Atlas Air Flight 3591

Atlas Air Flight 3591
Prime Air (47137434372).jpg
N1217A, Boeing 767 inblandad, sett nio dagar före olyckan
Olycka
Datum 23 februari 2019 ( 2019-02-23 )
Sammanfattning Kraschade under inflygning på grund av pilotfel och rumslig desorientering
Webbplats
Trinity Bay ; nära Anahuac, Texas Coordinates :
Flygplan
Flygplanstyp Boeing 767-375(ER)(BCF)
Flygplanets namn CustomAir Obsession
Operatör Atlas Air
IATA flight nr. 5Y3591
ICAO flyg nr. GTI3591
Anropssignal JÄTTE 3591
Registrering N1217A
Flygets ursprung Miami International Airport , Miami , Florida, USA
Destination George Bush Intercontinental Airport , Houston , Texas, USA
Åkande 3
Passagerare 1
Besättning 2
Dödsfall 3
Överlevande 0

Atlas Air Flight 3591 var ett reguljärt inrikesfraktflyg under Amazon Air -fanan mellan Miami International Airport och George Bush Intercontinental Airport i Houston . Den 23 februari 2019 Boeing 767-375ER(BCF) som användes för denna flygning in i Trinity Bay under inflygningen till Houston, vilket dödade de två besättningsmedlemmarna och en enda passagerare ombord. Olyckan inträffade nära Anahuac, Texas , öster om Houston , strax före 12:45 CST (18:45 UTC ). Detta var den första dödsolyckan av ett Boeing 767 fraktfartyg.

Utredarna tillskrev olyckan till ett pilotfel och fann att förste befäl upplevde rumslig desorientering och oavsiktligt placerade flygplanet i ett oåterkalleligt dyk, medan kaptenen misslyckades med att adekvat övervaka förste befälets handlingar och flygplanets flygbana. Frågor om utbildning av flygbesättningar på Atlas Air och i hela USA:s kommersiella flygindustri var också inblandade.

Bakgrund

Flygplan

Boeing 767-375ER( BCF ) ( MSN 25865/430) var registrerat N1217A och var nästan 27 år gammalt vid tidpunkten för olyckan, efter att ha byggts 1992. Det beställdes ursprungligen av Canadian Airlines , men togs först i bruk av China Southern Airlines genom GPA , ett flygplansleasingbolag. 1997 överfördes det till LAN Airlines och flög i 19 år innan det lagrades i januari 2016. Det gjordes om till ett fraktfartyg i april 2017 och togs i bruk för Amazon Prime Air av Atlas Air. I augusti 2018 namngav Amazon två flygplan i sin flotta, inklusive N1217A som CustomAir Obsession . Namnet, målat på flygplanet strax bakom cockpitfönstren, var nästan en homonym för "kundbesatthet", en Amazons ledarskapsprincip. Flygplanet hade samlat på sig mer än 91 000 timmar under 23 300 flygningar och drevs av två GE CF6-80 turbofläktmotorer.

Besättning och passagerare

Det fanns tre personer ombord på flygplanet: kapten Ricky Blakely från Indiana (60), förste officer Conrad Jules Aska från Cedar Grove , Antigua (44), och Mesa Airlines kapten Sean Archuleta från Houston (36; en jumpseater ombord på flyget), som var inne på sin sista anställningsvecka hos Mesa Airlines och reste till jobbet innan han påbörjade nyanställd pilotutbildning med United Airlines planerad till nästa vecka.

Blakely kom till Atlas Air 2015 och blev Boeing 767-kapten 2018. Innan han anställdes av Atlas Air hade Blakely tidigare varit en Embraer ERJ-145-kapten för ExpressJet . Han hade också varit en Beechcraft 1900-styrman för CommutAir och flyginstruktör för FlightSafety International. Blakely loggade totalt 11 172 flygtimmar, inklusive 1 252 timmar på Boeing 767.

Aska började på Atlas Air den 3 juli 2017 och fick sin typbetyg på Boeing 767 två månader senare. Han hade registrerat 5 073 flygtimmar, varav 520 på 767:an. Aska hade tidigare varit Embraer E175-styrman hos Mesa Airlines (och tjänstgjorde hos fem andra flygbolag innan dess) och hade även erfarenhet av Embraers EMB 120 Brasilia- och ERJ - flygplan familjer.

Båda piloterna hade tidigare erfarenhet av att landa på George Bush Intercontinental Airport. En Atlas Air 767-kapten noterade att Aska hade "ingen verklig interaktion med Ricky Blakely", vilket indikerar att Flight 3591 kan ha varit den första flygningen där Blakely och Aska flög tillsammans.

Olycka

Atlas Air 3591 avgick från Miami kl 10:33 CST (11:33 EST), med Aska som pilot som flyger och Blakely övervakar kontrollerna. Klockan 12:36 överförde Aska kontrollen över flygplanet till Blakely och berättade för honom att omkopplaren för det elektroniska flyginstrumentet (EFI) på hans sida inte fungerade. Det här problemet löstes en minut senare, och följande spelades in på cockpit-röstinspelaren (CVR):

Aska: "Jag trycker på Ef-y-knappen, det fixar allt."
Blakely: "Oh ya ya."

Flight 3591 var på väg mot Houston när den flög genom den främre kanten av en kallfront , som producerade ett område med instrumentmeteorologiska förhållanden (IMC) med moln och turbulens , med molntoppar som varierade från cirka 19 500 fot (5 900 m) till 27 300 fot (8 300 m) höjd och molnbaser varierande från 2 000 fot (610 m) till 3 000 fot (910 m) över marknivån. Piloten på ett annat närliggande flygplan rapporterade IMC, och en video tagen av ett markvittne visade ett hyllmoln som passerade över området vid den tiden.

Förste officer Aska begärde sedan radarvektorer till västra sidan av flygplatsen för att undvika det dåliga vädret. Flygledaren accepterade men rådde besättningen att påskynda sin nedstigning till 3 000 fot (910 m) och sa: "Jag kommer att ta dig väster om det här vädret och norrut för ett baseleg." Blakely överförde sedan kontrollen över flygplanet tillbaka till Aska:

Aska: "Ok. Två sju noll."
Blakely: "Dina kontroller."
Aska: "Mina kontroller."

Flygbesättningen började sedan konfigurera flygplanet för landning och ställa in flygledningssystemet ( FMS) . Klockan 12:38:02.2 CST ropade Aska "flaps one", och spjälorna förlängdes. 29 sekunder senare aktiverades flygplanets go-around-läge . Klockan 12:38:40.3 hördes följande på CVR:n:

Sittbrunnsområdesmikrofon (CAM): [Ljudet från mästarens varning ljudvarning]
Blakely (radiosändning): "låter bra uh Giant trettiofem nittioen."
Inflygningskontrollant: "Det är allvarligt klart på andra sidan av det här så du har inga problem att ta dig till flygplatsen [oförståeligt ord] (heller)."
Aska: "Oh. Woah! (Var är) min hastighet min hastighet? [Utalat med förhöjd röst]
CAM: [Låter som ett mekaniskt klick]
Blakely (radiosändning): "Okej."
Aska: "Vi stannar ! Stall!" [Utropade]
Röst oidentifierad: "[Expletive]"

Olycksflygplanet gjorde en skarp sväng söderut innan det gick in i en snabb nedstigning. Vittnen till kraschen beskrev att planet gick in i en nosedive; några mindes också att de hörde "vad lät som en blixt" innan Boeing 767 slog i marken.

Klockan 12:36 CST (18:36 UTC ) förlorades kontakten med radar och radio. Det fanns inget nödanrop. Klockan 12:39:03.9 CST (18:39:03.9 UTC), när CVR-inspelningen slutade, kraschade Flight 3591 in i norra änden av Trinity Bay vid Jack's Pocket. Området med vatten ligger inom Chambers County, Texas , och ligger i närheten av Anahuac .

Federal Aviation Administration (FAA) utfärdade en varning efter att radar- och radiokontakt förlorades cirka 50 km sydost om destinationen. Flygledare försökte minst två gånger kontakta flyget, utan svar. Flygledare frågade piloter ombord på två närliggande flygningar om de såg en haveriplats, som båda sa att de inte gjorde det; olycksplatsen lokaliserades efter att markvittnen ringde lokal polis för att rapportera att de hade sett flygplanet dyka in i viken. staternas kustbevakning sände en helikopter och flera båtar för att söka efter överlevande; andra byråer svarade också. Olycksplatsen var mestadels lerkärr, med vatten som varierade i djup från noll till fem fot (1,5 m) djupt, och luftbåtar behövdes för att komma åt området. Sökare hittade mänskliga kvarlevor och många små fragment av flygplanet och dess last; den största återvunna delen av flygplanet var 50 fot (15 m) i längd. Den lokala sheriffen beskrev platsen som "total förödelse" och anade att kraschen inte hade kunnat överlevas.

[Interaktiv helskärmskarta]
Karta över haveriplatsen

Offer

Den 24 februari bekräftade Atlas Air att alla tre personerna ombord dog. Offren identifierades först på sociala medier av vänner och familj. Den 26 februari hade kropparna av alla tre återfunnits och den 4 mars hade alla identifierats.

Undersökning

NTSB:s utredare undersöker skräp i utkanten av Trinity Bay
NTSB:s utredare återställer flygdataregistratorn från Trinity Bay

Utredare från FAA, Federal Bureau of Investigation (FBI) och National Transportation Safety Board (NTSB) skickades till olycksplatsen med NTSB som ledde olycksutredningen. Ett dykteam från Texas Department of Public Safety (DPS) fick i uppdrag att lokalisera flygplanets färdskrivare och dykteam från polisavdelningarna i Houston och Baytown var också på plats och hjälpte till med sökningen. CVR och flight data recorder (FDR) lokaliserades och transporterades till ett NTSB-labb för analys. Man trodde att besättningarna sannolikt skulle stanna kvar på olycksplatsen i veckor för återhämtning.

Det noterades att stormceller fanns i närheten vid tidpunkten för olyckan, men detta är inte ovanligt för Bush Intercontinental. CCTV- kameror vid Chambers County-fängelset visar flygplanet i en brant, noslåg nedförsbacke precis innan kollisionen.

FAA, Boeing, Atlas Air, National Air Traffic Controllers Association (NATCA), International Brotherhood of Teamsters (piloternas fackförening), Air Line Pilots Association och motortillverkaren General Electric hjälpte eller erbjöd sin hjälp till NTSB-utredningen.

Efter att ha lyssnat på cockpit-röstinspelaren, uppgav NTSB att "besättningskommunikation förenlig med en förlust av kontroll över flygplanet började ungefär 18 sekunder före slutet av inspelningen." Den 12 mars uppgav NTSB att flygplanet "lutade nosen nedåt under de följande 18 sekunderna till cirka 49° som svar på kolumninmatning." Senare samma dag ändrades uttalandet till "...som svar på nosnedåtgående hissavböjning."

Den 19 december 2019 släppte NTSB ett offentligt dokument som innehöll över 3 000 sidor faktainformation som den hade samlat in under utredningen, med en slutrapport som följer vid ett ospecificerat senare datum. Dokumentationen innehåller information om "operationer, överlevnadsfaktorer, mänsklig prestation, flygledning, flygplansprestanda, och inkluderar cockpitens röstinspelningsavskrift, ljudspektrumstudie och information om flygdataregistratorn."

Den 11 juni 2020 meddelade NTSB att nästa styrelsemöte skulle fastställa orsaken till olyckan; NTSB fastställde under ett offentligt styrelsemöte som hölls den 14 juli, att flygningen kraschade på grund av försteofficerens olämpliga svar på en oavsiktlig aktivering av flygplanets go-around-läge, vilket resulterade i hans rumsliga desorientering som fick honom att placera flygplanet i en brant nedförsbacke som besättningen inte hämtade sig från. NTSB släppte en animering av händelseförloppet från valet av Go-Around-dragkraft till den dödliga kraschen 31 sekunder senare.

Slutsatser

Den 6 augusti 2020 publicerade NTSB den slutliga olycksrapporten på sin webbplats, där det stod:

NTSB fastställer att den sannolika orsaken till denna olycka var det olämpliga svaret från den förste styrmannen när piloten flög till en oavsiktlig aktivering av omkopplingsläget, vilket ledde till hans rumsliga desorientering och nos-down kontrollingångar som placerade flygplanet i en brant nedförsbacke som besättningen inte tog sig ifrån. Bidragande till olyckan var kaptenens misslyckande med att adekvat övervaka flygplanets flygbana och ta positiv kontroll över flygplanet för att effektivt ingripa. Bidragande var också systemiska brister i flygindustrins urvals- och prestationsmätningspraxis, som misslyckades med att ta itu med förste officers begåvningsrelaterade brister och missanpassningsbara stressreaktioner. Bidragande till olyckan var också Federal Aviation Administrations misslyckande med att implementera pilotregisterdatabasen på ett tillräckligt robust och i tid.

NTSB fann att nedstigningen hade fortgått normalt tills omkopplingsläget aktiverades och flygplanets autopilot och autotrottel ökade motorns dragkraft och nos-up pitch enligt planeringen. Varken piloten erkände verbalt att omkopplingsläget hade aktiverats eller vidtog några uppenbara åtgärder för att avaktivera det. Ögonblick senare gjorde förste officeren flygkontrollingångar med nos-down för att återställa stall, men flygplanets stall-varningssystem hade inte aktiverats och FDR-data var oförenliga med ett flygplan i ett stillastående tillstånd. NTSB drog slutsatsen att förste befäl med största sannolikhet slog i omkopplaren av misstag med sin vänstra handled eller sitt armbandsur när han manipulerade den närliggande hastighetsbromsen och att ingen av piloterna insåg att flygplanets automatiserade flygläge hade ändrats. Under ett stall kallade etablerade procedurer för piloten som flyger (PF) att "Håll kontrollkolonnen stadigt", "Koppla ur autopiloten och autothrottle" och "Smidigt applicera nos- ned hisskontroll för att minska AOA (anfallsvinkeln) ) tills stick shaker eller buffé stannar". Procedurerna anger vidare att pilotövervakningen (PM) (i detta fall kaptenen) för att övervaka och utropa förändringar i höjd/flyghastighet, utropa eventuella trender mot terräng och för att verifiera att alla nödvändiga åtgärder genomförs. medan förste officers flygkontrollingångar var tillräckligt aggressiva för att åsidosätta autopiloten, drog utredarna slutsatsen att kaptenen var distraherad när han utförde andra uppgifter och hade misslyckats med att övervaka flygplanets prestanda.

NTSB drog slutsatsen att flygplanet sannolikt flög i IMC utan att marken var synlig när omkopplingsläget aktiverades, och förste officeren upplevde sannolikt en pitch-up eller head-up somatogravisk illusion , den falska känslan av att man lutar bakåt under oväntad acceleration framåt i frånvaro av synliga landmärken. Piloter med begränsad instrumentflygfärdighet har en väldokumenterad tendens att bortse från flyginstrument och agera instinktivt som reaktion på denna illusion. Utredarna drog slutsatsen att piloterna inte kunde se marken förrän flygplanet lämnade molnen cirka 3 000 fot (910 m) över bukten, vid vilken tidpunkt säker återhämtning från den branta nedförsbacken skulle ha varit omöjlig.

NTSB kunde inte avgöra varför förste officeren cyklade EFI-växeln före olyckan; Men att växla EFI-omkopplaren i 767:an görs i allmänhet för att lösa intermittent släckning av displayen och ändrar inte källan till data som visas på displayen, och NTSB drog slutsatsen att "oavsett EFIS-displayavvikelse som FO [förste officer] upplevde var löst till båda besättningsmedlemmarnas tillfredsställelse (genom FO:s cykling av EFI-växeln) innan händelserna relaterade till olyckssekvensen inträffade."

Frågor om utbildning av flygbesättningar

NTSB noterade att båda piloterna hade svårigheter i sin utbildning. Blakely upplevde svårigheter under träningen för sin typbehörighet på 767:an. Den 31 oktober 2015 förklarades han olämplig för en kontrollkörning på grund av otillfredsställande kommentarer om sin träning som inkluderade följande:

  • Tillåter flyghastigheten att överskrida klaffgränserna under stallåterhämtningsträning
  • Glömde att ställa in den missade inflygningshöjden
  • Svårigheter att utföra missade tillvägagångssätt

Blakely genomgick avhjälpande träning dagen efter den 1 november, denna gång med tillfredsställande resultat. Dagen efter hade han sin 767 checkride och fick sin typbehörighet på flygplanet två dagar senare. Trots Blakelys förbättringar placerade Atlas Air honom i pilotkompetensövervakningsprogrammet (PWP) på grund av hans träningsproblem.

Förste officer Aska hade också upplevt träningssvårigheter med Atlas Air, mer än Blakely. Han hade också registrerat utbildningsmisslyckanden hos tidigare arbetsgivare. En annan Atlas Air 767-kapten som hade flugit med Aska beskrev honom som en "trevlig kille" och "definitivt i den övre halvan av folket jag har flugit med", även om han inte angav några problem angående träning. Askas första problem rapporterades i juli 2017, samma månad som han gick med i Atlas Air, när han nekades ett muntligt prov för sin typbetyg på 767:an eftersom han behövde saneringsutbildning. Efter utbildningen klarade han det muntliga provet. flygsimulatorsessioner med fast bas (icke-rörliga), upplevde svårigheter med normala procedurer och genomgick mer saneringsträning. I augusti, efter två träningspass för helflygsimulatorer, klagade Askas simulatorpartner över att han hölls tillbaka. Atlas Air var i slutändan tvungen att starta om heltidssimulatorutbildningen för Aska eftersom inga andra piloter var kvar i hans träningsklass för att samarbeta med honom.

Askas första checkride på flygplanet slutade i misslyckande på grund av dålig besättningsresurshantering (CRM) och felaktig flygplanskontroll. Hans examinator beskrev honom som stressad och saknad situationsmedvetenhet . Aska genomgick avhjälpande träning den 25 september och nästa dag försökte han igen sin checkride framgångsrikt och fick sin typbehörighet på flygplanet.

Utredarna drog slutsatsen att Aska medvetet hade dolt hans ojämna träningsrekord när han intervjuade Atlas Air och utnyttjade brister i FAA:s pilotdatabas, som kritiserades av NTSB. En 2010 ändring av Pilot Record Improvement Act (PRIA) antogs efter kraschen 2009 av Colgan Air Flight 3407 krävde att FAA registrerade träningsfel i databasen; denna bestämmelse hade dock inte implementerats fullt ut på grund av integritetsproblem och motstånd från industrin, särskilt från affärsflygoperatörer som motsatte sig programmets stränga krav på registrering. Atlas Air kritiserades också för sitt beroende av agenter snarare än flygoperationsspecialister för att kontrollera utbildningsbakgrunden för piloter som de anställt.

NTSB rekommenderade att piloter av 767 och liknande Boeing 757 utbildas i att känna igen och återhämta sig från oavsiktlig aktivering av omkopplingsläge, men drog också slutsatsen att tillgängliga data tydde på att en sådan aktivering var en "sällsynt och typiskt godartad händelse".

I populärkulturen

Kraschen kommer att visas i säsong 23, avsnitt 9 av den kanadensiska dokumentärserien Mayday , med titeln "Delivery to Disaster".

Se även

Public Domain Den här artikeln innehåller material från allmän egendom från webbplatser eller dokument från National Transportation Safety Board .

externa länkar

National Transportation Safety Board

Andra medier

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Atlas_Air_Flight_3591&oldid=1141529942 "