna var en irländare, en engelsman och en ung tysk kvinna. Det var den värsta flygplanskraschen i Nya Zeeland på 17 år.
Flygplan
Flygplanet var en enmotorig Fletcher FU-24 , en typ som tillverkades i Nya Zeeland och användes vanligtvis för toppdressing från luften . Olycksflygplanet hade modifierats 1998 genom att den ursprungliga kolvmotorn ersattes med en Walter M601 turbopropmotor. Efter att ha köpts av Skydive New Zealand i början av 2010 modifierades flygplanet ytterligare för att utföra fallskärmsoperationer och återupptogs i denna konfiguration i juli, två månader före olyckan.
Verkningarna
En vecka efter kraschen, den 11 september, utfärdade Nya Zeelands civila luftfartsmyndighet (CAA) ett direktiv om nödflygvärdighet (AD), som är tillämpligt på alla FU-24:or som är engagerade i fallskärmshoppningsoperationer. AD begränsar antalet personer som kan bäras bak i flygplanet; och kräver noggrann bestämning av passagerarvikter och av CofG. I februari 2011 släppte företaget som tillverkade flygplanet uttalanden som var kritiska mot bruket att sätta större, kraftfullare motorer i sina flygplan, och angav att förändringen kunde ha varit en faktor i Fox Glacier och andra dödsolyckor.
Undersökning
Nya Zeelands Transport Accident Investigation Commission (TAIC) undersökte olyckan. I en delrapport som släpptes i november 2010 fann utredarna att flygplanet var fem kilo överviktigt och att sätesarrangemanget för passagerarna i flygplanet påverkade dess tyngdpunkt negativt. TAIC-utredarna noterade också att passagerarna inte var säkrade med begränsningar och att ytterligare undersökning behövdes för att avgöra om det var en ytterligare faktor i kraschen. Eftersom varje passagerare inte hade vägts individuellt användes en uppskattning av passagerarnas totala vikt, vikt och bränsle i kommissionens beräkningar. Delårsrapporten innehöll ingen analys eller slutsatser och noterade att slutrapportens slutsatser, analys och slutsatser kan skilja sig åt.
TAIC släppte sin slutrapport i maj 2012. Rapporten drog slutsatsen att "Den mest sannolika orsaken till kraschen var att flygplanet var alltför ur balans [vilket] skapade en tendens för näsan att hoppa upp". Den angav också att flygplanet troligen blev luftburet för tidigt och med för låg flyghastighet för att förhindra en okontrollerbar stigning. Den sade också att den extrema stigningsvinkeln gjorde det osannolikt att de ohämmade skydykarna kunde ha förhindrat sig själva från att glida tillbaka till flygplanets svans, vilket ökade viktbalansproblemen. Den påpekade brister i hanteringen av ombyggnaden av flygplanet för fallskärmshoppning, och dokumentationsfel hade inte uppmärksammats av CAA, som godkände ändringarna. Kommissionen tilldelade ansvaret för kraschen till piloten, företaget som drev planet, företaget som modifierade flygplanet till en fallskärmshoppningskonfiguration och Civil Aviation Authority.
I augusti 2012 hölls en rättsläkares undersökning av dödsfallen på passagerarna i flygplanet i Greymouth och streamades live på justitieministeriets webbplats. En testpilot från Fletcher och en ingenjör gav expertvittnesmål vid utredningen som väckte tvivel om slutsatserna i TAIC:s slutrapport. Rättsläkarens slutrapport, som släpptes i maj 2013, var kritisk till hur utredningen hade genomförts av TAIC och ifrågasatte slutsatserna i kommissionens slutrapport. Utredarna hade beordrat att flygplanets vrak skulle begravas endast tre dagar efter olyckan, vilket förhindrade ytterligare undersökningar av möjliga mekaniska fel eller oavsiktliga pilotfel som kan ha lett till eller bidragit till kraschen. Rättsläkarens rapport ansåg att det var osannolikt att det var någon lastförskjutning i flygplanet och att även om vikt- och balansproblem kan ha bidragit till olyckan, var det troligt att någon annan okänd faktor orsakade kraschen.
Efter publiceringen av rättsläkarens rapport blev utredare från TV3 Third Degree -serien intresserade av att profilera historien. Med hjälp av en privat kriminaltekniker och flygolycksutredare grävde tv-utredarna upp vraket av flygplanet som hade begravts kort efter olyckan och genomförde flygtester i ett liknande flygplan. I ett reportage som sändes på TV3 den 26 mars 2014, satte programmet allvarliga tvivel på den utredning som hade utförts av TAIC. Bland andra brister var rapporteringen kritisk till det faktum att flygplanets vrak hade begravts på order av TAIC innan nyckelkomponenter, inklusive kontrollstickan och kablar, kunde undersökas av utredare. Den privata kriminaltekniska ingenjören sa: "Jag skulle tro, utifrån de bevis vi har tillgängliga, att ett kontrollsystemfel av något slag är troligt." Efter rapporterna väckte medlemmar av den nyzeeländska flygindustrin och släktingar till offren oro över TAIC:s I april, som svar på mediarapporter, meddelade TAIC att de skulle ta en andra titt på sin utredning av kraschen och att den skulle involvera flera konsulter, inklusive en metallurg, i granskningen.
Under 2015 fann en oberoende granskning av kommissionens utredning och rapport att slutsatserna från TAIC var "förmodligen felaktiga". Det stod att eftersom flygplanets vrak hade begravts kort efter olyckan var möjligheten att hitta den verkliga orsaken till kraschen begränsad. Den tillkännagav att ytterligare finansiering hade sökts till kommissionen för att möjliggöra anställning av ytterligare utredare, och att minst två utredare skulle sättas in när de utreder framtida olyckor. Den tillkännagav också förändringar i sin utredningspolicy, inklusive avlägsnande av alla bevis från en olycksplats och säkrande av det under utredningens varaktighet, ökad användning av externa experter, ökad transparens och ökad utbildning av utredare. MP Phil Twyford sa att rapporten avslöjade "förfärande inkompetens" från TAIC:s sida, och sa: "Detta är ett otroligt pigg-mus-uppförande av en byrå som har till uppgift att utreda några av våra allvarligaste transportolyckor". Chefskommissionären för TAIC sa att en ursäkt till offrens familjer inte skulle vara nödvändig, även om några av familjerna inte höll med och sa "Vi förväntade oss helt och hållet en ursäkt. När vi hörde henne komma ut igår och säga att mycket lite har förändrats och de kommer inte att be om ursäkt alls, det stinker bara av arrogans." En New Zealand First sa att händelsen var pinsam för Nya Zeeland och kan påverka dess rykte som en äventyrsturismdestination, och en talesperson för Miljöpartiet sa: "Kommissionen är förmodligen skyldig familjen en allvarlig ursäkt och om de inte är villiga att utfärda den ursäkten, jag tycker definitivt att ministern borde dra upp dem."
I oktober 2015 reviderade TAIC slutrapporten och drog slutsatsen: "[TAIC] övervägde olika negativa faktorer som kan ha förekommit var för sig eller i kombination, men kunde inte fastställa orsaken till den överdrivna stigningen vid start som föregick brant stigning och det efterföljande stall."
Se även
externa länkar
- Olycksindexsida på TAIC-webbplatsen