Samlad betalning

Samlad betalning är ersättningen till vårdgivare (som sjukhus och läkare) "på grundval av förväntade kostnader för kliniskt definierade vårdepisoder ." Det har beskrivits som "en medelväg" mellan avgiftsersättning (där leverantörerna får betalt för varje tjänst som tillhandahålls en patient) och capitation (där leverantörerna får ett "klumpsumma" per patient oavsett hur många tjänster patienten får), eftersom risken delas mellan betalare och leverantör. Samlade betalningar har föreslagits i debatten om hälso- och sjukvårdsreformen i USA som en strategi för att minska sjukvårdskostnaderna, särskilt under Obama-administrationen ( 2009–2016). Kommersiella betalare har visat intresse för samlade betalningar för att minska kostnaderna. Under 2012 uppskattades det att ungefär en tredjedel av USA:s sjukvårdsersättning använde kombinerad metodik.

Terminologi

Även känd som episodbaserad betalning , episodbetalning , episodbetalning , ärendefrekvens , evidensbaserad ärendefrekvens , global samlad betalning , global betalning , paketprissättning eller paketerad prissättning .

Historia

I mitten av 1980-talet trodde man att Medicares framtida betalningssystem för sjukhus med diagnosrelaterade grupper kan ha lett till att sjukhus skrev ut patienter till post-hospital vård (som kvalificerad vårdavdelning) snabbare än vad som var lämpligt, för att spara pengar. Det föreslogs därför att Medicare samlade betalningar för sjukhus och posthospital vård; Men trots positiva analyser av idén hade den inte implementerats, sedan 2009.

Samlade betalningar började så tidigt som 1984, när The Texas Heart Institute , under ledning av Denton Cooley , började ta ut fasta avgifter för både sjukhus- och läkartjänster för hjärt-kärlkirurgi. Författare från institutet hävdade att dess tillvägagångssätt "upprätthåller en hög vårdkvalitet" samtidigt som de sänker kostnaderna (1985 var den fasta avgiften för kranskärlsbypassoperation vid institutet 13 800 USD i motsats till den genomsnittliga Medicare-betalningen på 24 588 USD).

En annan tidig erfarenhet av paketerade betalningar inträffade mellan 1987 och 1989, med en ortopedisk kirurg , ett sjukhus ( Ingham Regional Medical Center ) och en hälsovårdsorganisation (HMO) i Michigan. HMO hänvisade 111 patienter till kirurgen för eventuell operation; kirurgen skulle utvärdera varje patient gratis. Kirurgen och sjukhuset fick ett förutbestämt arvode för varje artroskopisk operation som utfördes, men de gav också två års garanti genom att de lovade att täcka eventuella kostnader efter operationen (till exempel fyra omoperationer) istället för HMO. Enligt detta arrangemang "gynnades alla parter ekonomiskt": HMO betalade $193.000 istället för de förväntade $318.538; sjukhuset fick $96.500 istället för de förväntade $84.892; och kirurgen och hans medarbetare fick $96.500 istället för de förväntade $51.877.

1991 inleddes en "Medicare Participating Heart Bypass Center Demonstration" på fyra sjukhus över hela USA; tre andra sjukhus lades till projektet 1993, och projektet avslutades 1996. I demonstrationen betalade Medicare globala avgifter för slutenvård och läkare för sjukhusvistelser för kranskärlsbypasskirurgi; priserna inkluderade eventuella relaterade återinläggningar. Bland de publicerade utvärderingarna av projektet fanns följande:

  • I en analys från 1997 uppskattades det att 1991–1993 skulle de ursprungliga fyra sjukhusen ha haft utgifter på 110,8 miljoner USD för kranskärlsbypass för Medicare-bidragsmottagare, men förändringen i ersättningsmetodologin sparade 15,31 miljoner USD för Medicare och 1,84 miljoner USD för Medicare-mottagare. och deras kompletterande försäkringsbolag, för en total besparing på 17,2 miljoner USD (15,5%). Av de totala besparingarna var 85%-93% hänförliga till slutenvårdsbesparingar och ytterligare 6%-11% var hänförliga till besparingar efter utskrivning; dessutom var det "ingen kvalitetsförsämring".
  • En rapport från 1998 till Health Care Financing Administration (nu känd som Centers for Medicare and Medicaid Services ) noterade att under de fem åren av demonstrationsprojektet skulle de sju sjukhusen ha haft utgifter på 438 miljoner dollar för kranskärlsbypass för Medicare-mottagare, men förändringen av ersättningsmetodologin sparade 42,3 miljoner USD för Medicare och 7,9 miljoner USD för Medicare-mottagare och deras kompletterande försäkringsbolag, för en total besparing på 50,3 miljoner USD (11,5 %). Vid kontroll av patientriskfaktorer sjönk dessutom dödligheten på slutenvården på demonstrationssjukhusen under projektets gång. De negativa aspekterna av projektet var bland annat svårigheter med fakturering och inkasso.
  • En uppsats från 2001 som undersökte tre av de ursprungliga fyra sjukhusen med jämförbara "mikrokostnadsdata" fastställde att "kostnadsminskningarna i första hand kom från intensivvårdsavdelning, rutinomvårdnad, apotek och kateterlabb."

År 2001 erkändes "case rates for episodes of illness" (kombinerade betalningar) som en typ av "blanded betalningsmetod" (som kombinerar retrospektiv och prospektiv betalning) tillsammans med "capitation with fee-for-service carve-outs" och "speciality budgetar med avgift-för-tjänst eller "kontakt" capitation." Under efterföljande år har andra blandade betalningsmetoder föreslagits som "omfattande vårdbetalning", "omfattande betalning för omfattande vård" och "fullständig kronisk vård" som inkluderar betalning för att hålla människor så friska som möjligt utöver betalning för episoder av sjukdom.

St. Joseph Hospital i Denver höll ett demonstrationsprojekt för akutvårdsepisoder (ACE) 2003, administrerat av Deirdre Baggot. Baserat på Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act, samlade ACE-demonstrationen Delarna A och B av Medicare för vårdepisoder.

Under 2006–2007 testade Geisinger Health System en "ProvenCare"-modell för kranskärlsbypasskirurgi som inkluderade bästa praxis , patientengagemang och "preoperativ, slutenvård och postoperativ vård [återinläggningar] inom 90 dagar... förpackade i en fast pris." Programmet fick nationell uppmärksamhet inklusive artiklar i The New York Times och New England Journal of Medicine i mitten av 2007. En utvärdering som publicerades i slutet av 2007 visade att 117 patienter som fick "ProvenCare" hade en betydligt kortare total vistelsetid (vilket resulterade i 5 % lägre sjukhusavgifter ), en större sannolikhet att skrivas ut till hemmet och en lägre återinläggningsfrekvens jämfört med 137 patienter som fick konventionell vård 2005.

Robert Wood Johnson Foundation gav anslag med början 2007 för ett paketerat betalningsprojekt som heter PROMETHEUS ("Provider payment Reform for Outcomes, Margins, Evidence, Transparency, Hassle-reduction, Excellence, Understandability and Sustainability"). Med stöd av Commonwealth Fund utvecklade projektet "bevisinformerade fallfrekvenser" för olika tillstånd som är anpassade för svårighetsgraden och komplexiteten hos en patients sjukdom. De "bevisinformerade ärendetaxorna" används för att sätta budgetar för vårdepisoder. Om vårdgivares faktiska kvartalsutgifter ligger under budget får leverantörerna en bonus; om de faktiska kvartalsutgifterna överstiger budgeten, hålls betalningen till leverantörerna delvis in. Modellen testas för närvarande i tre pilotanläggningar som är planerade att avslutas 2011.

I mitten av 2008 gjorde Medicare Payment Advisory Commission flera rekommendationer längs "en väg till paketerad betalning." För det första rekommenderade den att ministern för hälsa och mänskliga tjänster undersöker tillvägagångssätt som "virtuell paketering" (under vilken leverantörer skulle få separata betalningar, men också kan bli föremål för belöningar eller påföljder baserat på utgiftsnivåerna). Dessutom rekommenderade den att ett pilotprogram upprättas "för att testa genomförbarheten av faktisk paketerad betalning för tjänster kring sjukhusinläggningsepisoder för vissa tillstånd."

Strax innan Medicare Payment Advisory Commission-rapporten släpptes, tillkännagav Centers for Medicare and Medicaid Services ett "Medicare Acute Care Episode (ACE) Demonstration"-projekt för att kombinera betalningar för vissa kardiovaskulära och ortopediska procedurer. Paketet inkluderar endast kostnader för sjukhus och läkare, inte vård efter utskrivning; 2009 hade fem platser i Colorado, New Mexico, Oklahoma och Texas valts ut för projektet. I projektet ger sjukhus Medicare-rabatter på 1%-6% för de utvalda procedurerna, och Medicare-mottagare får ett incitament på $250–1157 $ för att få sina procedurer på demonstrationssjukhusen.

Samlade betalningar för Medicare var ett viktigt inslag i en vitbok från november 2008 av senator Max Baucus , ordförande för senatens finanskommitté . Vitboken rekommenderade att Medicare ACE-demonstrationen "expanderar till andra platser", "fokuserar på andra kliniska tillstånd om vissa kriterier uppfylls" och "inkluderar tjänster som tillhandahålls efter sjukhusvistelse."

med 2008 hade Geisingers ProvenCare-program "väckt intresse från Medicare - tjänstemän och andra ledande branschaktörer" och hade utökats eller var på väg att utökas till höftproteskirurgi, kataraktkirurgi , perkutan kranskärlsintervention , bariatrisk kirurgi , ländryggskirurgi och perinatal vård. Intresset för Geisingers erfarenhet intensifierades 2009 när nyhetsmedia rapporterade att det var en modell för hälso- och sjukvårdsreformer som skulle föreslås av president Barack Obama och när Obama själv nämnde Geisinger i två tal.

I juli 2009 skilde en specialkommission för hälsovårdsbetalningssystemet i Massachusetts mellan episodbaserade betalningar (dvs. samlade betalningar) och "globala betalningar" som definierades som "betalningar med fasta dollar för den vård som patienter kan få i en given tidsperiod... utsätter leverantörer för ekonomisk risk för både uppkomsten av medicinska tillstånd och hanteringen av dessa tillstånd." Kommissionen rekommenderade att globala betalningar "med justeringar för att belöna tillhandahållande av tillgänglig och högkvalitativ vård" (inte paketerade betalningar) används för vårdgivare i Massachusetts. Bland skälen till att välja global betalning var dess potential att minska vårdepisoder och tidigare erfarenhet av denna betalningsmetod i Massachusetts.

Från och med 2010 ingår bestämmelser för paketerade betalningar i både Patient Protection and Affordable Care Act och Affordable Health Care for America Act . Det tidigare lagförslaget upprättar ett nationellt Medicare-pilotprogram som börjar 2013 med möjlig expansion 2016, vilket är förenligt med Obamas förslag. Det senare lagförslaget kräver "en plan för att reformera Medicare-betalningar för postakuta tjänster, inklusive paketerade betalningar." 450 vårdorganisationer deltog i initiativet Bundle Payments for Care Improvement (BPCI) som hölls av Centers for Medicare & Medicaid Services. Programmet testade möjligheten att kombinera betalningar för tjänster som en metod för att förbättra kvaliteten och sänka kostnaderna. I juni 2016 meddelade CMS att det skulle förlänga programmet med ytterligare två år.

I juli 2015 tillkännagav Centers for Medicare & Medicaid Services sitt förslag att införa en 90-dagars paketerad betalningsmodell som ett nytt program för Medicare-bidragstagare som genomgår ledersättning, kallat Comprehensive Care for Joint Replacement-initiativet. Initiativet baseras på programmet Bundle Payments for Care Improvement som lanserades 2011 och forskning från demonstrationsprojektet Acute Care Episod. Det nya programmet kommer att förbättra kostnadseffektivitet, patientresultat och samarbete mellan leverantörer för en vårdepisod. Samlade betalningar kommer att eliminera efterfrågan på onödiga tester och behandlingar. I juli 2016 tillkännagav CMS tre nya paket, kallade episodbetalningsmodeller (EPM) som syftar till kardiovaskulära vårdprocedurer inklusive akut hjärtinfarkt (AMI), kranskärlsbypassgraft (CABG) och höft-/lårbensfrakturer. Den nya modellen träder i kraft den 1 juli 2017.

I januari 2018 introducerade Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) efterföljaren till BPCI-programmet, BPCI Advanced, som är en frivillig episodbetalningsmodell som startar den 1 oktober 2018, och pågår till och med den 31 december 2023.

Enligt CMS FAQ om programmet, "Det finns två kategorier av deltagare under BPCI Advanced: Sammankallande deltagare och icke-sammankallande deltagare. En sammankallande deltagare är en typ av deltagare som sammanför flera nedströmsenheter som kallas "avsnittsinitiatorer"— som måste vara antingen Acute Care Hospitals (ACHs) eller Physician Group Practices (PGPs) – för att delta i BPCI Advanced, underlättar samordningen mellan dem och bär och fördelar ekonomiska risker."

Fördelar

Förespråkare för paketerade betalningar notera:

  • 25 till 30 procent av sjukhusingreppen är slösaktiga utan att kvaliteten på vården förbättras. Till skillnad från avgift för tjänst, avskräcker paketerad betalning onödig vård, uppmuntrar samordning mellan leverantörer och förbättrar potentiellt kvaliteten.
  • Till skillnad från capitation straffar inte paketerad betalning leverantörer för att ta hand om sjukare patienter.
  • Med tanke på fördelarna och nackdelarna med avgift för tjänst, lön för prestation , paketerad betalning för vårdepisoder och global betalning som capitation, drog Mechanic och Altman slutsatsen att "avsnittsbetalningar är det mest omedelbart genomförbara tillvägagångssättet."
  • Forskare från RAND Corporation uppskattade att "nationella hälsovårdsutgifter skulle kunna minskas med 5,4 % mellan 2010 och 2019" om PROMETHEUS-modellen för samlad betalning för utvalda tillstånd och procedurer användes i stor utsträckning. Denna siffra var högre än för sju andra möjliga metoder för att minska de nationella hälsoutgifterna. Dessutom fann RAND att paketerade betalningar skulle minska den ekonomiska risken för konsumenterna och minska slöseriet.
  • Buntbetalning ger ytterligare fördelar för både leverantörer och patienter, genom att ta bort ineffektivitet och redundans från patientvårdsprotokoll; t.ex. dubbla tester, ge onödig vård och att inte ge tillräcklig postoperativ vård.
  • Denna betalningsmetod kan också ge insyn för konsumenterna genom att fastställa prissättning och publicera kostnads- och resultatdata. Patienter skulle kunna välja en leverantör baserat på en jämförelse av verkliga data, inte från mun till mun.
  • Samlade betalningar kan också uppmuntra stordriftsfördelar - särskilt om leverantörer går med på att använda en enskild produkt eller typ av medicinsk leverans - eftersom sjukhus eller integrerade hälsosystem ofta kan förhandla fram bättre priser om de köper varor i bulk.

Överväganden

Innan praktiker väljer att delta i paketerade betalningar måste de vara noggranna med att undersöka potentiella vårdepisoder som skulle vara mottagliga för denna typ av ersättning. Traditionellt sköts läkares kvalitetsövervakning och förbättring av sjukhusets omvårdnadssektor. Övergången till en paketerad betalningsmetod förskjuter ansvarsskyldigheten tillbaka till läkare, därför är överväganden för deras leverans i en akut vårdepisod väsentliga, såväl som att anpassa strategiska omvårdnadsprioriteringar för att möjliggöra den nödvändiga kapaciteten för omvandling av vårdleverans. När de har valt och definierat en vårdepisod bör de:

  • Identifiera alla relaterade kostnader
  • Lista alla tjänster som tillhandahålls inom vårdepisoden
  • Beräkna hur vårdepisoden skulle ersättas
  • Identifiera hur många enheter som skulle dela på ersättningen
  • Involvera läkare i vårdsamordningen
  • Skapa vårdleveransmodeller för att minska avfall, minimera redundans och förbättra leverantörskommunikationen
  • Identifiera fördelarna med att investera i hemtjänstalternativ

Enligt en artikel om hälsofrågor från februari 2018, Government As Innovation Catalyst: Lessons From The Early Center For Medicare And Medicaid Innovation Models, "[BPCI]-initiativet lyfte också fram affärs- och operativa hinder för att implementera detta tillvägagångssätt. Dessa inkluderade att hantera kassaflöden, utveckla budgetar för episoder som betalas prospektivt (snarare än retrospektivt) och spårar på ett tillförlitligt sätt leverantörers registrering i en paketerad betalningsmodell. Att sammankalla organisationer (som Premier eller Remedy Partners, som förde flera leverantörer samman för att stödja implementeringen och ibland tog en viss ekonomisk risk) kunde bringa paketen att skala snabbare men introducerade den ytterligare komplexiteten i ett trevägsarrangemang mellan betalare, sammankallande och leverantör."

I Fallstudie: Leverans- och betalningsreform vid hjärtsvikt vid två stora akademiska centra, publicerad i juli 2014-upplagan av Healthcare: The Journal of Delivery Science and Innovation, konstaterar författarna, "Inkallande organisationer spelar en nyckelroll i att tillhandahålla teknisk assistans och implementeringsstöd. Kliniska ledare och hälsosystem har inte alltid en komplett uppsättning verktyg för betalningsreformer. Sålunda spelade sammankallande som kontrakterades av CMMI en hjälpsam roll i att katalysera betalningsreformen för sina medlemmar."

Designalternativ

Implementering av paketerade betalningar kan ta många olika former. Flera av de viktigaste designdimensionerna inkluderar:

  • Prospektiv vs. retrospektiv betalning: Ett potentiellt paket betalar ett fast pris, fastställt i förväg, till en leverantör för att leverera alla tjänster som ingår i paketet. En retrospektiv bunt betalar initialt varje leverantör för tjänster i den traditionella avgiftsför-tjänst-betalningsmetoden; efter avslutad vårdepisod får en leverantör som utsetts till ansvarig leverantör för paketet en del av besparingen i förhållande till paketpriset eller betalar en andel av kostnaderna som överstiger paketpriset. Retrospektiv betalning kallas ibland "virtuell paketering".
  • Tillvägagångssätt för riskjustering: paketerade betalningar använder ofta en riskjusteringsmetod för att ändra priset på paketet för att återspegla allvaret i patientens tillstånd. Betalningsmetoderna varierar beroende på vilka faktorer som används för att fastställa riskjusteringen (såsom patientdiagnoser från det senaste året, patientdiagnoser från de senaste tre åren, patientmediciner) och hur mycket varje faktor justerar priset på paketet.
  • Nivå på riskdelning: en paketerad betalning kan vara strukturerad för att erbjuda uppsida (en andel av besparingarna om kostnaderna är under paketpriset), nedsida (en andel av överkostnaderna om kostnaderna är över paketpriset) eller båda. Leverantörer kan stå för alla besparingar och/eller extra kostnader (100 % risk), eller så kan de bära en bråkdel av risken medan betalarna fortsätter att bära resten.
  • Uteslutningar, tail risk och stop-loss kriterier: Buntade betalningsmodeller kan välja att skapa en mängd olika skyddsåtgärder som begränsar den finansiella risken som leverantörer bär under extrema omständigheter. Olika former av dessa skyddsåtgärder inkluderar kriterier som utesluter vissa typer av fall (som patienter med allvarliga komorbiditeter), kriterier som exkluderar kostnader för fall som överstiger en kostnadströskel (som ovanliga fall vars kostnad är mer än 3 standardavvikelser över genomsnittet), och stop-loss-kriterier som begränsar nackdelen som en leverantör kommer att bära om den genomsnittliga kostnaden är långt över paketpriset.

Nackdelar

Nackdelarna med en paketerad betalningsmetod inkluderar:

  • De vetenskapliga bevisen till stöd för det har beskrivits som "snåla". Till exempel drog RAND slutsatsen att dess effekt på hälsoresultaten är "osäker".
  • Det avskräcker inte onödiga vårdepisoder; till exempel kan läkare lägga in vissa patienter på sjukhus i onödan.
  • Leverantörer kan försöka maximera vinsten genom att undvika patienter för vilka ersättningen kan vara otillräcklig (t.ex. patienter som inte tar sina läkemedel enligt ordination), genom att överskatta svårighetsgraden av en sjukdom, genom att ge den lägsta möjliga servicenivån, genom att inte diagnostisera komplikationer av en behandling före slutdatumet för den kombinerade betalningen, eller genom att skjuta upp vården efter sjukhuset till efter slutdatumet för den kombinerade betalningen.
  • Sjukhus kan försöka maximera vinsten genom att begränsa tillgången till specialister under en slutenvård.
  • Eftersom en leverantör kan lägga ut en del av vården av en patient till andra leverantörer, kan det vara svårt att tilldela ekonomiskt ansvar för en given samlad betalning.
  • Det finns en administrativ och operativ börda, till exempel när det gäller att fastställa skäliga ersättningssatser. Små urvalsstorlekar och ofullständiga data kan orsaka svårigheter vid beräkningen av korrekta priser för paketerade betalningar. Om priserna sätts för högt kan leverantörer tillhandahålla onödiga tjänster; om priserna sätts för lågt kan leverantörer uppleva ekonomiska svårigheter eller ge otillräcklig vård.
  • Vissa typer av sjukdomar faller kanske inte prydligt in i "avsnitt".
  • Det är möjligt att en patient kan ha flera buntar som överlappar varandra.
  • Akademiska vårdcentraler , som betonar forskning, undervisning och ny teknik, kan missgynnas av betalningssystemet.
  • Leverantörer riskerar stora förluster, till exempel om en patient råkar ut för en katastrofal händelse. En komplex "återförsäkringsmekanism" kan behövas för att övertyga leverantörer att acceptera paketerade betalningar.
  • En studie från Dartmouth Medical School visade extrem variation i sjukvården över hela USA och tillskrev inkonsekvenserna till bristen på standardiserade vårdprotokoll. För närvarande finns det ingen nationellt accepterad metod för kombinerad betalning definierad, även om fortsatta experiment förväntas leda till förfining.

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Bundled_payment&oldid=1123944882 "