Kliniska prövningar i Indien
Kliniska prövningar i Indien avser klinisk forskning i Indien där forskare testar läkemedel och andra behandlingar på forskningsdeltagare . NDCTR 2019 och avsnitt 3.7.1 till 3.7.3 i ICMR:s riktlinjer kräver att alla forskare som genomför en klinisk prövning måste offentligt dokumentera den i Clinical Trials Registry - Indien .
Olika statliga myndigheter och lagar reglerar kliniska prövningar. Drug Controller General of India beviljar godkännande för kliniska prövningar och är den högsta myndigheten som specifikt övervakar kliniska prövningar. Drug Controller är en del av Central Drugs Standard Control Organization och svarar till den organisationen. Båda dessa organisationer svarar ministeriet för hälsa och familjeskydd som den högsta statliga myndigheten som övervakar allt som har med medicin och hälsa att göra. Indian Council of Medical Research styr läkarnas och forskarnas professionella och etiska beteende. The Pharmacovigilance Program of India spårar rapporter om skada från användning av droger. Utanför centralregeringen har varje stat sina egna regionala tillsynsmyndigheter med viss input i styrande rättegångar.
Sedan början av 2000-talet har det förekommit internationella diskussioner från vetenskap, medicin och näringsliv som observerat att Indien är både en attraktiv och utmanande plats att bedriva medicinsk forskning. Gynnsamma egenskaper för Indien inkluderade att det finns många utbildade arbetare inklusive hälso- och sjukvårdspersonal, det finns en stor och mångfaldig befolkning och att kostnaden för forskning är relativt låg i Indien i jämförelse med andra länder som kan forska. Utmanande egenskaper inkluderar bristande forskningskapacitet, utvecklande och osäker statlig regleringsinfrastruktur, mångfald av språk och behovet av en kultur av konfidentialitet för forskningsdeltagare.
Under åren kring 2010 förekom olika skandaler i media och folklig diskussion där företag genomförde kliniska prövningar på oetiska sätt. Det fanns många diskussioner som väckte många klagomål, inklusive att forskare inte fick informerat samtycke från forskningsdeltagare, och att den medicinska forskningen avfärdade höga skador och dödsfall bland forskningsdeltagare. Efter 2013 års fall Swasthya Adhikar Manch mot Union of India i Indiens högsta domstol , reformerade olika statliga myndigheter sina regler för att göra kliniska prövningar mer etiska. Det har skett många förändringar med olika svar. Bland svaren säger vissa att de kliniska prövningarna är säkrare för deltagarna, och andra säger att de nya reglerna gynnar stora inhemska och internationella företag framför andra intressenter.
Statlig reglering
Sedan 2009 har Central Drugs Standard Control Organization mandat att alla som bedriver klinisk forskning i Indien måste förregistrera sig i Clinical Trials Registry – Indien innan de registrerar några forskningsdeltagare .
Olika statliga myndigheter och lagar reglerar kliniska prövningar. Drug Controller General of India beviljar godkännande för kliniska prövningar och är den högsta myndigheten som specifikt övervakar kliniska prövningar. Drug Controller är en del av Central Drugs Standard Control Organization och svarar till den organisationen. Båda dessa organisationer svarar ministeriet för hälsa och familjeskydd som den högsta statliga myndigheten som övervakar allt som har med medicin och hälsa att göra. Indian Council of Medical Research styr läkarnas och forskarnas professionella och etiska beteende. The Pharmacovigilance Program of India spårar rapporter om skada från användning av droger.
Före 2005 hade Indien en "fasfördröjning"-policy för kliniska prövningar från främmande länder. I denna policy måste all klinisk forskning i Indien börja i fas ett . En ändring från 2005 för att liberalisera policyn börjar tillåta företag att hoppa över försök i tidigare faser för att börja med mer riskfyllda försök i Indien, om det fanns tidigare forskning som gjorde de tidigare försöken i ett annat land.
Kliniska prövningar måste övervakas av en etisk kommitté som registrerar sig hos regeringen. En studie som undersökte alla registrerade etiska kommittéer 2017 rapporterade att få av dem var på akademiska medicinska institutioner, vilket är den globala normen och önskvärt för sådana organisationer.
Vissa juridiska kommentatorer beskriver hur Indiens konstitution ger grundläggande rättigheter i Indien som gäller för deltagare i kliniska prövningar.
Översikt över försök
Olika rapporter har diskuterat antalet kliniska prövningar som den indiska regeringen har godkänt per år. Ett tema för dessa rapporter är att antalet försök generellt ökar och att förändringar i antalet godkända försök överensstämmer med regelförändringar.
| År | Rättegångar |
|---|---|
| 2008 | 65 |
| 2009 | 391 |
| 2010 | 500 |
| 2011 | 262 |
Regeringens godkännandeprocess för kliniska prövningar är sporadisk. En rapport från 2013 kommenterade att den indiska regeringen på en dag godkände 50 försök efter att inte ha godkänt några under de senaste sex månaderna. Samma rapport noterade att graden av statligt godkännande ändras med år.
En enda studie som undersökte ett urval av akademiska artiklar som rapporterade resultaten av tandvårdsrelaterade kliniska prövningar 2011-12 fann att rapporteringen var dålig.
Etik
Olika kommentatorer har noterat att det finns en konflikt mellan möjligheten för affärsinvesterare att bedriva forskning i Indien och rättigheterna och säkerheten för de frivilliga forskningsdeltagare som deltar i dessa kliniska prövningar. Diskussioner om denna fråga föreslår ofta någon form av balans där forskare gör försök, men inte för många eller för snabbt, och att försöken tillsammans stöder etiska och säkerhetspraxis som samhällsaktörer, akademiska forskare, läkare och regeringen alla skapar tillsammans.
Rika företag i länder med starka ekonomier försöker rutinmässigt köpa klinisk prövningsforskning i Indien eftersom de söker jämförbara resultat till lägre kostnad. Eftersom det rika landet har makten över sina pengar, och eftersom typiska deltagare i kliniska prövningar är frivilliga utan någon förståelse för pengarna inblandade eller maktens dynamik, uppstår många etiska frågor.
En studie från 2018 om informerat samtycke fann att i en uppsättning cancerrelaterade prövningar hade nästan alla forskningsdeltagare allvarliga missuppfattningar om sitt forskningsdeltagande. En vanlig missuppfattning var en förväntan om förbättrad sjukvård. Studien rekommenderade förbättrad utbildning för forskardeltagare som ett sätt att göra hanteringen av försök mer etisk.
Regeringssamtal om att tillåta mänskliga utmaningsstudier i Indien började 2017. Translational Health Science and Technology Institute uttryckte stöd för att tillåta dessa försök vid den tiden.
En granskning 2015 av fem års försök på en enda plats visade att den förväntade andelen personer som var inbjudna att delta avböjde att göra det. Den studien sa att denna andel avslag var en indikation på en lämplig nivå av övertalningsförmåga vid rekrytering av studiedeltagare.
En utvärdering av cirka 50 kliniska prövningar under 2007-08 visade att de rapporterade resultaten hade högre än förväntade frekvenser av falska positiva fel på grund av de statistiska metoder som forskarna använde.
Jämförelse med andra länder
Indiens kliniska forskning är föremål för jämförelse med den i Kina, länder i Afrika och länder med lika stora ekonomier. Indien är en både attraktiv och utmanande plats för både indisk och utländsk klinisk forskning av olika anledningar.
En vanlig motivation för utländska företag som forskar i Indien är relativt lägre kostnader jämfört med jämförbar forskning på andra håll. Indien var en enda nation med en stor, varierad befolkning. Många potentiella forskningsdeltagare i Indien hade inte tidigare fått medicinsk behandling, och kliniska prövningar får bättre data från sådana personer. Indien har också en välutbildad arbetskraft och många forskningssajter som uppfyllde internationella standarder för god klinisk praxis . Indiens nationella hälsosystem ger mycket vård på stora stadssjukhus. Denna centralisering är också gynnsam för att bedriva forskning.
En utmaning med att forska är bristen på forskningsplatser som kan bedriva forskning och expandera sektorn. Denna brist har olika orsaker, inklusive bristen på utbildningsprogram som leder vårdpersonal till forskning som ett karriärspår, bristen på erfarna administratörer som kan utöka studiekapaciteten och en nationell forskningsmiljö med antingen otillräckliga kvalitetskontrollprocesser.
När forskare genomför prövningar i flera länder är det användbart att samla in patientrapporterade resultat . Men för att förstå sådana rapporter från Indien måste forskarna anpassa instruktionerna för lokal indisk kultur.
En utvärdering från 2011 visade att ett urval av kliniska prövningar i Indien överensstämde med de konsoliderade standarderna för rapporteringsprövningar .
För att göra Indien mer kompatibelt med internationella standarder ändrade regeringen drog- och kosmetikareglerna, 1945 2005 och 2008.
I slutet av 2010 genomförde Indien 7 % av fas III- och 3 % av fas II-studier globalt. 2019 var Indien värd för cirka 1 % av världens kliniska prövningar.
Social medvetenhet
Det fanns en uppfattning i forskarvärlden att media med fördel hade gett offentlig granskning av etiken och genomförandet av kliniska prövningar. Samtidigt som forskare och investerare ville ha försök, ville de också ha en pålitlig forskningsmiljö som allmänheten och media kunde lita på. Olika förändringar i statlig reglering syftade till att göra försök säkrare för forskningsdeltagare och investeringar i försök. Responsen på förändringar i allmänhet var positiv, även om det var intensiv debatt från intressenter om de enskilda förändringarna. Kritiken tenderade att hävda att förändringarna var för strikta.
Det fanns kritik mot att medicinska tidskrifter i Indien publicerade resultaten av prövningar utan att kräva att artiklarna beskrev efterlevnad av regulatoriska standarder inklusive Consolidated Standards of Reporting Trials .
Skada
2013 beordrade Indiens högsta domstol ministeriet för hälsa och familjeskydd att polisa och förhindra multinationella företag från att genomföra olagliga kliniska prövningar i Indien.
Det finns offentlig information som rapporterar hur många människor som dör under kliniska prövningar. Det är också känt att när människor dör under rättegångar i Indien betalar rättegångsorganisationen sällan ersättning till den avlidnes familj.
Forskningsindustrin har formler för att beräkna hur mycket pengar som ska betalas när någon dör i en klinisk prövning.
Utländskt inflytande
En artikel från 2011 noterade att låga driftskostnader, förbättrad statlig reglering och befintlig affärsinfrastruktur har gjort Indien alltmer attraktivt som en plats för utländska företag att genomföra kliniska prövningar.
Vissa kliniska prövningar baserade i USA forskar också i Indien. En undersökning 2019 av 10 års amerikansk barnhälsoforskning fann att av cirka 9 000 registrerade prövningar inkluderade cirka 120 av dem också kliniska prövningar i Indien. Denna studie fann att dessa försök var för hälsoproblem som faktiskt påverkar barn i Indien, och att forskningen följaktligen var lämplig för Indien.
Vissa forskare studerar global praxis för att hantera kliniska prövningar och tillämpar lärdomar i flera länder samtidigt, med Indien bland dem.
När utländska företag endast genomför fas III-studier i Indien, tenderar forskarna som genomför dessa försök att inte publicera så många vetenskapliga insikter som forskare vanligtvis gör under andra omständigheter. Det finns en utländsk förväntan att kanske för att Indien har relativt sett mindre reglering än utländska länder som exporterar klinisk forskning, så kanske forskarna i Indien skulle ha mer insikter. Orsakerna till detta är inte klarlagda, men en anledning kan vara att forskare som övervakar försöket under längre perioder och inte bara den sista fasen tenderar att bry sig mer om att publicera forskningsresultat.
När finansiella investeringar är prioritet, tenderar utländsk sponsrad forskning att fokusera på värdlandets hälsoproblem snarare än Indiens hälsobehov. En egenskap hos en sund klinisk prövningssektor i ett land är att prioritera de mest akuta hälsoproblemen hos befolkningen. Vissa forskare förespråkar reflektion över Indiens forskningsprioriteringar.
En genomgång av kliniska prövningar från 2006 till 2013 visar att när Indien var värd för klinisk forskning för antingen USA eller Europeiska unionen, och när forskning i Indien ledde till att ett nytt läkemedel var tillgängligt på dessa platser, så gjorde Indien i 40 % av fallen inte också få inhemskt godkännande att använda den drogen. Denna låga andel av inhemska läkemedelsgodkännanden visar att forskningen faktiskt inte är en medicinsk fördel för lokalbefolkningen i Indien. Mer frekventa läkemedelsgodkännanden för läkemedel som testats i Indien och godkänts på annat håll skulle vara en allmän nytta.
Företag
Olika rapporter beskriver den globala industrin för att lägga ut klinisk forskning från ett land till ett annat, och presenterar Indien som ett av de billigare länderna för att genomföra prövningar.
En tidning från 2007 rapporterade att de senaste åren hade de årliga intäkterna för industrin för kliniska prövningar ökat med 25 % årligen.
Företag som genomför kliniska prövningar i Indien gör det ofta genom en kontraktsforskningsorganisation . Sedan 2000-talet har det funnits ett erkännande att Indien är en attraktiv plats att växa en industri av läkemedelsforskning.
En rapport från 2008 beskrev multinationella företags inträde i Indien för forskning om kliniska prövningar som ett frenesi. På den tiden fanns en uppfattning om att branschen skulle växa snabbt under överskådlig framtid på ett sätt som gynnade forskningsinvesteraren. De flesta investerare ville komma in i Indien genom kontraktsforskningsorganisationer .
Utländska investeringar i Indien har resulterat i en koncentration av internationella forskningscentra i Indien. Större forskningsföretag växer snabbare än små, och större fångar inflytandet för att föreslå statliga regleringar snabbare än andra intressentgrupper. Investeringen från utländska företag har resulterat i mer utbildning, yrkesutbildning och jobb inom den kliniska forskningssektorn. Det har dock skett en uppenbar plötslig ökning av inflytande från både utländska och inhemska storföretag i takt med att detta forskningsfält har utvecklats.
Inrättandet av Pharmacovigilance-programmet gjorde Indien till en mer attraktiv internationell destination för utländska företag att ta fram forskning om kliniska prövningar.
Historia
Fram till 1995 genomförde USA, Europa och Japan de flesta kliniska prövningar. Den första utvärderingen av god klinisk praxis för forskning i Indien gjordes 1995. En artikel från 2004 meddelade att Indien saknade den forskningsmiljö som de flesta kliniska forskare kräver. På grund av riskerna, meddelade det dokumentet att främmande länder inte skulle dra nytta av att lägga ut kliniska prövningar på entreprenad till Indien.
2005 till 2013
Indien gick med på att följa TRIPS-avtalet 2005. Avtalet förändrade hur Indien erkänner immateriella rättigheter och förändrade forskningsmiljön på ett sätt som gjorde det möjligt för utländska företag att genomföra kliniska prövningar i Indien. Utländska kontraktsforskningsorganisationer kunde från denna tidpunkt genomföra kliniska prövningar i Indien.
En uppskattning 2007 förutspådde att Indien skulle genomföra cirka 20 % av världens kliniska prövningar år 2010. Ytterligare spekulationer på den tiden var att Indien skulle vara den föredragna globala destinationen för många typer av kliniska prövningar. Bland all denna tillväxt var ett stort problem att fastställa regler för att förbättra etiken och integriteten för klinisk forskning i Indien. Indian Council of Medical Research etablerade Clinical Trials Registry - Indien i juli 2007 med avsikten att förbättra Indiens forskningsmiljö för kliniska prövningar.
2008 anmärkte en representant för Indian Council of Medical Research att ökad statlig reglering skulle vara nödvändig för att säkerställa forskningsintegritet och allmän säkerhet i kliniska prövningar. 2008 gav en grupp indiska medicinska tidskrifter ett löfte om att från 2010 och framåt endast skulle publicera forskning om kliniska prövningar om den prövningen var korrekt registrerad. Dessförinnan fanns det uppsatser som funderade på om tiden var rätt att göra detta.
Under 2009 skedde en betydande expansion av kliniska prövningar i Indien. Från och med 2013 gjordes många regulatoriska förändringar som hade effekten av att minska antalet kliniska prövningar samtidigt som de uppmärksammade etiska utmaningar för klinisk forskning i Indien.
I maj 2012 utfärdade den 59:e rapporten från den indiska parlamentariska ständiga kommittén för hälsa och familjevälfärd en rapport som kritiserade Central Drugs Standard Control Organization . Rapporten klagade över att organisationen var underfinansierad och underbemannad. På grund av personalbrist skulle organisationen aldrig kunna utföra sina uppgifter. Personalen som var där arbetade under ett missriktat mandat för att "tillmötesgå strävanden ... krav och krav från läkemedelsindustrin", vilket var ett misstag och en intressekonflikt mot att skydda allmänhetens hälsa. Ett annat problem som rapporten identifierade var att även om Indien kräver att läkemedelsföretag genomför åtminstone fas III-prövningar i Indien om andra länder redan har godkänt läkemedlet, av någon odokumenterad anledning, beviljade läkemedelskontrollanten godkännanden utan denna forskning. Dessutom, i 3 fall, fick läkemedel som varken hade godkännande i andra länder eller försök i Indien godkännande av odokumenterade skäl.
2013 till 2019
År 2013 hade problemen med kliniska prövningar blivit besvärliga så att media och allmänhet uppmärksammades. När media kritiserade försök, tenderade dessa rapporter att säga att forskarna utnyttjade forskningsdeltagarna genom att behandla dem som experimentella marsvin . Mediauppmärksamheten och den offentliga diskussionen resulterade i att forskare genomförde färre spår. Antalet försök gick från 529 2010, till cirka 250 2012, till cirka 100 2013.
Svaret på detta var att olika statliga myndigheter organiserade regelförändringar för att lösa många problem på en gång. Forskare reflekterade över orsakerna till problemen, och de nödvändiga förändringarna för att förhindra framtida problem, och regelreformen som skulle stödja förändringarna inom vetenskap och industri.
En förändring var att regeringen angav en ansvarslista och delade upp den mellan etikkommittén, utredaren och sponsorn. På så sätt tar var och en av dessa agenter i en klinisk prövning ansvar för sina delar. Från denna punkt måste forskarna registrera alla kliniska prövningar i Clinical Trials Registry - Indien . En annan förändring var att etiska kommittéer förknippade med kliniska prövningar själva måste registrera sig hos Indiens läkemedelskontrollant . Processen för informerat samtycke måste inkludera all information både i textdokumentet och en verbal beskrivning. Ingen huvudutredare kan övervaka mer än tre försök samtidigt. Alla som finansierar en huvudutredare måste avslöja för regeringen hur mycket de betalar. Den statliga tillsynsmyndigheten inrättade revisionsprocesser för etiska kommittéer. Forskarna måste rapportera allvarliga negativa händelser snabbt till studiens sponsor, etikkommittén och tillsynsmyndigheten. Alla försök kommer att följa allmänt tillgängliga betalningsformler för att beräkna hur mycket pengar som ska ge om någon dör eller upplever någon annan allvarlig negativ effekt.
I processen för informerat samtycke fanns det enighet om att ta itu med vissa kommunikationsfrågor. En förklarade att kontrollgruppen i en placebokontrollerad studie inte kommer att få någon behandling. En annan förklarade att läkemedelskandidaten är experimentell och inte nödvändigtvis en effektiv terapi. Man insåg också att många administrativa, processuella och rapporterande funktioner behövde nationell standardisering.
Under 2018 etablerade regeringen en process för att godkänna läkemedel i Indien, utan kliniska prövningar, under exceptionella omständigheter som en epidemi.
2019 – nu
2019 antog regeringen reglerna för nya läkemedel och kliniska prövningar 2019 . Dessa regler gav mer vägledning för hur den etiska kommittén för en klinisk prövning bör övervaka den. Kritiker av reglerna sa att regeringen äventyrade den allmänna säkerheten till förmån för industrin och ekonomiska intressen.
Särskilda populationer
När indianer överväger att ställa upp som frivilliga för kliniska prövningar har de ofta samma anledningar till att antingen gå med eller tacka nej. Motiven för att gå med inkluderar avsikt att vinna hälsovinster, altruism , med avseende på begäran från sin läkare, för att få pengar för att delta och att få en möjlighet att lära sig mer om hälsa och forskning. Skälen till att inte vilja delta i en prövning är bland annat misstro mot de organisationer som sköter forskningen, rädsla för prövningsrisker, stress, skyldigheten att delta, rädsla för att prövningen inte kommer att respektera deras personliga information, vilket skapar en börda för deras vänner och familjer att stödja dem i försöket, och bristen på tillgänglig information om forskningen på deras eget lokala språk.
Personer med schizofreni behöver specifikt kulturellt stöd för att delta i kliniska prövningar.
En rapport från 2009 beskrev hur innovation i fas 1 cancerforskningsförsök kan ha stor inverkan på Indiens hälsa.
Olika studier i Storbritannien har beskrivit hur brittiska forskare kan göra försöksdeltagande lättare för sydasiatiska personer som bor i Storbritannien.
En rapport från 2011 uppmuntrade undervisning i klinisk forskning i läkarstudenternas läroplan för att förbereda dem för att genomföra prövningar.
En undersökning från 2019 visade att respondenter i Indien var försiktiga med att säga att de skulle godkänna kliniska prövningar relaterade till den sexuella hälsan hos tonårsflickor.
Se även
Ytterligare övervägande
- Indian Council of Medical Research (2017). "Nationella etiska riktlinjer för biomedicinsk och hälsoforskning som involverar mänskliga deltagare" ( PDF) . Indian Council of Medical Research.
- "Extraordinary" (PDF) , The Gazette of India (på hindi och engelska), New Delhi : Ministry of Housing and Urban Affairs , 19 mars 2019