Sömnbristterapi
Vaknaterapi är en specifik tillämpning av avsiktlig sömnbrist, omfattar många sömnbegränsande paradigm som syftar till att ta itu med humörstörningar med en form av icke-farmakologisk terapi.
Väckningsterapi
Vaknaterapi blev först populär 1966 och 1971 efter artiklar av Schulte och Pflug och Tolle som beskrev slående symptomlindring hos individer som hade depression efter 1 natts total sömnbrist. Vaknaterapi kan involvera partiell sömnbrist , vilket vanligtvis består av att begränsa sömnen till 4-6 timmar, eller total sömnbrist, där en individ stannar uppe i mer än 24 timmar i följd. Under total sömnbrist stannar en individ vanligtvis uppe i cirka 36 timmar, vilket sträcker sig över en normal uppvaknandetid fram till kvällen efter deprivationen. Det kan också innebära att sömnschemat ändras till att vara senare eller tidigare än ett vanligt schema (t.ex. att gå och lägga sig klockan 5 på morgonen), vilket kallas sömnfasavancemang. Äldre studier involverade upprepning av sömnbrist vid behandling av depression, antingen tills personen visade ett svar på behandlingen eller tills personen hade nått en tröskel för det möjliga antalet sömnbristbehandlingar. Kronisk sömnbrist och akut sömnbrist är farligt och i moderna forskningsstudier är det inte längre vanligt att upprepa sömnbristbehandlingar tätt i tiden.
Nyligen slutna paradigm har utvecklats för att selektivt beröva individer vissa stadier - men inte andra - sömn. Under långsam sömnbrist övervakar forskare den elektriska aktiviteten i en individs hårbotten med elektroencefolagram (EEG) i realtid och använder sensorisk stimulering (t.ex. att spela upp ett ljud som ett utbrott av rosa brus ) för att störa det stadiet av sömn (t.ex. för att störa långsamma vågor under icke-snabba ögonrörelser sömn) Målet med dessa paradigm är att undersöka hur berövandet av en typ av sömnstadium, eller sömnmikroarkitektur , påverkar resultatmått snarare än berövandet av all sömn etapper. En nackdel med paradigm för sluten sömnbrist är att de måste kalibreras noggrant för varje individ. Om forskare använder hörselstimuli för att hämma långsamma vågor måste de kalibrera volymen av stimulansen så att den är tillräckligt hög för att framkalla en sensorisk respons, men tillräckligt tyst för att den inte väcker patienten ur sömnen. Det finns vissa bevis för att att beröva individer av långsam sömn kan inducera en snabb antidepressiv effekt på ett dosberoende sätt, vilket innebär att en större minskning av långsam vågaktivitet i förhållande till baslinjen förväntas inducera större symtomlindring.
Svarsfrekvens på vakenterapi vid depression
Svarsfrekvensen på sömnbrist är allmänt överens om att vara cirka 50 %. En metaanalys från 2017 av 66 sömnstudier med partiell eller total sömnbrist vid behandling av depression fann att den totala svarsfrekvensen (omedelbar lindring av symtom) på total sömnbrist var 50,4 % av individerna, och svarsfrekvensen på partiell sömnbrist var 53,1 % Under 2009 fann en separat granskning om sömnbrist att 1700 patienter med depression i 75 separata studier visade en svarsfrekvens som varierade mellan 40 och 60 %. Som referens, utebliven svarsfrekvens för konventionell antidepressiv farmakoterapi uppskattas till ~30%, men symtomlindring kan försenas med flera veckor efter behandlingens början (jämfört med den omedelbara, övergående lindring som induceras av sömnbrist). Mätvärden för humörförändringar varierar mycket mellan studier, inklusive undersökningar av dagligt humör eller intervjuer som administreras av läkare som bedömer svårighetsgraden av depressionssymtom. En fördel med sömnbrist är att det kan ge lindring från symtom inom 6-12 timmar efter sömnbrist, en snabb effekt jämfört med de 4-6 veckor som det kan ta konventionella behandlingar för att ha effekt. En nackdel med sömnbristterapi är att de gynnsamma effekterna är övergående och försvinner även efter korta sömnperioder. Även ultrakorta sömnperioder som varar i sekunder, kallade mikrosömn , har visat sig orsaka återfall i symtomen.
Återfall efter återhämtningssömn
En metaanalys av över 1700 omedicinerade deprimerade patienter som hade genomgått sömnbrist visade att 83% återföll i sina symtom efter en natts återhämtningssömn. Endast 5-10 % av patienterna som initialt svarar på sömnbrist visar ihållande remission. Men när sömnbrist kombineras med farmakologiska behandlingar är antalet patienter som uppvisar ihållande remission mycket högre, med så höga frekvenser som hälften av patienterna som upplever ihållande remission. Jämfört med en återfallsfrekvens på 83 % för icke-medicinerade patienter, upplevde patienter som samtidigt tog antidepressiva bara en återfallsfrekvens på 59 % efter en natts återhämtningssömn.
Effekten av sömnbrist beror på psykiatrisk status
Effekten av sömnbrist på humör är beroende av en individs psykiatriska status. Friska individer utan historia av humörstörningar som genomgår sömnbrist visar ofta ingen förändring eller en försämring av humöret efter sömnbristen. Förutom konstant eller försämrad humör visar de också en ökning av trötthet, agitation och rastlöshet. På samma sätt visar inte individer med psykiatriska störningar som tvångssyndrom eller de som lider av panikattacker tillförlitliga förbättringar av humörstörningar.
| Typ | Genomsnittlig svarsfrekvens* | Genomsnittlig svarslängd |
|---|---|---|
| Partiell sömnbrist (~ 4-6 timmars sömn under antingen första eller sista halvan av natten) | ~ 53,1 % | ~ 1 dag |
| Total sömnbrist (ingen sömn 24-46 timmar) | ~40-60 % | ~ 1 dag |
| Skalans namn | Publiceringsdatum | Sammanfattning | Tillförlitlighet mellan bedömare | Dags att slutföra | Typisk reduktionshastighet som krävs för "remission" |
|---|---|---|---|---|---|
| Hamilton Depression Rating Scale | 1960 | 21 föremål | 0,46 till 0,97 | 15-20 minuter | 30 - 40 % minskning av baslinjepoängen, eller en poäng <7 |
| Montgomery Asberg Depression Rating Scale | 1978 | 10 artiklar: 9 baserat på patientrapport, 1 bedömares observation | 0,89-0,97 | 15-20 minuter | poäng <5 |
Bieffekter
Den enda kända kontraindikationen mot sömnbristbehandling för individer med unipolär depression är risk för anfall. Vissa studier har visat att stressen i samband med en natts sömnbrist kan utlösa oväntade medicinska tillstånd, såsom en hjärtattack. Andra kända biverkningar av sömnbrist inkluderar allmän trötthet och huvudvärk. För personer med bipolär depression kan sömnbrist ibland orsaka en övergång till ett maniskt tillstånd.
Neurologisk skada i samband med sömnbrist
Studier visar att ökning av BDNF är anpassningsbar till neuronal skada och att den efter 3 timmars sömnförlust per natt blir maladaptativ och apoptos uppstår. Studier på möss visar neuronala dödsfall som inträffar först efter 2 dagars REM-sömnbrist. Möss modellerar dock inte bra effekter hos människor eftersom de sover en tredjedel av mängden REM-sömn som människor gör och kaspas-3 , som kan användas som en proxy för neuronapoptos, dödar 3 gånger mängden hos människor än hos möss . Något som inte heller tagits med i nästan alla studier är att akut REM-sömnbrist inducerar bestående (> 20 dagar) neuronal apoptos hos möss.
Sådana histologiska studier kan inte utföras på människor av etiska skäl, men långtidsstudier visar att sömnkvalitet är mer associerad med minskning av grå substans volym än ålder.
Alternativ måste helst övervägas eftersom till skillnad från många psykiatriska tillstånd är neuronala förluster och dess effekter livslångvariga och kan inte behandlas för närvarande.
Kombination av antidepressiv farmakologisk intervention och total sömnbrist
Unipolär depression
Även om individuella studier har visat en positiv effekt av kombinerad antidepressiv terapi med sömnbrist, finns det för närvarande ingen allmänt accepterad konsensus om huruvida kombinerad behandling är överlägsen enbart farmakologisk intervention för individer med unipolär depression. En metaanalys (2020) av fler än 368 patienter fann att sömnbrist i kombination med standardbehandling inte minskade depressiva symtom jämfört med enbart standardbehandling.
Bipolär depression
I motsats till unipolär depression finns det en mängd bevis för att sömnbrist kan vara användbart vid behandling av bipolär depression. En metaanalys av 90 artiklar fann att en kombination av total sömnbrist och farmakologisk intervention signifikant ökade de antidepressiva effekterna hos patienter med bipolär depression jämfört med enbart farmakologisk intervention. Det mått som studierna använde för att bedöma framgången med interventionerna var en skala för depressionssymptom som kallas Montgomery-Asberg Depression Scale eller Hamilton Depression Rating Scale, som båda används för att mäta någons humör. Flera studier har visat att tillsats av en stämningsstabiliserande medicin (litium, amineptin eller pidolol) till total sömnbrist kan inducera en signifikant minskning av depressionssymtom som kvarstår minst 10 dagar efter behandlingen. När man överväger de långsiktiga effekterna av den kombinerade totala sömnbrist-farmakologiska interventionen, verkar det som att kombinationsterapi också kan förbättra upprätthållandet av den antidepressiva effekten för individer med bipolära sinnesstämningar. Dessa resultat tyder på att tillägg av total sömnbrist till farmakologisk behandling av bipolär depression kan resultera i ett förstärkt behandlingssvar.
Total sömnbrist kanske inte är nödvändig för att uppnå den gynnsamma effekten av kombinerad sömnbrist-antidepressiv terapi - partiell sömnbrist kan vara tillräcklig. Överensstämmelse i dessa studier mäts vanligtvis med aktigrafi för att spåra rörelser och tid i sängen.
Mekanism
Mekanismen genom vilken sömnbrist förstärker effekten av antidepressiv farmakologisk intervention är fortfarande under utredning. En hypotes är att sömnbrist kan förstärka effekten av de antidepressiva läkemedlen, eller så kan det förkorta fördröjningen av läkemedlets effekter, vilket kan ta upp till flera månader beroende på läkemedlet.
BDNF-hypotes
En hypotes för mekanismen för sömnbrist är att den inducerar en snabb ökning av nivån av ett neutrofiskt protein som kallas hjärnhärledd neurotrofisk faktor (BDNF), som efterliknar de långsiktiga effekterna av vissa antidepressiva läkemedel. Narkotikanaiva patienter med depression visar vanligtvis lägre nivåer av BDNF än ålders- och könsmatchade kontroller. En ökning av BDNF hos patienter med depression som tar en klass av läkemedel som kallas selektiva serotoninåterupptagshämmare har rapporterats i flera studier öka efter 8 veckor. På liknande sätt observeras en ökning av BDNF-nivån i serum också hos patienter som genomgår en enda natt av total eller REM-sömnbrist, men effekten observeras omedelbart snarare än efter en lång tidsperiod. Denna ökning antas vara resultatet av en kompensationsmekanism i hjärnan som producerar BDNF för att bevara kognitiva funktioner som arbetsminne och uppmärksamhet.
Serotoninhypotes
En annan hypotes för mekanismen för sömnbrist är att den kan påverka det serotoninergiska (5-hydroxytryptamin eller 5-HT]) systemet, inklusive en receptor som kallas 5-HT1A- receptorn . Djurmodeller av sömnbrist tyder på att sömnbrist ökar serotonin-neurotransmissionen på flera sätt, inklusive 1) ökande extracellulärt serotonin, 2) öka serotoninomsättningen, 3) minska känsligheten hos serotoninhämmande autoreceptorer och 4) öka beteendemässig känslighet för serotoninprekursorer. Studier på människor som mäter nivåer av serotoninbrist före sömn med datortomografi med enkelfotonemission har gett bevis för att personer som svarar på sömnbrist kan ha ett specifikt underskott i serotonerga system.
Hinder för sömnbrist-antidepressiv kombinationsterapiforskning
Ett hinder för att förstå effekterna av sömnbrist är avsaknaden av ett konsekvent mått på "svar". Även om det finns vanliga humörundersökningar och skalor med kliniker, använder olika utredare olika kriterier som bevis på svar på behandlingen. Till exempel har vissa utredare krävt en 30 % minskning av Hamilton Rating Scale , medan andra krävt en 50 % minskning.
Andra barriärer är bland annat att forskarna inte är blinda för patientens tillstånd när de bedömer patientens humör, och att många tidigare studier inte har inkluderat kontrollgrupper, utan snarare bara publicerat resultat på patientgrupper utan någon kontrollreferens.
Skeptiker till sömnbristterapi hävdar att det inte är sömnbristen i sig, utan snarare den långvariga kontakten med andra människor och ovanliga omständigheter med sömnbrist som leder till förbättringar av humörsymtom.
En annan stor barriär är att depression är en mycket heterogen sjukdom som sträcker sig över både unipolära och bipolära typer.
Prediktorer för antidepressivt svar på sömnbristterapi
Dagligt humör
Humörsvängningar tros för närvarande vara beroende av dygnsprocesser . En typisk frisk individ utan humörstörning uppvisar dygnslåsta svängningar i humöret, med ett positivt humör som börjar direkt efter uppvaknandet på morgonen och avtar allt eftersom dagen går under långvarig vakenhet. En typisk individ med depression kommer att visa motsatt humörsvängningscykel, med ett lågt humör direkt efter morgonuppvaknandet, vilket gradvis blir mer positivt med långvarig vakenhet. Dessa dygnslåsta förändringar över dagen kallas " dagliga" variationer i humör. Bevis från många sömnbriststudier tyder på att en individs dagliga humörsvängningar kan användas för att förutsäga om de kommer att svara på sömnbristterapi. Individer med depression som visar det typiska låga morgonhumöret som ökar under dagen är mer benägna att reagera positivt på sömnbrist än individer som visar humörsvängningar som avviker från det typiska mönstret. En förbehåll för dessa fynd är att en enskild individ kan uppvisa dygnsfluktuationer som varierar från dag till dag och visar typiska dygnsförändringar på en dag medan de inte visar några förändringar (konstant humör) på nästa. Denna komplexitet togs upp i studier som följde enstaka individer och administrerade upprepade sömnbrist på dagar då individen visade olika humörsvängningar. Studierna visade att en individs förmåga att visa de typiska humörsvängningarna var en bättre prediktor för om de skulle svara på sömnbristbehandling än individens humörstillstånd den speciella dagen som de genomgick sömnbrist.
Kort REM-latens
Mottaglighet för sömnbrist tros också för närvarande vara beroende av observerbara mönster i en persons vanliga sömncykel, till exempel hur snabbt en person går in i en sömncykel som kallas snabb ögonrörelse (REM) sömn. Individer med depression visar vanligtvis onormalt korta REM- sömnstarter , vilket innebär att de går in i REM-sömnstadiet tidigare under natten än matchade friska kontroller. Individer med depression som har kort latens REM-sömn svarar vanligtvis på sömnbristterapi oftare än individer med depression som inte visar det typiska kort latens REM-sömnmönstret.
e