Veteranfördelar för posttraumatisk stressyndrom i USA
USA har kompenserat militärveteraner för tjänsterelaterade skador sedan revolutionskriget, med den nuvarande skadeståndsmodellen etablerad nära slutet av första världskriget . Department of Veterans Affairs (VA) började ge handikappersättning för posttraumatisk stressyndrom (PTSD) på 1980-talet efter att diagnosen blev en del av den officiella psykiatriska nosologin .
Posttraumatisk stressyndrom (PTSD) är en allvarlig, potentiellt försvagande psykiatrisk störning som kan utvecklas efter att ha upplevt en eller flera skrämmande eller fruktansvärda händelser. Det kännetecknas av (1) att återuppleva traumat /trauma i form av levande påträngande minnen , dissociativa flashback-episoder eller mardrömmar; (2) undvikande av traumarelaterade tankar och minnen; och (3) att ofta känna sig hotad, manifesterad som till exempel hypervigilans och intensiva skrämselaktioner .
Viss forskning tyder på att VA-handikappförmåner uppnår sitt mål att hjälpa veteraner som lider av PTSD. Veterans Benefits Administration (VBA), en del av Department of Veterans Affairs, behandlar anspråk på funktionshinder och administrerar alla aspekter av VA-handikappprogrammet. Sedan 1988 har VA-beslut om handikappanspråk varit föremål för federal domstolsprövning.
Betyg på funktionshinder representerar teoretiskt en veterans "genomsnittliga försämring av intjäningsförmågan", på en skala från 0 till 100. Veteraner som lämnar in ett invaliditetsanspråk på grund av PTSD får nästan alltid en ersättnings- och pensionsundersökning (C&P-examen) av VA-anställda eller VA- kontrakterade psykologer eller psykiatriker. Samhällsvetare och andra har uttryckt oro över konsekvensen och noggrannheten i PTSD C&P-undersökningsresultat, även om VA i allmänhet avvisar sådana farhågor som ogrundade eller överdrivna.
Nyligen genomförda ansträngningar för att ändra VA-handikappförmåner för PTSD inkluderar att uppmana VA att lägga mer vikt vid yrkesinriktad rehabilitering och behandling jämfört med kontanta betalningar; revidera den allmänna betygsformeln för psykiska störningar för att bättre återspegla problem som upplevs av veteraner med PTSD; och överväga en veterans livskvalitet när man bestämmer funktionshindersklassificeringen.
Posttraumatisk stressyndrom
Posttraumatisk stressyndrom (PTSD) kan utvecklas efter exponering för en extremt hotfull eller fruktansvärd händelse . Det kännetecknas av flera av följande tecken eller symtom: oönskad återupplevelse av den traumatiska händelsen – såsom levande, intensiva och känsloladdade påträngande minnen – dissociativa flashback -episoder eller mardrömmar; aktivt undvikande av tankar, minnen eller påminnelser om händelsen; hyperarousal symtom som att alltid vara på sin vakt för fara, ökad (överdriven) skrämselreaktion , sömnlöshet, koncentrationssvårigheter eller kronisk irritabilitet; anhedoni , social avskildhet, överdrivet negativa tankar om sig själv eller världen, tydlig skuld eller skam, eller en ihållande deprimerad eller orolig stämning. PTSD är den tredje mest kompenserade funktionsnedsättningen efter hörselnedsättning och tinnitus .
Traumatisk stressfaktor
Matthew J. Friedman från National Center for PTSD noterar att PTSD är unikt bland psykiska problem på grund av den stora vikt som läggs på orsaken, den traumatiska stressfaktorn.
En traumatisk stressor är en händelse som uppfyller kriterium A i DSM-5 diagnostiska kriterier för PTSD, vilket delvis kräver att en individ "... utsattes för döden, hotade döden, faktisk eller hotad allvarlig skada, eller faktisk eller hotade med sexuellt våld ...."
Veteraner som lämnar in ett handikappanspråk för PTSD fyller i ett formulär som beskriver de traumatiska stressfaktorer de utstod under sin militärtjänst. VA har separata blanketter för PTSD generellt och PTSD "sekundärt till personövergrepp".
Diagnos
Före 2014 fastställde VA C&P-granskare om en veteran hade PTSD baserat på DSM-IV diagnostiska kriterier för sjukdomen. VA uppdaterade de flesta av sina relevanta bestämmelser i augusti 2014 för att återspegla publiceringen av DSM-5.
VA handikappförmåner för PTSD
USA erbjuder en rad förmåner för veteraner med posttraumatisk stressyndrom (PTSD), som uppstått under eller förvärrats av deras militärtjänst. United States Department of Veterans Affairs ( VA) ger förmåner till veteraner som VA har bestämt har PTSD som utvecklats under eller som ett resultat av deras militärtjänst. Dessa förmåner inkluderar inte bara skattefria kontanta betalningar utan kan också inkludera gratis eller billig psykisk vård och annan sjukvård, yrkesinriktad rehabilitering , anställningsstöd, stöd till ett självständigt boende med mera.
Historia
Sedan grundandet av landet har USA kompenserat de män och kvinnor som har tjänstgjort i dess väpnade styrkor och uniformerade tjänster i allmänhet. Nära slutet av första världskriget antog den amerikanska kongressen lagstiftning som upprättar en ersättningsmodell för veteraners handikappförmåner. Sedan det året har ersättning lämnats till veteraner som lider av fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar som uppstått under eller förvärrats av militärtjänstgöring och som har påverkat deras arbetsförmåga negativt. Ersättningsbeloppet – både kontantbetalningar och VA-sponsrade tjänster – baseras på veteranens "genomsnittliga försämring av intjäningsförmågan".
Service-anslutning
Tjänsteanknuten innebär att en veteran har en sjukdom eller skada som är kopplad till hans eller hennes militärtjänst; det vill säga sjukdomen eller skadan uppstod under, eller förvärrades av, deras militärtjänst.
Effektivitet
Huruvida handikappförmåner adekvat kompenserar veteraner med PTSD för förlust i genomsnittlig inkomstförmåga har diskuterats. En studie från 2007 fann att äldre veteraner (65 år och uppåt) med 50 % funktionshinder eller högre för PTSD, inklusive förmåner för individuell arbetslöshet (IU), får mer i ersättning (plus eventuella förvärvsinkomster och pensionsförmåner som socialförsäkring eller pensioner ) än icke-handikappade veteraner tjänar i arbetsstyrkan eller får i socialförsäkring och andra pensionsförmåner. Men yngre veteraner (ålder 55 och yngre) får i allmänhet mindre i kompensationsförmåner (plus eventuell förvärvsinkomst) än vad deras icke-handikappade motsvarigheter tjänar via anställning. Till exempel är "paritetskvoten" för en 25-årig veteran med 100 % funktionshinder av PTSD 0,75, och för en 35-årig veteran med 100 % funktionshinder av PTSD är förhållandet 0,69. Paritetskvoten för en 75-årig veteran som får IU-förmåner är 6,81.
Forskning baserad på data som samlats in på 1990-talet indikerar att veteraner som får invaliditetsersättning för PTSD upplever en minskning av PTSD-symptom och har lägre andelar av fattigdom och hemlöshet. En studie från 2017 visade att "vägrade" veteraner (de som ansökte om - men inte fick - handikappersättning) uppvisar betydligt sämre övergripande hälsa, funktionella begränsningar, fattigdom och social isolering, jämfört med veteraner som tilldelades VA-invaliditetsförmåner.
Förutom förlorade inkomster hävdade en kommission med mandat från kongressen att VA-programmet för funktionshinder borde kompensera veteraner för icke-ekonomiska förluster, såsom en försämring av veteranens livskvalitet. US Government Accountability Office (GAO) analyserade denna rekommendation och föreslog att den skulle betraktas som en av tre stora förändringar för att modernisera VA-programmet för funktionshinder.
Vissa forskare hävdar att VA handikappförmånsprogram är motterapeutiskt eftersom det inte ger några incitament att övervinna symtom och problem som orsakas av sjukdomen, och faktiskt belönar veteraner för att de stannar sjuka. På liknande sätt föreslår en militärforskare att nuvarande VA-policy för handikappförmåner inskärper veteraner en brist på själveffektivitet och främjar beroende. Men vissa VA-forskare ställer sig frågande till detta påstående.
Skadeprocess
Behörighet
För att vara berättigad till VA-förmåner måste en veteran ha blivit utskriven under "andra än ohederliga förhållanden". Uttryckt annorlunda, om en veteran fick en " Dåligt uppförande " utskrivning eller en " Ohederlig " utskrivning kommer de under de flesta omständigheter inte att vara berättigade till VA-förmåner.
Typer av militärtjänst
Federala bestämmelser beskriver tre kategorier av militärtjänst, " aktiv tjänst ", "aktiv tjänstgöring för träning" och "inaktiv tjänstgöring". Berättigande till VA handikappersättning kräver att veterantjänsten faller under någon av dessa tre kategorier. Definitionen av militärtjänst i " aktiv tjänst " inkluderar "tjänst när som helst som kadett vid United States Military , Air Force eller Coast Guard Academy, eller som midskeppsman vid United States Naval Academy ".
I linje med plikt och undantag
Det finns undantag från den allmänna regeln att skador eller sjukdomar som uppstått i eller förvärrats av militärtjänstgöring är berättigade till VA-invaliditetsersättning. Sådana skador eller sjukdomar måste till exempel uppfylla kriterierna "in line of duty". " I linje av tjänsten " betyder en skada eller sjukdom som uppkommit eller förvärrats under en period av aktiv militär-, sjö- eller flygtjänst såvida inte sådan skada eller sjukdom var ett resultat av veteranens eget uppsåtliga missförhållande eller ..."var ett resultat av hans eller hennes missbruk av alkohol eller droger”.
Bevis
För att en veteran ska få handikappförmåner för PTSD måste Veterans Benefits Administration (VBA), en organisatorisk del av VA, baserat på deras granskning av medicinska och psykologiska bevis, dra slutsatsen att veteranen verkligen har PTSD som utvecklats som ett resultat av militärtjänstgöring. För att nå ett sådant beslut krävs vanligtvis att veteranen får en ersättnings- och pensionsundersökning (C&P-examen), utförd av en psykolog eller psykiater på en lokal VA-sjukvårdsinrättning eller av en psykolog eller psykiater i oberoende praktik som utför utvärderingar för en VA-kontrakterad privatperson Säljare.
Procedurer för ersättningsanspråk
VA tillhandahåller en detaljerad beskrivning av processen för ersättningsanspråk på sin webbplats. Kortfattat, en Veterans Service Representative (VSR), en VBA-anställd, granskar informationen som lämnats av en veteran för att avgöra om VBA behöver ytterligare bevis (t.ex. medicinska journaler) för att bedöma anspråket .
VA har en rättslig skyldighet att hjälpa veteraner att få bevis som stöder deras påstående. Till exempel kan VSR begära en veterans militära personalregister, socialförsäkringshandikappregister eller privata medicinska register. VSR kommer nästan alltid att begära en ersättnings- och pensionsundersökning (C&P-examen), även kallad "VA-kravsexamen".
Efter att VBA har erhållit all relevant dokumentation (bevis), ger "betygsaktiviteten" ett beslut angående veteranens anspråk. VBA:s M21-1 Adjudication Procedures Manual definierar "betygsaktiviteten" som "... en grupp speciellt kvalificerade anställda som har befogenhet att fatta formella beslut, kallade "betygsbeslut" och vidta andra åtgärder på anspråk som kräver en värdering beslut".
Att få hjälp
Veteraner kan få hjälp med att lämna in ett VA-handikappersättningsanspråk från en Veterans Service Officer. Som VA säger, "[veteraner] ... kan arbeta med en utbildad yrkesman ... för att få hjälp med att lämna in en ansökan om invaliditetsersättning". VA publicerar en årlig katalog över ackrediterade veteranserviceorganisationer och statliga avdelningar för veteranärenden och VA har en "VSO-sökning"-funktion på deras eBenefits-webbplats. Veteranserviceorganisationer och statliga myndigheter anställer veteranservicetjänstemän som ger hjälp till veteraner utan kostnad. Vissa veteranförespråkare rekommenderar att veteraner lär sig hur man gör anspråk på egen hand så att de behåller full kontroll över processen.
Federal domstol granskning
Om en kärande ifrågasätter beslutet som fattats av VBA, kan de be att ärendet granskas av Board of Veterans Appeals . Det beslutet kan granskas av Court of Appeals for Veterans Claims, en artikel I federal tribunal, som inrättades genom The Veterans Judicial Review Act från 1988.
Representation efter bedömning
Veteraner kan överklaga VBA:s beslut angående deras ersättningsanspråk, och de kan begära att bli representerade av en ackrediterad Veterans Service Officer, advokat eller skadeombud i överklagandeprocessen. VA kräver inte att en veteran ska vara representerad vid överklagande.
VA förbjuder advokater eller skadeombud att debitera en veteran för professionella tjänster innan veteranens anspråk avgörs.
Såvida de inte går med på att arbeta på pro bono- basis kräver advokater och skadeombud som representerar veteraner inför Veterans Benefits Administration, Board of Veterans Appeals och Court of Appeals for Veterans Claims betalning för sina tjänster. På federal domstolsnivå arbetar de flesta advokater för Equal Access to Justice Act avgifter. Dessa är advokatarvoden som beordrats av domstolen att betalas av den federala regeringen när regeringens ståndpunkt i rättstvister inte var väsentligt motiverad.
Betyg på funktionshinder
Generell betygsformel för psykiska störningar
Om VBA fastställer att en veteran har serviceansluten PTSD, tilldelar de ett funktionshinder, uttryckt i procent. Detta invaliditetsbetyg bestämmer ersättningsbeloppet och andra handikappförmåner som VA ger veteranen. Betyget för funktionshinder indikerar i vilken utsträckning PTSD har berövat veteranen deras genomsnittliga intjäningsförmåga.
VA tilldelar funktionshinder betyg baserat på kriterier som anges i Code of Federal Regulations , Titel 38, del 4—Schedule for Rating Disabilities, ofta kallad "VA Schedule for Rating Disabilities" eller VASRD. Klassificeringsschemat för psykiska störningar kallas "General Rating Formula for Mental Disorders" (38 CFR § 4.130), som specificerar kriterier för funktionshinder på 0 %, 10 %, 30 %, 50 %, 70 % eller 100 %.
Vissa hävdar att genom att förlita sig på den nuvarande klassificeringsformeln, "använder VA årtionden gamla regler som utvecklats för psykiska störningar som inte liknar PTSD", och följaktligen, "[i]rrelevanta kriterier ... kan uppväga ... mer relevanta faktorer, leder VA att underkompensera veteraner med giltiga diagnoser av PTSD." På liknande sätt har veteranserviceorganisationer till exempel hävdat att en "... veterantjänst kopplad för schizofreni och en annan veterantjänst kopplad för en annan psykiatrisk störning inte bör utvärderas med samma allmänna formel" och har stött ansträngningar för att revidera betygsformeln .
Oro har uttryckts av vissa RSVRs (VBA "bedömare" som dömer påståenden) att automatiserad programvara avskräcker deras användning av oberoende bedömningar för att utvärdera anspråket som helhet, en anklagelse högre VA-tjänstemän avvisar.
2012 rapporterade General Accountability Office att "VA:s ändringar av den medicinska informationen i funktionsnedsättningskriterierna har varit långsamma och har inte fullt ut införlivat framsteg inom teknik och medicin. Dessutom har betygsschemat inte justerats sedan det skapades 1945 för att återspegla pågående förändringar på arbetsmarknaden."
Den 15 februari 2022 föreslog Department of Veterans Affairs (VA) att väsentligt ändra sitt funktionshindersklassificeringsschema för psykiska störningar, inklusive en översyn av den allmänna bedömningsformeln för psykiska störningar. Denna "föreslagna regel", en del av den verkställande maktens regelgivningsprocess , kommer inte att bli lag förrän efter att VA granskat offentliga kommentarer, gjort ändringar och publicerat en "slutlig regel".
Anspråk på förhöjd funktionshinder
En veteran som för närvarande får ersättning för tjänstekopplad PTSD kan lämna in ett krav på en höjning av hans eller hennes funktionshinder om svårighetsgraden av PTSD-symptom och relaterad funktionsnedsättning har förvärrats.
Individuell arbetslöshet
Under vissa förhållanden kan veteraner som får tjänsterelaterade handikappersättning för PTSD lämna in ett krav på individuell arbetslöshet. Om VBA drar slutsatsen att PTSD, antingen ensamt eller i kombination med andra tjänsterelaterade funktionsnedsättningar, skulle göra det "... omöjligt för den genomsnittliga personen att följa ett väsentligt förvärvsarbete...", kommer veteranen att få invaliditetsersättning vid 100 %, även om deras schemalagda betyg är mindre än 100 %.
PTSD C&P-prov
Som nämnts ovan kräver VBA nästan alltid en kompensations- och pensionsundersökning (C&P-examen), även känd som en "VA-kravsexamen", för veteraner som hävdar tjänstekopplad PTSD. C&P-prov är rättsmedicinska utvärderingar av mental hälsa. Det finns två typer av PTSD C&P-prov: Initial och Review. Den inledande PTSD-undersökningen måste utföras av en VA-psykolog eller psykiater certifierad av VHA Office of Disability and Medical Assessment (DMA) för att utvärdera veteraner för detta ändamål.
Definitionen av "VA-psykolog eller psykiater" inkluderar psykologer och psykiatriker i den privata sektorn som genomför C&P-undersökningar för ett företag med medicinsk funktionsnedsättning (MDE) under kontrakt med VBA. Företagen med nuvarande VBA-kontrakt är Logistics Health, Inc. (LHI); Veterans Evaluation Services (VES); Vet Fed; och QTC (QTC har i sin tur kontrakt med Magellan Health för att hantera deras nätverk av leverantörer).
Gransknings-PTSD-provet kan genomföras av VA- eller icke-VA-psykologer och psykiatriker. Praktikanter i klinisk eller rådgivningspsykologi, psykiatriska invånare, legitimerade kliniska socialarbetare, sjuksköterskor, läkare och specialister på kliniska sjuksköterskor kan också utföra gransknings-PTSD-undersökningar, även om de måste övervakas "nära" av en psykolog eller psykiater.
Kompetenspresumtion
I de flesta federala rättsliga förfaranden måste en psykolog eller psykiater visa att de är behöriga att vittna som expertvittne genom att uppfylla standarder som specificeras i de federala reglerna för bevis, särskilt regel 702, "Vitnesbörd av expertvittnen" (FRE 702). Emellertid antas VA-läkarundersökare vara behöriga att ge sakkunniga vittnesmål utan att behöva uppfylla FRE 702-standarder.
Oro för tillförlitlighet
Forskare, nuvarande och tidigare VA-psykologer, undersökande journalister och enskilda veteraner har uttryckt oro över tillförlitligheten och giltigheten hos C&P-prov för PTSD. Till exempel:
- Vissa nuvarande eller tidigare VA-psykologer hävdar att VA-läkarcentrum inte avsätter tillräckligt med tid för C&P-psykologer och psykiatriker att göra en grundlig, evidensbaserad bedömning, med mindre tid som förmodligen minskar tillförlitligheten och giltigheten av resultaten.
- Forskning har visat markant regional variation när det gäller andelen veteransökande som får VA-invaliditetsersättning för PTSD.
- En undersökning av C&P-examinatorer (psykologer) visade att 85 % "aldrig" eller "sällan" använde Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), för PTSD-kompensation och pensionsprov, även om en VA Best Practice Manual rekommenderar att den används under C&P-prov. , och forskning har visat att användning av CAPS förbättrar PTSD C&P-testets tillförlitlighet och validitet.
| Slutsats av utvärdering | Faktiskt (sant) skick | |
|---|---|---|
| Evaluee har den påstådda psykiska störningen | Evaluee har inte den påstådda psykiska störningen | |
| Evaluee har den påstådda psykiska störningen | Riktigt positivt | Falskt positivt |
| Evaluee har inte den påstådda psykiska störningen | Falskt negativ | Riktigt negativt |
- En empirisk studie publicerad 2017 antydde att rasfördomar hos C&P-examinatorer kan ha lett till en ökad andel falska negativa slutsatser (beträffande PTSD-diagnos och servicekoppling) för svarta veteraner, och en hög andel falskt positiva slutsatser för vita veteraner . Detta fynd överensstämmer med tidigare forskning, efterföljande forskning och juridiska stipendier som diskuterar potentialen för implicita rasfördomar från mentalvårdskliniker i allmänhet och C&P-psykologer och psykiatriker i synnerhet.
- Vissa VA-anläggningar förbjuder undersökare från att använda symptomvaliditetstester för att screena eller bedöma för malingering och andra former av dissimulering.
- Flera forskare har publicerat empiriska studier i peer-reviewed vetenskapliga tidskrifter som pekar på signifikanta andelar av både falskt positiva och falskt negativa PTSD C&P-examensslutsatser.
- Samhällsvetare genomförde oberoende PTSD-bedömningar av veteraner som hade lämnat in anspråk på handikappförmåner för PTSD, av vilka några hade tilldelats serviceanknuten ersättning för PTSD och andra inte. Studien fann betydande andelar av både falskt positiva och falskt negativa VBA-beslut. Även om VBA-domare förlitar sig på andra beviskällor, utöver C&P-examensresultat, begär VBA nästan alltid en C&P-undersökning för PTSD-anspråk, och C&P-undersökningsresultaten påverkar VBA-bestämningarna avsevärt.
- Individuella stridsveteraner, tidningsartiklar och ledare hävdar att en betydande andel av veteraner som lämnar in PTSD-handikappanspråk överdriver eller låtsas PTSD-symptom.
Frågeformulär för handikappförmåner
Psykiatriker dokumenterar resultaten av inledande och granskande PTSD C&P-prov på ett frågeformulär för handikappförmåner (DBQ). VA utvecklade Disability Benefit Questionnaires (DBQ) för att effektivisera VBA-betygsprocessen och därigenom slutföra anspråksprocessen snabbare. Dessutom kan veteraner be sina behandlande läkare att slutföra en DBQ och eventuellt kringgå behovet av en C&P-examen. Det är dock viktigt att notera att VA avskräcker sina mentalvårdsläkare från att slutföra DBQ för sina patienter.
Vissa författare har uttryckt oro över att DBQ-symtomlistan (till exempel avsnitt VII om PTSD DBQ-genomgången) innehåller en serie tecken, symtom och beskrivningar av funktionsnedsättning utan någon vägledning om när dessa artiklar bör godkännas.
Veterans Benefits Administration (VBA) avbröt offentligt tillgängliga DBQ:er i april 2020, och förklarade att den långa godkännandeprocessen för offentligt tillgängliga myndighetsformulär ofta innebar att DBQ:er innehöll föråldrad information. Dessutom indikerade VBA att under de senaste åren "... en växande industri av individer och företag som marknadsför tjänsten att slutföra DBQs för veteraner ... [var] engagerade i tvivelaktiga, till och med bedrägliga, metoder ...." VBA:s beslut att ta bort allmänt tillgängliga DBQ kom i kölvattnet av en rapport från VA Office of Inspector General som rekommenderade åtgärden. Den amerikanska kongressen förnekade dock VA:s beslut och antog en lag i december 2020 som kräver att byrån publicerar DBQ:erna på VA:s webbplats.