Delat beslutsfattande inom medicin

För annan användning, se SDM .

Delat beslutsfattande inom medicin ( SDM ) är en process där både patient och läkare bidrar till den medicinska beslutsprocessen och kommer överens om behandlingsbeslut. Vårdgivare förklarar behandlingar och alternativ för patienter och hjälper dem att välja det behandlingsalternativ som bäst passar deras preferenser såväl som deras unika kulturella och personliga övertygelse.

Till skillnad från SDM placerade det traditionella biomedicinska vårdsystemet läkare i en auktoritetsposition där patienter spelade en passiv roll i vården. Läkare instruerade patienterna om vad de skulle göra, och patienterna deltog sällan i behandlingsbeslutet.

Historia

En av de första instanserna där termen delat beslutsfattande användes var i en rapport om etik i medicin av Robert Veatch 1972. Den användes igen 1982 i "Presidentens kommission för studier av etiska problem inom medicin och biomedicin och Beteendeforskning." Detta arbete byggde på det ökande intresset för patientcentrering och en ökande betoning på att erkänna patientens autonomi i vårdinteraktioner sedan 1970-talet. Vissa skulle till och med hävda att ett allmänt paradigmskifte inträffade på 1980-talet där patienter blev mer involverade i medicinska beslutsfattande än tidigare. Till exempel visade en genomgång från 2007 av 115 studier av patientdeltagande att majoriteten av de tillfrågade föredrog att delta i medicinskt beslutsfattande i endast 50 % av studierna före 2000, medan 71 % av studierna efter 2000 fann en majoritet av de tillfrågade som ville delta.

En annan tidig och viktig drivkraft för gemensamt beslutsfattande kom från Jack Wennberg. Frustrerad över variationer i hälso- och sjukvårdsverksamhet som inte kunde förklaras av befolkningens behov eller patientpreferenser beskrev han konceptet med obefogad variation, som han tillskrev olika läkares praktikstilar. Ett viktigt sätt att minska denna obefogade variation var att inse "vikten av sunda uppskattningar av utfallssannolikheter och på värden som nära motsvarade patientens preferenser". Delat beslutsfattande skulle göra det möjligt för patienternas preferenser och värderingar att bestämma rätt frekvens av sjukvårdsanvändning. Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice gjorde följaktligen delat beslutsfattande till en viktig del av deras arbetsprogram.

Charles et al. beskrev en uppsättning kännetecken för delat beslutsfattande, med angivande av "att minst två deltagare, läkaren och patienten är involverade; att båda parter delar information; att båda parter vidtar åtgärder för att skapa en konsensus om den föredragna behandlingen; och att en överenskommelse nås om behandlingen att genomföra". Detta sista element är inte helt accepterat av alla inom området. Synen att det är acceptabelt att hålla med om att inte hålla med ses också som ett acceptabelt resultat av delat beslutsfattande.

Patientautonomi och informerat samtycke

I delat beslutsfattande samarbetar patienter med läkare för att besluta om det bästa behandlingsalternativet.

SDM förlitar sig på grundförutsättningen för både patientens autonomi och informerat samtycke . Modellen erkänner att patienter har personliga värderingar som påverkar tolkningen av risker och fördelar annorlunda än hur en läkare tolkar dem. Informerat samtycke är kärnan i delat beslutsfattande, det vill säga utan att helt förstå fördelarna och nackdelarna med alla behandlingsalternativ kan patienter inte engagera sig i att fatta beslut. Men det finns ofta mer än ett alternativ, utan något tydligt val av vilket alternativ som är bäst, särskilt när beslutet handlar om ett preferenskänsligt tillstånd. Delat beslutsfattande skiljer sig från informerat samtycke genom att patienter baserar sina beslut på sina värderingar och övertygelser, samt på att de är fullt informerade. I vissa situationer kan således läkarens synvinkel skilja sig från det beslut som stämmer bäst överens med patientens värderingar, bedömningar, åsikter eller förväntningar om resultat.

Faktorer som förutsäger deltagande

Patientmedverkan är fältrelaterat till delat beslutsfattande men som fokuserar mer specifikt på patientens roll i patient-läkarrelationen. Det finns vissa patientegenskaper som påverkar graden av deras deltagande. En studie visade att kvinnliga patienter som är yngre och mer utbildade och har mindre allvarliga sjukdomar än andra patienter är mer benägna att delta i medicinska beslut. Det vill säga, mer utbildning verkar öka deltagandenivåerna och ålderdomen för att minska den. En annan studie fann att ålder inte var omvänt relaterad till deltagandenivåer utan att patienter som inte är lika flytande med siffror och statistik tenderade att låta sina läkare fatta medicinska beslut. Kultur gör också skillnad. I allmänhet spelar till exempel amerikaner en mer aktiv roll i förhållandet mellan läkare och patient, till exempel genom att ställa uppföljningsfrågor och undersöka behandlingsalternativ, än vad tyskar gör. I en studie rapporterade svarta patienter att de deltar mindre i delat beslutsfattande än vita patienter, ännu en studie visade att svarta patienter önskar delta lika mycket som sina vita motsvarigheter och är mer benägna att rapportera att de inleder samtal om sin sjukvård med deras läkare.

Individer som sätter ett högre värde på sin hälsa är mer benägna att spela en passiv roll när det kommer till medicinskt beslutsfattande än de som sätter ett lägre värde på hälsa. Forskarna Arora och McHorney hävdar att upptäckten kan vara resultatet av deras farhågor när det gäller hälsorelaterade problem bland dem som sätter ett högt värde på hälsa, vilket leder till en tendens att låta en expert, snarare än sig själva, fatta viktiga medicinska beslut.

Det finns allt fler bevis för att ge patienter obegränsad tillgång till sina egna journaler i realtid ökar deras förståelse för sin hälsa och förbättrar deras förmåga att ta hand om sig själva. Studieresultat tyder på att fullständig tillgång till journaler gör det möjligt för patienter att bli mer aktivt involverade i kvaliteten på sin vård, som att följa upp onormala testresultat och avgöra när de ska söka vård. Att ge patienter lätt tillgång till sina läkares besöksanteckningar har visat sig ha en positiv inverkan på läkare-patient-relationen, vilket ökar patienternas förtroende, säkerhet och engagemang. Patienter med tillgång till anteckningar visar också ett större intresse för att ta en mer aktiv roll i genereringen av sina journaler. Antagandet av öppna anteckningar har nyligen rekommenderats av Institute of Medicine, som ett sätt att förbättra diagnostisk noggrannhet via patientengagemang.

Andra studier har visat att de starkaste prediktorerna för patientdeltagande inte är egenskaper hos patienterna själva utan är specifika för situationen, såsom den kliniska miljön och läkarens sätt att kommunicera. Frekvent användning av partnerskapsbyggande och stödjande kommunikation av läkare har lett till att öka patientengagemang. I samband med mammografiscreening hade läkarnas budskapsstilar såsom hur de formulerade relativa kontra absoluta risktal också påverkat patienternas uppfattning om delat beslutsfattande.

I allmänhet engagerar läkare sig i mer patientcentrerad kommunikation när de talar med patienter med högt deltagande snarare än med patienter med lågt deltagande. Dessutom, när en patient rådgör med en läkare av samma ras, uppfattar patienten att läkaren involverar dem mer än en läkare av en annan ras.

Modeller av SDM

OPTION modell

Elwyn et al. beskrev en uppsättning kompetenser för delat beslutsfattande, bestående av följande steg a) definiera problemet som kräver ett beslut, b) skildringen av jämvikt (vilket innebär att det kliniskt sett finns lite att välja mellan behandlingarna) och osäkerheten kring det bästa tillvägagångssättet, vilket leder till att c) tillhandahålla information om de tillgängliga alternativens egenskaper och d) stödja en överläggningsprocess. Baserat på dessa steg har en bedömningsskala för att mäta i vilken utsträckning läkare involverar patienter i beslutsfattande utvecklats (OPTION-skalan) och översatts till nederländska, kinesiska, franska, tyska, spanska och italienska.

Three-Talk-modellen

En annan modell föreslår tre olika "samtal"-faser: lagsamtal, alternativsamtal och beslutssamtal. Först, klinikers arbete med att skapa en stödjande relation med patienten när de introducerar idén om att erkänna existensen av alternativa åtgärder (alternativ) - detta är att bilda ett team med patienten och dennes familj. För det andra introducerar läkaren alternativen på ett tydligt sätt, och beskriver och förklarar sannolikheterna för fördelar och skador som kan vara sannolika – det här är alternativsamtal. I den sista fasen konstrueras, framkallas och integreras patienternas preferenser – det här är beslutssamtal. En kortare version med 5 artiklar av OPTION-skalan har publicerats baserat på denna modell.

Interprofessionell modell

Mer och mer vård tillhandahålls inte av individer utan av tvärprofessionella vårdteam som inkluderar sjuksköterskor, socialarbetare och andra vårdgivare. I dessa miljöer delas patienternas hälsovårdsbeslut med flera professionella, vare sig de är samtidigt eller i följd. Interprofessional Shared Decision Making (IP-SDM)-modellen är ett ramverk på tre nivåer med två axlar som tar hänsyn till denna komplexitet. Dess tre nivåer är kontextuella influenser på individnivå, influenser på systemisk eller organisatorisk nivå och influenser på den bredare politiska eller sociala nivån. Axlarna är SDM-processen (vertikal) och de olika personerna som är involverade (horisontell). När patienten interagerar med en eller flera vårdpersonal och familjemedlemmar, går patienten igenom en strukturerad process inklusive förklaring av beslutet som ska fattas; informationsutbyte; framkalla värderingar och preferenser; diskutera genomförbarheten av alternativen; det föredragna valet kontra det fattade beslutet; planering och genomförande av besluten; och resultat. Sedan denna modell validerades 2011 har den använts inom bland annat rehabilitering, demensvård, mental hälsa, neonatal intensivvård, sjukhuspräst och utbildningsforskning.

Ekologisk modell

Mått på patientmedverkan kan också användas för att mäta aspekter av delat beslutsfattande. Den ekologiska modellen för patientmedverkan, baserad på forskning av Street, inkluderar fyra huvudkomponenter av patientmedverkan. Den första är informationssökning, mätt som antalet hälsorelaterade frågor som patienten ställer tillsammans med antalet gånger patienten ber läkaren att verifiera information (t.ex. be en läkare att upprepa information eller sammanfatta vad läkaren sa för att säkerställa informationen förstods). Den andra komponenten är assertiva yttranden. t.ex. ge rekommendationer till läkare, uttrycka en åsikt eller preferens, eller uttrycka oenighet. Den tredje komponenten är att ge information om symtom, sjukdomshistoria och psykosociala faktorer, med eller utan uppmaning från läkaren. Den sista komponenten i patientens deltagande är uttryck för oro, inklusive affektiva reaktioner som ångest, oro eller negativa känslor. Omfattningen av deltagande kan bestämmas baserat på hur ofta en patient visar dessa fyra övergripande beteenden.

Beslutshjälpmedel

Delat beslutsfattande förlitar sig alltmer på användningen av beslutshjälpmedel för att hjälpa patienterna att välja det bästa behandlingsalternativet. Patientbeslutshjälpmedel, som kan vara broschyrer, video- eller ljudband eller interaktiva medier, kompletterar relationen mellan patient och läkare och hjälper patienter att fatta medicinska beslut som ligger närmast deras värderingar och preferenser. Interaktiv programvara eller webbsidor har också utformats för att underlätta gemensamt beslutsfattande. Forskning har visat att användningen av beslutshjälpmedel kan öka patienters förtroende för läkare och därigenom underlätta den gemensamma beslutsprocessen. Många forsknings- och implementeringsstudier om beslutshjälp (fram till 2010) finns i boken Shared Decision Making in Healthcare: Evidence-based Patient Choice, 2nd ed.

International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) Collaboration, en grupp forskare ledda av professorerna Annette O'Connor i Kanada och Glyn Elwyn i Storbritannien , har publicerat en uppsättning standarder som representerar insatserna från mer än 100 deltagare från 14 länder runt om i världen kommer att hjälpa till att bestämma kvaliteten på patientbeslutshjälpmedel. IPDAS-standarderna hjälper patienter och läkare att bedöma innehållet, utvecklingsprocessen och effektiviteten av beslutshjälpmedel. Enligt IPDAS ska certifierade beslutshjälpmedel till exempel ge information om valmöjligheter, presentera sannolikheter för utfall och innehålla metoder för att klargöra patienternas värderingar.

En viktig plats för att hantera beslutsfattande del av delat beslutsfattande (SDM) är användningen av metoder för beslutsanalys med flera kriterier ( MCDA). Den första rapporten från ISPOR:s (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) MCDA Emerging Good Practices Task Force identifierar SDM som stöds av MCDA. Den andra ISPOR-rapporten från samma grupp anger följande angående MCDA-användningens senaste teknik inom hälso- och sjukvården: "Användningen av MCDA inom hälso- och sjukvården är i sin linda, och därför kan alla riktlinjer för god praxis endast anses vara "på framväxande" vid denna tidpunkt... Även om det är möjligt att identifiera god praxis som bör informera användningen av MCDA inom hälso- och sjukvården, skulle denna strävan oundvikligen gynnas av ytterligare forskning."

Tyvärr utvecklades de flesta MCDA-modeller som används idag inom hälso- och sjukvården för icke-medicinska tillämpningar. Detta har lett till många fall av missbruk av MCDA-modeller inom hälso- och sjukvården och i delat beslutsfattande i synnerhet.

Ett bra exempel är fallet med beslutshjälpmedel för livskritisk SDM. Användningen av additiva MCDA-modeller för livskritiskt delat beslutsfattande är missvisande eftersom additivmodeller är kompenserande till sin natur. Det vill säga, bra prestanda på ett attribut kan kompensera för den dåliga prestandan på ett annat attribut. Additiva modeller kan leda till kontraintuitiva scenarier där en behandling som är förknippad med hög livskvalitet men mycket kort livslängd kan visa sig rekommenderas som ett bättre val än en behandling som är förknippad med måttligt lägre livskvalitet men mycket längre förväntad livslängd.

Även om det finns många tillvägagångssätt för att involvera patienter i att använda beslutshjälpmedel, kommer att involvera dem i utformningen och utvecklingen av dessa verktyg, från behovsbedömning, till granskning av innehållsutvecklingen, genom prototypframställning, pilotering och användbarhetstester, totalt sett gynna processen .

Ett rimlighetstest för livskritiskt delat beslutsfattande

Morton har föreslagit ett generiskt rimlighetstest för beslutsverktyg:

"Ett säkert tecken på att en beslutsregel är felaktig är när man tillämpar den på en situation där svaret är uppenbart och det ger fel resultat."

Ovanstående överväganden har motiverat Kujawski, Triantaphyllou och Yanase att införa sitt "rimlighetstest" för fallet med livskritisk SDM. Deras rimlighetstest ställer följande nyckelfråga:

"Kan en behandling som resulterar i för tidig död övertrumfa en behandling som orsakar acceptabla biverkningar?"

Beslutshjälpmedel som besvarar detta test med ett "ja" bör inte övervägas för livskritisk SDM eftersom de kan leda till oavsiktliga resultat. Observera att ett "Nej"-svar är ett nödvändigt, men inte tillräckligt, villkor för övervägande. MCDA-modeller måste också realistiskt återspegla individuella preferenser.

De tidigare författarna presenterade också en modell för livskritisk SDM som är baserad på multi-attribute utility theory (MAUT) och QALYs ( kvalitetsjusterade livsår) koncept. Deras modell klarar rimlighetstestet. Modellen väljer den behandling som är associerad med den maximala kvalitetsjusterade livslängden (QALE) definierad som produkten av förväntad livslängd under en behandling multiplicerat med det genomsnittliga hälsonyttovärdet.

Det genomsnittliga hälsonyttovärdet är summan av produkterna av sannolikheterna för att ha skadliga effekter under den särskilda behandlingen gånger hälsonyttovärdet under motsvarande skadliga effekter.

Ämnet med att utforma lämpliga beslutshjälpmedel för SDM är avgörande i SDM och därför kräver det mer arbete av forskare och utövares gemenskaper för att bli mogen och därmed göra det möjligt för SDM att nå sin fulla potential.

Genomförande

Med finansiärer som betonar kunskapsöversättning , det vill säga att se till att vetenskaplig forskning resulterar i förändringar i praktiken, har forskare i delat beslutsfattande fokuserat på att implementera SDM, eller få det att hända. Baserat på studier av hinder för gemensamt beslutsfattande som uppfattas av vårdpersonal och patienter, utvecklar många forskare sunda, teoribaserade utbildningsprogram och beslutshjälpmedel och utvärderar deras resultat. Kanada har etablerat en forskarstol som fokuserar på praktiska metoder för att främja och implementera delat beslutsfattande över hela hälsovårdens kontinuum.

x Delat beslutsfattande inom medicin ( SDM ) är en process där både patient och läkare bidrar till den medicinska beslutsprocessen och kommer överens om behandlingsbeslut. Vårdgivare förklarar behandlingar och alternativ för patienter och hjälper dem att välja det behandlingsalternativ som bäst passar deras preferenser såväl som deras unika kulturella och personliga övertygelse.

Mycket av litteraturen tycks anta att att uppnå delat beslutsfattande är en fråga om att ge vårdpersonal tillräckligt med information. Vissa försök görs för att stärka och utbilda patienter att förvänta sig det.

Lag och politik

Som ett erkännande av en växande konsensus om att det finns ett etiskt krav för vårdpersonal att dela viktiga beslut med patienter, har flera länder i Europa, Nordamerika och Australien formellt erkänt delat beslutsfattande i sina hälsopolicyer och regelverk. Vissa länder i Sydamerika och Sydostasien har också infört relaterade policyer. Skälen för dessa nya policyer sträcker sig från respekt för konsument- eller patienträttigheter till mer utilitaristiska argument som att delat beslutsfattande kan hjälpa till att kontrollera sjukvårdskostnaderna. Men i allmänhet gäspar fortfarande klyftan mellan politiska ambitioner och praktisk verklighet.

Utbildningsprogram för myndigheter och universitet

Kanada, Tyskland och USA

Att utbilda hälso- och sjukvårdspersonal i delat beslutsfattande lockar beslutsfattares uppmärksamhet när det visar på potential att ta itu med kroniska problem i hälso- och sjukvårdssystemen som överanvändning av droger eller screeningtester. Ett sådant program, utformat för primärvårdsläkare i Quebec, Kanada, visade att delat beslutsfattande kan minska användningen av antibiotika för akuta luftvägsproblem (öronvärk, bihåleinflammation, bronkit, etc.) som ofta orsakas av virus och inte svarar. till antibiotika.

Medan vissa medicinska skolor (t.ex. i Tyskland, Nederländerna, Storbritannien och Kanada) redan inkluderar sådana utbildningsprogram i sina uppehållsprogram, finns det en ökande efterfrågan på utbildningsprogram för delat beslutsfattande av medicinska skolor och leverantörer av fortbildning (som läkare). licensieringsorgan). En pågående inventering av befintliga program visar att de varierar stort i vad de levererar och att de sällan utvärderas. Dessa observationer ledde till ett internationellt försök att lista och prioritera de färdigheter som krävs för att utöva delat beslutsfattande. Diskussion om vilka kärnkompetenser som ska läras ut och hur de ska mätas återgick till grundläggande frågor: vad är egentligen delat beslutsfattande, måste beslut alltid delas och hur kan det utvärderas korrekt?

Harvey Fineberg, chef för US Institute of Medicine , har föreslagit att delat beslutsfattande bör formas av patientens särskilda behov och preferenser, vilket kan vara att tillkalla en läkare för att ta fullt ansvar för beslut eller extrem, att få stöd och vägledning av läkaren för att fatta helt autonoma beslut. Detta tyder på att, precis som med insatser, som behöver matcha patientens stil och preferenser, behöver patientens preferenser för grad av involvering också beaktas och respekteras.

Storbritannien

Syftet med NHS RightCare Shared Decision-Making Program i England är att integrera delat beslutsfattande i NHS-vården. Detta är en del av den bredare ambitionen att främja patientcentrerad vård, att öka patientens valmöjligheter, autonomi och engagemang i kliniskt beslutsfattande och göra "inget beslut om mig, utan mig" till verklighet. Programmet för delat beslutsfattande är en del av programmet Quality Improvement Productivity and Prevention (QIPP) Right Care. Under 2012 gick programmet in i en spännande ny fas och, genom tre arbetsflöden, syftar det till att införliva praxis med delat beslutsfattande bland patienter och de som stödjer dem, och bland vårdpersonal och deras utbildare. En av komponenterna i det nationella programmet är arbetet i Advancing Quality Alliance (AQuA) – som har till uppgift att skapa en mottaglig kultur för gemensamt beslutsfattande med patienter och vårdpersonal.

Mått

Flera forskare inom detta område har utformat skalor för att mäta i vilken utsträckning delat beslutsfattande äger rum i det kliniska mötet och dess effekter, ur patienters eller vårdpersonals eller bådas perspektiv, eller ur utomstående observatörers perspektiv. Syftet med dessa skalor är att utforska vad som händer i delat beslutsfattande och hur mycket det händer, med målet att tillämpa denna kunskap för att uppmuntra vårdpersonal att praktisera det. Baserat på dessa skalor designas enkla verktyg för att hjälpa läkare att bättre förstå sina patienters beslutsbehov. Ett sådant verktyg som har validerats, SURE, är ett snabbt frågeformulär för att på upptagna kliniker ta reda på vilka patienter som inte är bekväma med behandlingsbeslutet (beslutskonflikt). SURE är baserad på O'Connors Decision Conflict Scale som vanligtvis används för att utvärdera patientbeslutshjälpmedel. De fyra ja-eller-nej-frågorna handlar om att vara säker , att förstå informationen, förhållandet mellan risk och nytta samt källor till råd och uppmuntran .

Ett annat relaterat mått ger patient-läkare möten med hjälp av tre komponenter i patientcentrerad kommunikation: läkarens förmåga att begreppsualisera sjukdom och sjukdom i relation till en patients liv; att utforska hela sammanhanget för patientens livsmiljö (t.ex. arbete, socialt stöd, familj) och personlig utveckling; och att nå en gemensam grund med patienter om behandlingsmål och hanteringsstrategier.

Kommunikation mellan patient och leverantör

I en systematisk översikt av kommunikation mellan patient och leverantör publicerad 2018, "Humanistisk kommunikation i utvärderingen av delat beslutsfattande", rapporterade författarna, "Fem andra studier rapporterade poäng på humanistiska aspekter av samtal och poäng av SDM, utan att rapportera associationer. Almario et al fann ganska höga patientrapporterade poäng av läkares interpersonella färdigheter (DISQ, ~89 av 100) och SDM (SDM-Q-9, ~79-100) utan signifikanta skillnader mellan försöksarmarna.. Slatore et al. visade att lägre patientrapporterad kommunikationskvalitet var associerad med högre odds för patientnöd men inte med patienternas upplevda delaktighet i beslutsfattande. Tai-Seale et al. använde en punkt om läkares respekt (CAHPS) och fann liknande positiva utvärderingar rapporterade av 91 -99 % av deltagarna i var och en av de fyra studiearmarna. Observerade SDM-poäng var mellan 67 och 75 % (CollaboRATE, topppoäng rapporterade). Jouni et al. bedömde båda patienternas självrapporterfarenheter med hälsovård (CAHPS, 6 poster) och självrapporterade och observerade SDM. De dokumenterade höga observerade och självrapporterade SDM-poäng (ALTERNATIV, ~71 av 100 och SDM-Q, ~10,5 av 11) och höga andelar av positiva svar på CAHPS-frågor (>97% av patienterna svarade positivt). Harter et al. använde också både patientens självrapporteringsåtgärder och tredje parts observatörsmått. De rapporterade ett empatipoäng på ~44 av 50 (CARE ) i både kontroll- och interventionsarmarna, och SDM-poäng på ~73 av 100 i båda armarna (SDM-Q-9), och ~21 vs ~27 av 100 för kontroll- och interventionsarm (ALTERNATIV12).

Expansion

Forskare inom delat beslutsfattande tar i allt högre grad hänsyn till att delaktighet i att fatta vårdbeslut inte alltid är begränsad till en patient och en vårdpersonal i en klinisk miljö. Ofta är mer än en vårdpersonal inblandad i ett beslut, till exempel professionella team som tar hand om en äldre person som kan ha flera hälsoproblem samtidigt. Vissa forskare, till exempel, fokuserar på hur interprofessionella team kan öva delat beslutsfattande sinsemellan och med sina patienter. Forskare utökar också definitionen av delat beslutsfattande till att omfatta en sjuk persons make, familjevårdare eller vänner, särskilt om de är ansvariga för att ge personen medicin, transportera dem eller betala räkningarna. Beslut som ignorerar dem kanske inte baseras på realistiska alternativ eller kanske inte följs upp. Delat beslutsfattande tillämpas nu också inom hälso- och sjukvårdsområden som har bredare sociala konsekvenser, såsom beslut som de svaga äldre och deras vårdgivare står inför om att stanna hemma eller flytta till vårdinrättningar.

Patient empowerment

Patient empowerment gör det möjligt för patienter att ta en aktiv roll i de beslut som fattas om sin egen sjukvård. Patienternas egenmakt kräver att patienterna tar ansvar för aspekter av vården som respektfull kommunikation med sina läkare och andra leverantörer, patientsäkerhet, bevisinsamling, smart konsumentism, delat beslutsfattande och mer.

EMPAThiE-studien definierade en bemyndigad patient som en patient som "... har kontroll över hanteringen av sitt tillstånd i det dagliga livet. De vidtar åtgärder för att förbättra livskvaliteten och har nödvändiga kunskaper, färdigheter, attityder och självmedvetenhet. att anpassa sitt beteende och att arbeta i partnerskap med andra där det behövs, för att uppnå optimalt välbefinnande."

Olika länder har antagit lagar och genomfört flera kampanjer för att öka medvetenheten om dessa frågor. Till exempel syftade en lag som antogs i Frankrike den 2 mars 2002 till en "hälsodemokrati" där patienters rättigheter och skyldigheter omprövas, och den gav patienterna en möjlighet att ta kontroll över sin hälsa. Liknande lagar har antagits i länder som Kroatien , Ungern och Katalonien . Samma år antog Storbritannien en straffavgift för att påminna patienter om deras ansvar inom vården.

Under 2009 lanserades brittiska och australiensiska kampanjer för att belysa kostnaderna för ohälsosam livsstil och behovet av en ansvarskultur. Europeiska unionen tog denna fråga på allvar och har sedan 2005 regelbundet sett över frågan om patienternas rättigheter genom olika politikområden i samarbete med Världshälsoorganisationen . Olika läkarföreningar har också följt vägen för patienternas bemyndigande genom rättighetsförklaringar eller deklarationer.

Mätning av SDM som en indikator på kvalitet

På senare år har patientcentrerad vård och delat beslutsfattande (SDM) blivit viktigare.<ref    Maes-Carballo M, Martín-Díaz M, Mignini L, Khan KS, Trigueros R, Bueno-Cavanillas A (februari 2021) . "Utvärdering av användningen av delat beslutsfattande vid bröstcancer: Internationell undersökning" . International Journal of Environmental Research and Public Health . 18 (4): 2128. doi : 10.3390/ijerph18042128 . PMC 7926688 . PMID 33671649 . </ref> Det har föreslagits att det borde finnas fler kvalitetsindikatorer (QIs) fokuserade på utvärderingen av SDM. En nyligen genomförd spansk studie om kvalitetsindikatorer visade dock att det inte finns någon konsensus om bröstcancervårdens kvalitetsindikatorer och vårdstandarder ens i samma land. En bredare systematisk genomgång av världsomspännande QIs vid bröstcancer har visat att mer än hälften av länderna inte har etablerat en nationell klinisk väg eller integrerad bröstcancervårdsprocess för att uppnå excellens inom BC-vård. Det fanns heterogenitet i QIs för utvärdering av BC-vårdens kvalitet. Kvalitetsindikatorer som fokuserar på primärvård, patientnöjdhet och SDM är få.

Fördelar

En färsk studie visade att individer som deltar i delat beslutsfattande är mer benägna att känna sig trygga och kan känna en starkare känsla av engagemang för att återhämta sig. Forskning har också visat att SDM leder till högre bedömningar av vårdens kvalitet. Dessutom leder SDM till större själveffektivitet hos patienter, vilket i sin tur leder till bättre hälsoresultat. När en patient deltar mer i beslutsprocessen ökar också frekvensen av självförvaltningsbeteenden. Självförvaltningsbeteenden delas in i tre breda kategorier: hälsobeteenden (som träning); konsumentbeteenden (som att läsa riskerna med en ny behandling); och sjukdomsspecifika hanteringsstrategier. På liknande sätt fann en nyligen genomförd studie att bland patienter med diabetes, ju mer en individ kommer ihåg information från en läkare, desto mer deltog patienten i egenvårdsbeteenden hemma.

Att förse patienter med personlig koronarriskinformation kan hjälpa patienter att förbättra kolesterolnivåerna. Sådana fynd tillskrivs med största sannolikhet en förbättring av självhanteringstekniker som svar på personlig feedback från läkare. Dessutom tyder resultaten av en annan studie på att användningen av en kardiovaskulär riskberäknare ledde till ökat patientdeltagande och tillfredsställelse med behandlingsbeslutsprocessen och -resultatet och minskad beslutsångest.

Problem

Vissa patienter tycker inte att SDM-modellen är den bästa inställningen till vården. En kvalitativ studie fann att hinder för SDM kan inkludera en patients önskan att undvika deltagande på grund av bristande upplevd kontroll över situationen, en läkares oförmåga att skapa en känslomässig kontakt med patienten, en interaktion med en översäker och alltför självsäker läkare, och generella strukturella brister i vården som kan undergräva möjligheter för en patient att utöva kontroll över situationen. Ytterligare hinder för SDM kan vara bristande försäkringsskydd eller förståelse för det, bristande kunskap eller utmaningar med organisatoriska prioriteringar relaterade till villkor och otydlighet med vårdsamordning och verktygsstöd. Dessutom kan dispositionsfaktorer spela en viktig roll för i vilken utsträckning en patient känner sig bekväm med att delta i medicinska beslut. Individer som uppvisar hög ångest, till exempel, föredrar att inte delta i medicinska beslutsfattande.

För dem som deltar i beslutsfattandet finns det potentiella nackdelar. När patienter deltar i beslutsprocessen kan läkare kommunicera osäkra eller okända bevis om riskerna och fördelarna med ett beslut. Kommunikationen av vetenskaplig osäkerhet kan leda till missnöje med beslut. Kritiker av SDM-modellen hävdar att läkare som väljer att inte ifrågasätta och ifrågasätta patienters antaganden gör en medicinsk otjänst för patienterna, som totalt sett är mindre kunniga och skickliga än läkaren. Läkare som uppmuntrar patientmedverkan kan hjälpa patienten att fatta ett beslut som är i linje med patienternas värderingar och preferenser. För dem som utformar en medicinsk riktlinje , bör man se till att inte bara nonchalant hänvisa till lämpligheten av SDM.

En nyligen genomförd studie konstaterade att det främsta hindret för att använda SDM i klinisk praxis indikerat för utövare var bristen på tid och resurser. Det återspeglas dåligt i riktlinjer för klinisk praxis och konsensus och hinder för dess implementering kvarstår. Det har redan visat sig att nya policyer måste utformas för adekvat utbildning av yrkesverksamma i att integrera SDM i klinisk praxis, förbereda dem att använda SDM med tillräckliga resurser och tid.

SDM i primärvården

Involverar äldre patienter

Det finns för närvarande begränsad evidens för att göra en robust slutsats att det har fördelar att involvera äldre patienter med flera hälsotillstånd i beslutsfattande under konsultationer i primärvården. Exempel på patientmedverkan i beslutsfattande om sin hälso- och sjukvård är patientworkshops och coaching, individuell patientcoaching. Ytterligare forskning inom detta utvecklingsområde behövs.

SDM i riktlinjer för klinisk praxis (CPG) och konsensusuttalanden (CS)

Studiet av SDM-kvalitet och rapportering i CPG:er och CS:er har behandlats otillräckligt. Det finns ett verktyg för att utvärdera kvalitet och rapportering av SDM i vägledningsdokument baserat på AGREE II-uttalande och RÄTT instrument. En nyligen genomförd studie visade att SDM-beskrivning, förtydligande och rekommendationer i CPGs och CSs angående bröstcancerbehandling var dåliga, vilket lämnar ett stort utrymme för förbättringar på detta område. Även om SDM rapporterades mer frekvent i CPGs och CSs under de senaste åren, överraskande, SDM täcktes mindre ofta i medicinska tidskrifter. SDM bör beskrivas och främjas på lämpligt sätt i framtiden, och specifika verktyg bör implementeras för att utvärdera dess hantering och marknadsföring i specifika cancer-CPGs och CSs. Medicinska tidskrifter bör spela en avgörande roll för att stödja SDM i CPG och CS som de publicerar i framtiden.

Konferenser

Många forskare och praktiker inom detta område träffas vartannat år vid International Shared Decision Making (ISDM) Conference, som har hållits i Oxford 2001, Swansea 2003, Ottawa 2005, Freiburg 2007, Boston 2009, Maastricht 2011 , Lima 2013, Sydney, (Aus) 2015 och Lyon 2017. Den hölls i Quebec City 2019. Nästa ISDM-konferens kommer att vara i juni 2022 i Kolding, Danmark.

Den 12–17 december 2010 inledde Salzburg Global Seminar en serie med en session fokuserad på "Den största outnyttjade resursen inom sjukvården? Att informera och involvera patienter i beslut om deras medicinska vård." Kraftfulla slutsatser kom fram bland de 58 deltagarna från 18 länder: inte bara är det etiskt rätt att patienter ska involveras närmare i beslut om sin egen sjukvård och de risker som är involverade, det är praktiskt – genom noggrann presentation av information och användning av beslut hjälpmedel/vägar – och det drar ner kostnaderna. Omotiverade övningsvariationer minskas, ibland dramatiskt.

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Eisenberg Conference Series samlar "experter inom hälsokommunikation, hälsokompetens, delat beslutsfattande och relaterade områden samlas för att ... erbjuda insikt i hur statusen är -konstframsteg inom medicinsk vetenskap kan omvandlas till toppmodernt kliniskt beslutsfattande och förbättrad hälsokommunikation."

Se även

• Biopsykosocial modell
• Väljer klokt
• Att välja Wisely Kanada
• Konkordans (medicin)
• Samproduktion (offentliga tjänster)
• Sjukdomshantering
• E-patient
• Hälsa 2.0
• Patientaktiveringsåtgärd
• Deltagande beslutsfattande
• Deltagande utveckling
• Personcentrerad terapi
• Patientmedverkan
• Allmänhetens deltagande
• Hela hälsa Action Management

externa länkar

• Global Alliance for Self Management Support
• Society for Participatory Medicine