Pulmonell tromboendarterektomi

Pulmonell tromboendarterektomi
PTE-prov
Andra namn	Pulmonell endarterektomi
Specialitet	hjärt-thoraxkirurgi
ICD-9-CM	38,1 5

Vid thoraxkirurgi är en pulmonell tromboendarterektomi ( PTE ), även kallad pulmonell endarterektomi ( PEA ), en operation som tar bort organiserat koagulerat blod ( trombus ) från lungartärerna , som förser blod till lungorna.

Indikation

Kirurgi är indicerat för patienter med lungartäremboli som är kirurgiskt tillgängliga. Tromber är vanligtvis orsaken till återkommande/kroniska lungemboli och därför till kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH). PTE är det enda definitiva behandlingsalternativet för CTEPH.

På grund av procedurens natur kan patienter med betydande hemodynamiska eller ventilationskomplikationer eller funktionsnedsättningar inte kunna genomgå PTE.

Beskrivning av operationen

En PTE har betydande risk; dödligheten för operationen är vanligtvis 5 %, men mindre i centra med hög volym och erfarenhet. Individer med gynnsamma hemodynamiska riskprofiler uppvisar också lägre dödlighet (1,3 %). PTE är riskabelt på grund av procedurens natur. PTE innebär en fullständig kardiopulmonell bypass (CPB), djup hypotermi och kardioplegi (en kristallin vätska som stoppar hjärtat från att slå). Faktiskt avlägsnande av embolus utförs i stillastående operation (djup hypotermi och perioder av upphörande av cirkulationen).

Det finns ett antal skäl till varför dessa högriskelement i proceduren är nödvändiga. CPB behövs för att avleda blod från hjärta och lungor och förse kroppen med syre och blod medan lungkärlen opereras. Kardioplegi initieras när närmandet till lungartärerna utförs genom hjärtsäcken, en fibrös säck som omger hjärtat. Dessutom gör rörelser från hjärtat ett känsligt arbete på de nära anslutna lungartärerna. Hypotermi är nödvändig eftersom embolus är mycket känslig och risken för störningar är hög, för att på lämpligt sätt visualisera koageln och ta bort den krävs ett blodlöst fält. Visualisering av koagel uppnås genom dissektion av lungartärerna, vilket är tekniskt utmanande. Om möjligt avlägsnas koaglet i ett stycke för att undvika bildning av mobila emboli. För att uppnå detta stoppas CPB periodiskt, vilket resulterar i ett fullständigt upphörande av blodcirkulationen. Detta är endast möjligt om patienten är hypotermisk (kyld till 18–20 °C) eftersom ämnesomsättningen bromsas och kroppen bättre kan tolerera den resulterande bristen på blodtillförsel. Cirkulationsstopp är begränsat till 20 minuters intervall för att skydda hjärnans funktion. Vanligtvis kan en erfaren kirurg utföra ett helt ensidigt ingrepp under denna tid. Efter varje stoppintervall fortsätter cirkulationen i 10 minuter eller tills pulmonell venös syremättnad är minst 90 %. Bypass-tiden är vanligtvis 345 minuter.

Det finns nya alternativ tillgängliga som försöker begränsa neurologiska komplikationer till följd av hypotermi och cirkulationsstopp. För närvarande har dessa alternativ inte visat sig vara överlägsna den tidigare beskrivna tekniken. De inkluderar användning av måttlig hypotermi, antegrad cerebral artärperfusion utan totalt cirkulationsstopp och negativt tryck på vänster kammare.

Det är viktigt att notera att akut lungembolektomi är en dramatiskt annorlunda procedur. Det utförs vanligtvis utan hypotermi eftersom strukturen på koaglet är annorlunda, och den framväxande naturen ger olika operativa prioriteringar.

Återhämtning och komplikationer

Återhämtning från denna procedur kan vara komplex. Thoraxkirurgi, CBP och kardioplegi är förknippade med sina egna komplikationer och hanteringsutmaningar, liksom hypotermi. Specifikt är endartektomi associerad med reperfusionslungödem och "lungartärstjäla". Reperfusionslungödem förekommer hos upp till 30 % av patienterna och är ett resultat av förändringar i permeabiliteten för det vaskulära endotelet. Hantering av detta tillstånd kan kräva användning av stödjande ventilation inklusive BiPAP ( dubbelriktat positivt luftvägstryck ) och vätskehantering med diuretika. Hos patienter som inte svarar på denna behandling extra kroppscirkulation vara indicerat. Var och en av dessa strategier är komplexa och kräver noggrant övervägande av patientens fysiologi.

Pulmonell artär stjäla förekommer hos 70 % av patienterna. Det är relaterat till förändringar i blodflödet över områden av pulmonell kärl som nyligen har exponerats från endarektomi. Resultatet är otillräcklig syresättning även om mekanismen som orsakar detta förblir oklar. Behandlingen är stödjande med syrgas och ventilation, och tillståndet är vanligtvis självbegränsande.

Efter operationen

Fördelarna med PTE är betydande. De flesta patienter efter operationen lider inte längre av andnöd och har därför en mycket förbättrad livskvalitet . Vidare sjunker pulmonellt vaskulärt motstånd vanligtvis tillbaka till nära normala nivåer. Eftersom lungmotståndet är proportionellt mot trycket som driver lungflödet ( ${\displaystyle P=Q\cdot R}),$ följer det att lungtrycket minskar. Detta innebär i sin tur att arbetet per gång (effekt) minskar eftersom det är lika med tryckgradienten gånger volymflödet , vilket i detta fall är hjärtminutvolymen. Som ett resultat av operationen besparas patienterna från pulmonell hypertoni och ytterligare högerkammarhypertrofi . Mest glädjande är att patienter som tidigare haft höger hjärtdysfunktion ofta återhämtar sig.

Historia och utveckling

Från och med 2008 var UCSD Medical Centers kardiothoraxkirurgiska avdelning, ledd av Stuart W. Jamieson , allmänt erkänd som en pionjär inom den relativt nya operationen, efter att ha utfört fler PTE än resten av världen tillsammans (över 3000 sedan 1970 ut) av totalt 4500 över hela världen) med den lägsta dödligheten.

I Storbritannien erbjuds PTE endast vid ett center, Royal Papworth Hospital, som leds av kirurgen David Jenkins. Han är en av bara fyra kirurger i Storbritannien som är kvalificerade att utföra pulmonell endarterektomikirurgi, alla baserade på Royal Papworth, som är ett av de mest aktiva centran i världen för denna operation med cirka 190 operationer som utförs varje år och en total fallbelastning sedan 1996 på mer än 2 000.

Operationen visas i en BBC Two-dokumentär kallad "Surgeons: At the Edge of Life", som sänds tisdagen den 6 oktober 2020. Filmen visar hela patientens kropp töms på blod och kyls ned till 20 grader Celsius – hälften av den normala temperaturen – i för att operationen ska kunna ske.

Relation till pulmonella trombektomier

PTE och pulmonell trombektomi är båda operationer som avlägsnade tromb från lungans arteriella kärl. Bortsett från denna likhet skiljer de sig åt på många sätt.

• PTE görs utan nödsituation medan pulmonella trombektomier vanligtvis görs som ett nödförfarande.
• PTE görs vanligtvis med hypotermi och fullständigt cirkulationsstopp.
• PTE görs för kronisk lungemboli, trombektomi för svår akut lungemboli.
• PTE anses allmänt vara en mycket effektiv behandling, kirurgiska trombektomier är ett område med viss kontrovers och deras effektivitet är en fråga för en viss debatt inom det medicinska samfundet.

Se även

• Djupt hypotermiskt cirkulationsstopp

externa länkar

• UCSD Pulmonary Thromboendarterectomy Program - UC San Diego Medical Center
• Pulmonell tromboendarterektomi - läkare för thoraxkirurgi Kanada