Senlivsdepression

Depression i sena livet hänvisar till depression som förekommer hos äldre vuxna och har olika presentationer, inklusive som ett återfall av tidig depression, en ny diagnos av sent debuterande depression och en humörstörning som beror på ett separat medicinskt tillstånd, droganvändning eller medicinering. Forskning om depression i slutet av livet fokuserar ofta på sent debuterande depression, vilket definieras som en allvarlig depressiv episod som inträffar för första gången hos en äldre person (olika källor definierar denna tröskel på olika sätt, vanligtvis inom intervallet 60–65 år) .

Depression i sena livet är ofta underdiagnostiserad, vilket beror på många orsaker, inklusive att deprimerat humör vanligtvis inte är lika framträdande som andra somatiska och psykotiska symtom som aptitlöshet, sömnstörningar, brist på energi eller anergi, trötthet och förlust av intresse och glädje i normala livsaktiviteter. Samtidiga medicinska problem och lägre funktionsförväntningar hos äldre patienter skymmer också ofta graden av funktionsnedsättning orsakad av depression i sena livet. Äldre personer avfärdar ibland mindre svår depression som ett acceptabelt svar på livsstress eller en normal del av åldrandet. Ytterligare orsaker till svårigheten att ställa diagnos inkluderar: medicinska sjukdomar och läkemedelsbiverkningar som uppträder på samma sätt som depression, svårigheter att kommunicera med vårdgivare, brist på tid vid ett möte och övertygelser om psykisk ohälsa och behandling från patienten, vänner, familjemedlemmar och samhälle. Även när den diagnostiseras, underbehandlas också depression sent i livet ofta.

Primärvården är oftast där diagnos och behandling av senlivsdepression förekommer. Noterbart är att DSM-5 inte specifikt definierar diagnostiska kriterier för depression i slutet av livet och drar slutsatsen att egenskaperna hos egentlig depression inte varierar beroende på ålder, även om forskning tyder på att depression sent i livet kan uppträda på olika sätt, som beskrivits ovan. I stort sett ställs dock diagnos på samma sätt som andra åldersgrupper, med hjälp av DSM-5 kriterier för egentlig depression. American Psychological Association och andra kliniska rekommendationer erkänner också spektrumet av depressiva symtom som sträcker sig bortom de formella kriterierna för allvarlig depressiv sjukdom, inklusive subtröskel/mindre depression och dystymisk störning; dessa diagnoser som faller under paraplyet av depression i slutet av livet kan också ge försvagande och störande symtom. Behandlingar för depression i slutet av livet inkluderar medicin och psykoterapi , tillsammans med livsstilsförändringar som träning, ljusterapi och familjestöd. Hos patienter som inte svarar på initiala behandlingar kan neurostimuleringstekniker såsom elektrokonvulsiv terapi (ECT) användas. ECT har visat sig vara effektiv vid behandling av äldre.

Symtom och diagnos

Diagnos av depression sent i livet görs med samma kriterier för Major Depressive Disorder som finns i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)

För att uppfylla kriterierna för en allvarlig depressiv episod måste en patient ha fem av de nio symtomen nedan nästan varje dag i minst två veckor och måste ha åtminstone antingen ett deprimerat humör eller anhedoni. Symtomen de möter måste också skada deras förmåga att fungera i det dagliga livet och får inte förklaras bättre av en medicinsk sjukdom eller ett ämne. För att ytterligare uppfylla kriterierna för allvarlig depressiv sjukdom får den depressiva episoden inte hänföras till någon annan psykiatrisk störning såsom psykos eller bipolär sjukdom .

Deprimerad eller ledsen stämning
Anhedonia (förlust av intresse för njutningsfulla aktiviteter)
Sömnstörningar (ökad eller minskad sömn)
Aptitstörningar (ökad eller minskad aptit) vanligtvis med viktförändring
Energistörning (ökad eller minskad energi/aktivitetsnivå), vanligtvis trötthet
Dåligt minne eller koncentration
Känslor av skuld eller värdelöshet
Psykomotorisk retardation eller agitation (en förändring i mental och fysisk hastighet som uppfattas av andra människor)
Tankar på att önska att de vore döda; självmordstankar eller självmordsförsök

Orsaker och riskfaktorer

De exakta förändringarna i hjärnans kemi och funktion som orsakar depression antingen sent i livet eller tidigare debut är okända. Det är dock känt att hjärnförändringar kan utlösas av stressen från vissa livshändelser som sjukdom, förlossning, död av en älskad, livsövergångar (som pensionering), mellanmänskliga konflikter eller social isolering . Riskfaktorer för depression hos äldre personer inkluderar en historia av depression, social isolering, lägre socioekonomisk status, okontrollerad smärta, co-morbid kronisk medicinsk sjukdom , sömnlöshet, kvinnligt sex, att vara singel eller frånskild, kognitiv eller funktionsnedsättning, hjärnsjukdom , alkoholmissbruk , användning av vissa mediciner och stressande livshändelser.

Forskning tyder på att personer med senlivsdepression är mer benägna att utveckla Alzheimers sjukdom, vaskulär demens och demens av alla orsaker. Demens kan dock uppträda tidigt i sjukdomsförloppet med depressiva symtom, vilket innebär att detta samband faktiskt kan spegla att demens orsakar senlivsdepression. Studier som direkt har försökt avgöra om depression är en oberoende riskfaktor för demens har lett till osäkra resultat. Riktlinjer finns för att hjälpa läkare att särskilja demens kontra en primär psykiatrisk störning som orsaken till en depressionsdiagnos i sena livet.

Behandlingar

Behandlingen är effektiv i cirka 80 % av de identifierade fallen när behandling ges. Effektiv hantering kräver ett biopsykosocialt förhållningssätt , som kombinerar farmakoterapi, konstterapi och psykoterapi. Terapi resulterar i allmänhet i förbättrad livskvalitet , förbättrad funktionsförmåga, möjlig förbättring av medicinsk hälsostatus, ökad livslängd och lägre hälsovårdskostnader. Förbättring bör vara uppenbar så tidigt som två veckor efter behandlingsstart, men full terapeutisk effekt kan kräva flera månaders behandling. Behandling för äldre patienter bör fortsätta under längre perioder än vad som vanligtvis används för yngre patienter.

Psykoterapi

Psykologiska terapier rekommenderas för äldre patienter med depression på grund av denna grupps sårbarhet för biverkningar och höga frekvenser av medicinska problem och läkemedelsanvändning. Psykoterapeutiska metoder inkluderar kognitiv beteendeterapi , stödjande psykoterapi , problemlösningsterapi och interpersonell terapi. Livsöversynsterapi är en annan typ av terapi med bevis som stöder dess användbarhet hos äldre vuxna med måttlig depression. Den potentiella nyttan av psykoterapi minskar inte av stigande ålder. Äldre vuxna har ofta bättre behandlingsföljsamhet, lägre avhopp och mer positiva svar på psykoterapi än yngre patienter. Även om terapi kan vara fördelaktigt, tillhandahålls den inte alltid på grund av faktorer som brist på utbildade terapeuter eller bristande täckning av sjukförsäkringen.

Konstterapi

Konstterapi kan föreslås för personer med depression, Alzheimers, demens, ångest och andra psykiska problem. Upp till 27 % av äldre vuxna har diagnostiserats med depression i USA. Därför kan konstterapi och dess många användningsområden, oavsett om det är fysiskt (dans), auditivt (musik) eller visuellt (målning) användas på olika sätt för att ytterligare hjälpa dem som är på toppen av psykiska problem men även kognitiva, fysiska och beteendemässiga/emotionella funktionsnedsättningar. Konstterapi har visat sig hjälpa dem i slutet av livet, engagera sig och stödja hälsosamma vanor. Specifikt har de med depression setts slappna av, drabbas av fysisk och känslomässig ångest och överlag öka välbefinnandet över tiden, ju längre deltagandet är. Patienter kan uttrycka sig på sätt där det kan vara svårt att kommunicera. Det har också visat sig att patienter inte ens behöver ta del av användningen av konst utan "studier har funnit att en landskapsbild i ett sjukhusrum hade minskat behov av narkotiska smärtstillande medel och mindre tid i återhämtning på sjukhuset" Användningen av konst som en form av terapi hjälper patienter som är engagerade i det fysiskt eller visuellt. De inom sitt sena liv som diagnostiserats med depression kan delta oavsett ålder, kön eller fysisk/psykisk funktionsnedsättning.

Farmakoterapi

Farmakoterapi för akuta episoder av depression är vanligtvis effektiv och fri från komplikationer. Antidepressiva läkemedel är ofta det första behandlingsvalet för vuxna med måttlig eller svår depression, ibland tillsammans med psykoterapi. Den mest lovande terapeutiska effekten uppnås när behandlingen fortsätter i minst sex veckor. Underanvändning eller missbruk av antidepressiva medel och förskrivning av otillräckliga doser är de vanligaste misstagen som läkare gör när de behandlar äldre patienter för depression. Endast 10 % till 40 % av deprimerade äldre patienter får medicin.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare , vanligen kallade SSRI, anses vara förstahandsterapi för depression i slutet av livet eftersom de är mer tolererbara och säkrare än andra antidepressiva medel. Serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) anses vara andra linjen men kan också vara användbara för patienter med kronisk smärta. Atypiska antidepressiva medel som bupropion och mirtazapin har inte studerats utförligt på äldre vuxna men verkar ge vissa fördelar. Monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) har på samma sätt visat sig ge vissa fördelar, men har inte studerats omfattande MAO-hämmare måste användas med försiktighet för att förhindra biverkningar som serotonergt syndrom och adrenerg kris .

Tricykliska antidepressiva medel är inte längre förstahandsbehandlingen för depression, men kan fortfarande gynna patienter som inte svarar på initiala behandlingar. TCA har också visat en unik förmåga att förhindra att depression återkommer efter elektrokonvulsiv terapi. TCA används vanligtvis inte initialt på grund av deras biverkningar och risk för överdosering jämfört med SSRI. En TCA-överdos kan vara dödlig vid en mycket lägre dos än SSRI.

Antidepressiva medel, i allmänhet, kan också fungera genom att spela en neuroprotektiv roll i hur de lindrar ångest och depression. Man tror att antidepressiva medel kan öka effekterna av hjärnreceptorer som hjälper nervceller att behålla känsligheten för glutamat som är en organisk förening av en icke-essentiell aminosyra. Detta ökade stödet av nervceller sänker glutamatkänsligheten, vilket ger skydd mot glutamatöverväldigande och spännande nyckelområden i hjärnan relaterade till depression. Även om antidepressiva medel kanske inte botar depression, kan de leda till remission, vilket är försvinnandet eller nästan fullständig minskning av depressionssymtom.

Fortsättnings- och underhållsbehandlingar för depression hos äldre

En Cochrane-granskning från 2016 gav begränsade bevis för att fortsatt antidepressiv medicinering i ett år tycks minska risken för återfall av depression utan ytterligare skada. Men en robust rekommendation kan inte ges om psykologiska behandlingar eller kombinationsbehandlingar för att förhindra återfall.

Neurostimulering

Neurostimulering , särskilt elektrokonvulsiv terapi (ECT) är en effektiv behandling för depression hos äldre. Det är särskilt användbart vid behandling av allvarlig depression som inte svarar bra på ovanstående behandlingar. Specifikt i den geriatriska befolkningen, inklusive patienter över 85 år, ger ECT ett säkert och effektivt behandlingsalternativ. Jämfört med behandling med yngre patienter verkar ECT fungera mer effektivt hos de äldre patienterna. En typisk ECT-behandling sträcker sig från 6 till 12 behandlingar, varav vissa kräver mer eller mindre. Ett normalt behandlingsschema i USA kan innefatta tre behandlingar i veckan på måndag, onsdag och fredag. Två behandlingar i veckan kan jämföras med tre och kan även användas. Underhålls-ECT, som är ECT som ges longitudinellt efter den initiala uppsättningen av akuta behandlingar, hjälper också till depression sent i livet och hjälper till att förhindra återkommande depression.

Om en äldre person behöver sjukhusvård för sin depression, har ECT i flera studier visat sig fungera snabbare än medicin och minska dödligheten i samband med depression. Även i fall som depression efter en stroke kan ECT vara effektivt; dock är bevisen inte lika starka på dess förmåga att behandla vaskulär depression orsakad av långvarig sjukdom, jämfört med en akut händelse som en stroke.

Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) är ett annat exempel på neurostimulering som används för att behandla depression, men ECT anses vara den mer effektiva modaliteten.

Epidemiologi

Major depression är en psykisk störning som kännetecknas av ett heltäckande lågt humör åtföljt av låg självkänsla och förlust av intresse eller nöje i normalt roliga aktiviteter. Nästan fem miljoner av de 31 miljoner amerikaner som är 65 år eller äldre är kliniskt deprimerade och en miljon har allvarlig depression. Cirka 3 % av friska äldre personer som bor i samhället har allvarlig depression. Återfallet kan vara så högt som 40 %. Självmord frekvensen är nästan dubbelt så hög hos deprimerade patienter som i den allmänna befolkningen. Major depression är vanligare hos medicinskt sjuka patienter som är äldre än 70 år och inlagda på sjukhus eller institutionaliserade. Allvarliga eller kroniska sjukdomar associerade med höga depressionsfrekvenser inkluderar stroke (30–60 %), kranskärlssjukdom (8–44 %), cancer (1–40 %), Parkinsons sjukdom (40 %), Alzheimers sjukdom (20–40 % ). %) och demens (17–31 %).

Mindre depression är en kliniskt signifikant depressiv störning som inte uppfyller varaktighetskriteriet eller antalet symtom som är nödvändiga för diagnosen allvarlig depression. Mindre depression, som är vanligare än allvarlig depression hos äldre patienter, kan följa efter en allvarlig depressiv episod. Det kan också vara en reaktion på rutinmässiga stressfaktorer i äldre populationer. 15–50 % av patienterna med mindre depression utvecklar allvarlig depression inom två år.

Forskning

Hjärnavbildning ( funktionell /strukturell MRI ) kan hjälpa till att styra sökandet efter mikroskopiska abnormiteter i hjärnans struktur och funktion som är ansvariga för senlivsdepression. I slutändan kan bildbehandlingsteknologier fungera som verktyg för tidig diagnos och subtypning av depression.

Genetisk forskning som studerar senlivsdepression är inriktad på att identifiera associerade genetiska markörer kopplade till utvecklingen av senlivsdepression. Det är underförstått att genetiska varianter av APOE, BDNF och SLC6A4 kan tillskrivas en ökad risk. Områden i hjärnan som har associerats med dessa gener är ombyggnad av hippocampus och den endokrina vägen för hypotalamus-hypofys-binjureaxeln när man hanterar stress.

Se även