Medfödd hjärtblock
 | |
| Medfödd hjärtblock | |
|---|---|
| Hjärtats ledningssystem (visas i gult) | |
| Specialitet |
Medicinsk genetik 
|
| Symtom | långsam puls |
| Vanligt debut | i livmodern. |
| Diagnostisk metod | fosterekokardiogram och Doppler och ELISA för modern |
| Behandling | fluorerade steroider, beta-agonister, IVIG, HCQ, pacemakerimplantation och maternell plasmaferes. |
| Frekvens | 1 barn på varje 15000-20000 |
Det medfödda hjärtblocket ( CHB ) är hjärtblocket som diagnostiseras hos foster ( in utero ) eller inom de första 28 dagarna efter födseln (neonatal period), vissa studier inkluderar även diagnosen under tidig barndom till definitionen av CHB. Det hänvisar till störningen i det elektriska ledningssystemet i hjärtmuskeln, vilket leder till misslyckande med att pumpa blodet effektivt in i aortan och lungstammen . Resultatet av CHB kan vara första, andra eller tredje gradens (fullständiga) atrioventrikulära block (ett block i den atrioventrikulära noden ) där inga elektriska signaler rör sig från atriumet till ventriklarna
Det medfödda hjärtblocket är en sällsynt sjukdom som drabbar cirka 1 barn av 15 000–20 000 födslar. Dess höga dödlighet (som kan vara så hög som 85 % i vissa svåra fall) gör dock den tidiga diagnosen och interventionen mycket viktig. CHB kan isoleras, där fostret inte lider av några andra problem, eller det kan vara ett resultat av andra sjukdomar antingen hos barnet eller hos modern.
I de flesta fall är det medfödda hjärtblocket förknippat med andra sjukdomar, och därför varierar symtomen mycket mellan patienter. Låg hjärtfrekvens är dock vanligtvis den huvudsakliga kliniska presentationen som leder till diagnosen. Behandlingen varierar också på grund av de associerade sjukdomarna och den kan vara icke-invasiv (mediciner som ges till den gravida kvinnan eller till barnet), eller en operation i vissa fall när CHB är ett resultat av anatomiska störningar i hjärtat.
Presentation
Symtomen på det medfödda hjärtblocket kan variera på grund av de underliggande problemen som associerar / leder till CHB, och egenskaperna hos CHB återspeglar de andra manifestationerna av dessa sjukdomar.
Bradykardi är vanligtvis det första symptomet på CHB som upptäcks i livmodern. På grund av blockeringen i den atrioventrikulära noden rör sig mindre elektriska signaler från sinoatrialnoden till bunten av hans och dess högra och vänstra grenar, vilket leder till en lägre hjärtfrekvens. Det atrioventrikulära blocket kan vara första graden eller mycket allvarligare som ett komplett atrioventrikulärt block (tredje graden). Dessutom kan flera förändringar i EKG detekteras.
Andra manifestationer av det medfödda hjärtblocket kan relateras till effekten av moderns autoantikroppar i den autoimmunförmedlade CHB. Fibros i myokardiet ( Endocardial fibroelastosis ) (EFE) är den uppenbara och den uppstår på grund av skador som orsakas av moderns autoantikroppar mot fostrets hjärtvävnad, och kan leda till döden i vissa fall. Det är dock inte en vanlig egenskap hos CHB.
Ett annat sällsynt symptom som kan åtfölja den autoimmuna CHB är störningen i klafffunktionen, och detta sker på grund av skadan i papillärmusklerna som ett resultat av moderns autoantikroppar.
Orsaker
I vissa fall är orsaken bakom CHB fortfarande okänd, men hos den stora majoriteten av drabbade barn är denna sjukdom associerad med överföring av autoantikroppar från modern under graviditeten eller med stora strukturella avvikelser i hjärtat som leder till en störning i de ledande signalerna i atrioventrikulära nod . I vissa sällsynta fall var det medfödda hjärtblocket också kopplat till virusinfektioner eller behandling med specifika mediciner.
Maternell autoimmun sjukdom
I det autoimmunmedierade medfödda hjärtblocket överförs autoantikroppar passivt genom moderkakan under graviditeten. Mamman kan vara asymtomatisk under eller efter graviditeten men hon är vanligtvis positiv till anti-Ro\SSA- eller anti-La\SSB-antikroppar. I detta fall är fostrets hjärta normalt utvecklat och visar inga strukturella missbildningar. Precis som andra autoimmuna sjukdomar visar den autoimmuna CHB tecken på skador till följd av att autoantikropparna angriper kroppens normala vävnad, inflammation och fibros i fostrets hjärtvävnad är de vanligaste, främst i den atrioventrikulära noden. Dessa antikroppar leder till irreversibla skador i den atrioventrikulära noden som kraftigt äventyrar effektiviteten hos det elektriska ledningssystemet, och detta resulterar i cirka 18 % dödlighet och 70 % av de levande födda barnen kommer att behöva tidig pacemakerimplantation .
Anti-Ro\SSA autoantikropp
Denna autoantikropp finns i serumet hos majoriteten av barn med autoimmun CHB, och därför är det den som oftast är kopplad till denna sjukdom. Den angriper proteinerna Ro52 och Ro60 i antigenet Ro\SSA i fostrets hjärtvävnad.
Anti-La\SSB autoantikropp
Denna antikropp angriper ribonukleoproteinet La48 på ytan av fostrets kardiomyocyter , kopplingarna mellan denna autoantikropp och autoimmuna CHB är mindre starka än anti-Ro-autoantikroppen och den följer vanligtvis med den i de flesta fall. Även om det autoimmuna CHB har en relativt hög mortalitet och sjuklighet, är chansen för barn från -mödrar positiva till anti-Ro\SSA- och/eller anti-La\SSB-antikroppar- att drabbas av CHB bara runt 1-5 %, vilket tyder på att det finns andra faktorer som påverkar sjukdomen, såsom genetiska och miljömässiga faktorer.
Andra autoantikroppar
Flera autoantikroppar föreslogs ha kopplingar till det autoimmuna CHB, främst de som är förknippade med de olika autoimmuna sjukdomarna som är vanliga bland kvinnor (såsom antikroppar associerade med systemisk lupus erythematosus (SLE), reumatoid artrit , progressiv systemisk skleros (PSS), och blandad bindvävssjukdom ). Rollen för dessa autoantikroppar studerades dock inte heltäckande.
Vissa antigener från fostrets hjärtvävnad (bortsett från "Ro" och "La") studerades, men ingen tydlig koppling till den autoimmuna CHB bevisades.
Medfödda strukturella avvikelser i hjärtat
Förekomsten av en strukturell hjärtavvikelse är en viktig bestämning av resultatet av CHB. Dess existens påverkar hjärtats ledningssystem och ökar dödligheten och behovet av pacemakerimplantation.
De strukturella hjärtsjukdomar som vanligtvis är förknippade med det medfödda hjärtblocket inkluderar isomerismen i vänster förmak med eller utan atrioventrikulär septumdefekt. Dessutom kan levotranspositioner av de stora artärerna åtfölja CHB men detta är mindre vanligt än den första.
Dessa utvecklingsavvikelser kan försämra hjärtats ledningssystem genom att störa dess anatomiska struktur.
Diagnos
Det finns en skillnad i diagnos mellan lågriskgraviditeter där mammor inte har (eller inte är medvetna om) någon autoimmun sjukdom, och högriskgraviditeter där mammor är kända för att ha en specifik autoimmun sjukdom och/eller är positiva till anti Ro/ La autoanitbodies och/eller hade en CHB-påverkad graviditet tidigare.
Vid lågriskgraviditeter är testning av mödrarnas serum inte en del av de rutinmässiga prenataltesterna. Därför diagnostiseras det medfödda hjärtblocket vanligtvis under ett rutinmässigt obstetriskt ultraljud. Det första symtomet är i de flesta fall en långsam hjärtfrekvens som kan detekteras med fosterekokardiogram och doppler ultraljudstekniker mellan veckorna 18 - 30. Dopplern är mycket viktig för att bedöma nivån av AV-block samt för att kontrollera andra hjärt strukturella abnormiteter som kan vara associerade med CHB såsom isomerism i vänster förmak, klaffskador och inversion av stora artärer, medan ekokardiogrammet är användbart för att upptäcka andra komplikationer såsom hydrops fetalis. I frånvaro av strukturella hjärtsjukdomar är det andra steget för att bekräfta diagnosen att testa serum för anti Ro/La-autoantikroppar med hjälp av den enzymkopplade immunosorbentanalysen ( ELISA ).
Vid högriskgraviditeter är diagnosen relativt enklare då foster- och mödrascreeningar ingår i den rutinmässiga uppföljningen av graviditeten.
Undersökning
Även om chansen att få barn med CHB hos anti Ro/La-positiva mammor är relativt låg (1-5 %), rekommenderas att alla mammor med autoimmun sjukdom undersöks och söker konsultation när de bestämmer sig för att bli gravida.
För mödrar med minst en CHB-påverkad graviditet, med 16 - 18% chans att återfalla direkt efter graviditeten och en total chans på 9% för efterföljande, är övervakning av både modern och fostret avgörande.
Behandling
På grund av denna sjukdoms sällsynthet saknas heltäckande och högkvalitativ forskning om de olika behandlingsalternativen, och därför följs ingen specifik behandlingsplan globalt. Vissa studier har dock försökt beskriva de mest accepterade metoderna för att hantera CHB. [ citat behövs ]
Fluorerade steroider
Det finns ingen överenskommelse om att använda fluorerade steroider vid behandling av CHB, och resultaten från de olika studierna är motsägelsefulla. Dessa steroider (som dexametason ) används när sjukdomen diagnostiseras in utero eftersom de kan passera placentan utan att deaktiveras. Huvudmålet med att använda kortikosteroider är att lindra inflammationen genom att minska mängden anti Ro/La-autoantikroppar i fostrets serum. Därför används de i den autoimmunförmedlade CHB. Både modern och fostret kan drabbas av sina biverkningar som kan innefatta tillväxtproblem och binjurebarksvikt .
Beta-adrenerg agonist
Trebutalin och Sulbutamol är bland de mediciner som har använts för att behandla CHB. De används främst för att öka hjärtfrekvensen hos foster som lider av bradykardi . Även om de visade positiva resultat, visade vissa patienter intolerans mot sina biverkningar.
Plasmaferes
Plasmautbyte hos kvinnor som är positiva till anti Ro/La-autoantikroppar har inte studerats noggrant, men det föreslås ha och påverka antikropparnas titer i moderns serum och kan därför ha en förebyggande roll.
Intravenöst immunglobulin
Användning av intravenöst immunglobulin visade några lovande resultat för att minska risken för att få CHB:s komplikationer som EFE och kardiomyopati .
Hydroxiklorokin
Hydroxyklorokin är ett relativt nytt tillvägagångssätt, men det visade lovande resultat för att förhindra inflammation och andra skador som härrör från det såsom fibros.
Förutom dessa mediciner kan en pacemaker behövas i cirka två tredjedelar av fallen, och en procedur kan krävas när hjärtat har strukturella avvikelser.
Resultat
Utfallet av det medfödda hjärtblocket varierar mycket på grund av flera faktorer, såsom associerade sjukdomar, svårighetsgraden av det atrioventrikulära blocket, moderns ålder...etc.
När det gäller svårighetsgraden av AV-blocket har nyfödda barn med hjärtfrekvens lägre än 55 slag per minut ett negativt resultat och större chans att behöva implantera pacemaker, liksom barn med symtomatisk bradykardi såsom lägre tolerans för övningar.
Isolerad CHB har en bättre prognos än den som är förknippad med andra störningar, förekomsten av medfödda hjärtavvikelser ökar dödligheten. Dessutom har barn med hydrops fetalis och/eller EFE och/eller kardiomyopati dåliga resultat.
Vissa studier visade ett genetiskt bidrag till den autoimmuna CHB.
Bland anti Ro/La-positiva kvinnor har äldre större möjlighet att få barn med hjärtblock.
Dödligheten i CHB ökar med tidigare förlossningar.
Barn med medfött hjärtblock har högre chans att möta hälsorelaterade problem (som infektioner ) än andra barn.
Epidemiologi
Det medfödda hjärtblocket uppträder hos 1 barn av 15 000 till 20 000 födslar.
Mer än 90% av fallen är associerade med autoimmun sjukdom och överföring av maternala autoantikroppar.
Utan att ta hänsyn till kön, diagnosens ålder eller associerade sjukdomar är dödligheten runt 20 %. Majoriteten av CHB-relaterade dödsfall inträffar under de första 3 månaderna efter födseln följt av fosterdöd, och det är mindre vanligt att inträffa efter den tredje månadens ålder.
Dödligheten är mycket hög när sjukdomen diagnostiseras prenatalt och minskar dramatiskt med äldre diagnosåldrar.
Cirka 60% - 70% av patienterna kommer att behöva pacemakerimplantation oavsett diagnosens ålder.
Sjukdomen verkar påverka både män och kvinnor lika.
Överlevnaden är starkt påverkad av de associerade sjukdomarna, och den är högre hos autoimmunmedierade CHB-patienter jämfört med CHB-patienter med medfödda hjärtstrukturella problem.
Återfallsfrekvens: mödrar som haft graviditeter förknippade med CHB har 16 - 18 % chans att få barn med hjärtblock under följande graviditet.
En studie i USA visade att den stora majoriteten av de drabbade mammorna är av kaukasisk etnicitet, trots att Systemic Lupus Erythematosus (SLE) är vanligare bland minoriteter.
| Resultat | Andel graviditeter |
|---|---|
| Friska | 73 % |
| CHB | 16 % |
| Fosterdöd | 2 % |
| Neonatal död | 2 % |