Kroniskt sår

Ett kroniskt sår är ett sår som inte läker i en ordnad uppsättning stadier och under en förutsägbar tid som de flesta sår gör; sår som inte läker inom tre månader anses ofta vara kroniska. Kroniska sår tycks vara kvar i en eller flera av faserna av sårläkning . Till exempel förblir kroniska sår ofta i det inflammatoriska skedet för länge. För att övervinna det stadiet och få igång läkningsprocessen måste ett antal faktorer åtgärdas såsom bakteriell börda, nekrotisk vävnad och fuktbalansen i hela såret. I akuta sår finns det en exakt balans mellan produktion och nedbrytning av molekyler som kollagen ; vid kroniska sår förloras denna balans och nedbrytning spelar för stor roll.

Kroniska sår kanske aldrig läker eller kan ta år att göra det. Dessa sår kan orsaka patienter allvarlig känslomässig och fysisk stress och skapa en betydande ekonomisk börda för patienter och hela sjukvårdssystemet.

Akuta och kroniska sår är i motsatta ändar av ett spektrum av sårläkande typer som utvecklas mot att läkas i olika takt.

tecken och symtom

Patienter med kroniska sår rapporterar ofta smärta som dominerande i sina liv. Det rekommenderas att vårdgivare hanterar smärtan relaterad till kroniska sår som en av huvudprioriteringarna vid behandling av kroniska sår (tillsammans med att ta itu med orsaken). Sex av tio med venösa bensår upplever smärta med sitt sår, och liknande trender observeras för andra kroniska sår.

Ihållande smärta (på natten, i vila och med aktivitet) är huvudproblemet för patienter med kroniska sår. Frustrationer angående ineffektiva analgetika och vårdplaner som de inte kunde följa identifierades också.

Orsak

Förutom dålig cirkulation , neuropati och svårigheter att röra sig, inkluderar faktorer som bidrar till kroniska sår systemiska sjukdomar, ålder och upprepade trauman . De genetiska hudsjukdomar som tillsammans kallas epidermolysis bullosa visar hudbräcklighet och en tendens att utveckla kroniska, icke-läkande sår. Komorbida åkommor som kan bidra till bildandet av kroniska sår inkluderar vaskulit (en inflammation i blodkärl), immunsuppression , pyoderma gangrenosum och sjukdomar som orsakar ischemi . Immunsuppression kan orsakas av sjukdomar eller medicinska läkemedel som används under en lång period, som steroider . Emotionell stress kan också påverka läkningen av ett sår negativt, möjligen genom att höja blodtrycket och nivåerna av kortisol , vilket sänker immuniteten.

Det som verkar vara ett kroniskt sår kan också vara en malignitet ; till exempel cancervävnad växa tills blodet inte kan nå cellerna och vävnaden blir ett sår. Cancer, särskilt skivepitelcancer , kan också bildas som ett resultat av kroniska sår, troligen på grund av upprepad vävnadsskada som stimulerar snabb cellproliferation .

En annan faktor som kan bidra till kroniska sår är hög ålder. Huden på äldre människor skadas lättare, och äldre celler förökar sig inte lika snabbt och kanske inte har ett adekvat svar på stress när det gäller genuppreglering av stressrelaterade proteiner . I äldre celler överuttrycks stressresponsgener när cellen inte är stressad, men när det är det uppregleras inte uttrycket av dessa proteiner lika mycket som i yngre celler .

Komorbida faktorer som kan leda till ischemi är särskilt sannolikt att bidra till kroniska sår. Sådana faktorer inkluderar kronisk fibros , ödem , sicklecellssjukdom och perifer artärsjukdom såsom ateroskleros .

Upprepade fysiska trauman spelar en roll vid kronisk sårbildning genom att kontinuerligt initiera den inflammatoriska kaskaden. Traumat kan uppstå av misstag, till exempel när ett ben upprepade gånger stöts mot ett rullstolsstöd , eller så kan det bero på avsiktliga handlingar. Heroinanvändare som förlorar venös tillgång kan ta till " hudpopping " eller injicera drogen subkutant , vilket är mycket skadligt för vävnaden och ofta leder till kroniska sår. Barn som upprepade gånger ses för ett sår som inte läker visar sig ibland vara offer för en förälder med Munchausens syndrom by proxy , en sjukdom där förövaren upprepade gånger kan skada barnet för att få uppmärksamhet.

Hudskada runt såret orsakad av för stora mängder exsudat och andra kroppsvätskor kan vidmakthålla den icke-läkande statusen för kroniska sår. Maceration, excoriation, torr (bräcklig) hud, hyperkeratos, förhårdnader och eksem är vanliga problem som stör integriteten hos hud runt såret. De kan skapa en gateway för infektion samt orsaka försämring av sårkanten som förhindrar sårtillslutning.

Patofysiologi

Kroniska sår kan bara påverka epidermis och dermis , eller så kan de påverka vävnader hela vägen till fascian . De kan ursprungligen bildas av samma saker som orsakar akuta sådana, såsom kirurgi eller oavsiktligt trauma, eller de kan bildas som ett resultat av systemisk infektion, vaskulär, immun- eller nervinsufficiens, eller komorbiditeter såsom neoplasier eller metabola störningar. Anledningen till att ett sår blir kroniskt är att kroppens förmåga att hantera skadan överväldigas av faktorer som upprepade trauman, fortsatt tryck, ischemi eller sjukdom.

Även om stora framsteg har gjorts i studiet av kroniska sår på sistone, har framstegen i studiet av deras läkning släpat efter förväntningarna. Det beror bland annat på att djurstudier är svåra eftersom djur inte får kroniska sår, eftersom de oftast har lös hud som snabbt drar ihop sig och de normalt inte blir gamla nog eller har bidragande sjukdomar som neuropati eller kroniskt handikappande sjukdomar. Ändå förstår nuvarande forskare nu några av de viktigaste faktorerna som leder till kroniska sår, bland annat ischemi, reperfusionsskada och bakteriell kolonisering.

Ischemi

Ischemi är en viktig faktor i bildandet och ihållande av sår, särskilt när det inträffar upprepade gånger (som det vanligtvis gör) eller i kombination med en patients ålderdom. Ischemi gör att vävnad blir inflammerad och celler frisätter faktorer som attraherar neutrofiler såsom interleukiner , kemokiner , leukotriener och komplementfaktorer .

Samtidigt som de bekämpar patogener frisätter neutrofiler också inflammatoriska cytokiner och enzymer som skadar celler. Ett av deras viktiga jobb är att producera Reactive Oxygen Species (ROS) för att döda bakterier, för vilka de använder ett enzym som kallas myeloperoxidas . Enzymerna och ROS som produceras av neutrofiler och andra leukocyter skadar celler och förhindrar cellproliferation och sårtillslutning genom att skada DNA , lipider , proteiner, den extracellulära matrisen (ECM) och cytokiner som påskyndar läkningen. Neutrofiler finns kvar i kroniska sår längre än de gör i akuta sår, och bidrar till att kroniska sår har högre nivåer av inflammatoriska cytokiner och ROS. Eftersom sårvätska från kroniska sår har ett överskott av proteaser och ROS kan själva vätskan hämma läkning genom att hämma celltillväxt och bryta ner tillväxtfaktorer och proteiner i ECM. Detta försämrade läkningssvar anses vara okoordinerat. Emellertid kan lösliga mediatorer av immunsystemet (tillväxtfaktorer), cellbaserade terapier och terapeutiska kemikalier sprida koordinerad läkning.

Det har föreslagits att de tre grundläggande faktorerna bakom kronisk sårpatogenes är cellulära och systemiska förändringar av åldrande, upprepade anfall av ischemi- reperfusionsskada och bakteriell kolonisering med resulterande inflammatorisk värdrespons.

Bakteriell kolonisering

Eftersom mer syre i sårmiljön gör att vita blodkroppar kan producera ROS för att döda bakterier, löper patienter med otillräcklig vävnadssyresättning, till exempel de som utvecklat hypotermi under operationen, högre risk för infektion. Värdens immunsvar på närvaron av bakterier förlänger inflammation, fördröjer läkning och skadar vävnad. Infektion kan leda inte bara till kroniska sår utan också till kallbrand , förlust av den infekterade extremiteten och patientens död . På senare tid har ett samspel mellan bakteriell kolonisering och ökningar av reaktiva syrearter som leder till bildning och produktion av biofilmer visat sig generera kroniska sår.

Liksom ischemi skadar bakteriell kolonisering och infektion vävnad genom att få ett större antal neutrofiler att komma in i sårstället. Hos patienter med kroniska sår kan bakterier med resistens mot antibiotika hinna utvecklas. Dessutom har patienter som bär läkemedelsresistenta bakteriestammar som meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) fler kroniska sår.

Tillväxtfaktorer och proteolytiska enzymer

Kroniska sår skiljer sig också i makeup från akuta sår genom att deras nivåer av proteolytiska enzymer som elastas . och matrismetalloproteinaser (MMP) är högre, medan deras koncentrationer av tillväxtfaktorer såsom blodplättshärledd tillväxtfaktor och keratinocyttillväxtfaktor är lägre.

Eftersom tillväxtfaktorer (GF) är absolut nödvändiga för snabb sårläkning, kan otillräckliga GF-nivåer vara en viktig faktor vid kronisk sårbildning. I kroniska sår kan bildning och frisättning av tillväxtfaktorer förhindras, faktorerna kan vara sekvestrerade och oförmögna att utföra sina metabola roller, eller nedbrytas i överskott av cellulära eller bakteriella proteaser.

Kroniska sår såsom diabetiska och venösa sår orsakas också av att fibroblaster inte producerar tillräckliga ECM-proteiner och av keratinocyter för att epitelisera såret. Fibroblastgenuttryck är annorlunda i kroniska sår än i akuta sår.

Även om alla sår kräver en viss nivå av elastas och proteaser för korrekt läkning, är för hög koncentration skadlig. Leukocyter i sårområdet frisätter elastas, vilket ökar inflammationen, förstör vävnad, proteoglykaner och kollagen , och skadar tillväxtfaktorer, fibronektin och faktorer som hämmar proteaser. Aktiviteten av elastas ökas av humant serumalbumin , som är det protein som finns i vanligaste former i kroniska sår. Det är dock särskilt osannolikt att kroniska sår med otillräckligt albumin läker, så att reglera sårets nivåer av det proteinet kan i framtiden visa sig vara till hjälp för att läka kroniska sår.

Överskott av matrismetalloproteinaser, som frisätts av leukocyter, kan också orsaka att sår blir kroniska. MMP:er bryter ner ECM-molekyler, tillväxtfaktorer och proteashämmare, och ökar därmed nedbrytningen samtidigt som de minskar konstruktionen, vilket gör att den känsliga kompromissen mellan produktion och nedbrytning ur balans.

Diagnos

Infektion

Om ett kroniskt sår blir mer smärtsamt är detta en bra indikation på att det är infekterat. En brist på smärta betyder dock inte att den inte är infekterad. Andra metoder för bestämning är mindre effektiva.

Klassificering

De allra flesta kroniska sår kan delas in i tre kategorier: venösa sår , diabetiker och trycksår . Ett litet antal sår som inte faller inom dessa kategorier kan bero på orsaker som strålförgiftning eller ischemi .

Venösa och arteriella sår

Venösa sår , som vanligtvis förekommer i benen, står för cirka 70 % till 90 % av kroniska sår och drabbar mestadels äldre. De tros bero på venös hypertoni orsakad av felaktig funktion av ventiler som finns i venerna för att förhindra att blod rinner bakåt. Ischemi orsakas av dysfunktionen och, i kombination med reperfusionsskada , orsakar vävnadsskadan som leder till såren.

Diabetiska sår

Huvudartikel: Diabetiskt fotsår

En annan viktig orsak till kroniska sår, diabetes , ökar i prevalens. Diabetiker har 15 % högre risk för amputation än befolkningen i allmänhet på grund av kroniska sår. Diabetes orsakar neuropati , som hämmar nociception och uppfattningen av smärta . Patienter kanske inte initialt märker små sår på ben och fötter och kan därför misslyckas med att förhindra infektion eller upprepad skada . Vidare orsakar diabetes immunförsvar och skador på små blodkärl, vilket förhindrar adekvat syresättning av vävnad, vilket kan orsaka kroniska sår. Trycket spelar också en roll vid bildandet av diabetiska sår.

Trycksår

En annan ledande typ av kroniska sår är trycksår, som vanligtvis förekommer hos personer med tillstånd som förlamning som hämmar rörelse av kroppsdelar som vanligtvis utsätts för tryck som hälarna, skulderbladen och korsbenet . Trycksår ​​orsakas av ischemi som uppstår när trycket på vävnaden är högre än trycket i kapillärerna och därmed begränsar blodflödet in i området. Muskelvävnad, som behöver mer syre och näringsämnen än huden gör, visar de värsta effekterna av långvarigt tryck. Som vid andra kroniska sår skadar reperfusionsskada vävnaden.

Behandling

Även om behandlingen av de olika kroniska sårtyperna varierar något, försöker lämplig behandling att ta itu med problemen vid roten av kroniska sår, inklusive ischemi, bakteriell belastning och obalans av proteaser. Hudproblem i såret bör bedömas och deras minskning inkluderas i en föreslagen behandlingsplan. Det finns olika metoder för att lindra dessa problem, inklusive antibiotika- och antibakteriell användning, debridering, irrigation, vakuumassisterad stängning , uppvärmning, syresättning, fuktig sårläkning (begreppet banbrytande av George D. Winter) , avlägsnande av mekanisk stress och tillföring av celler eller annat material för att utsöndra eller öka nivåerna av helande faktorer.

Det är osäkert om intravenöst metronidazol är användbart för att minska illaluktande lukt från maligna sår. Det finns inte tillräckligt med bevis för att använda silverinnehållande förband eller topikala medel för behandling av infekterade eller kontaminerade kroniska sår.

Utmaningen med all behandling är att ta itu med så många negativa faktorer som möjligt samtidigt, så att var och en av dem får lika stor uppmärksamhet och inte fortsätter att hindra läkning allt eftersom behandlingen fortskrider.

Förebygga och behandla infektion

För att sänka bakterieantalet i sår kan terapeuter använda aktuella antibiotika , som dödar bakterier och kan också hjälpa till genom att hålla sårmiljön fuktig, vilket är viktigt för att påskynda läkningen av kroniska sår. Vissa forskare har experimenterat med användningen av tea tree oil , ett antibakteriellt medel som också har antiinflammatoriska effekter. Desinfektionsmedel är kontraindicerade eftersom de skadar vävnader och fördröjer sårkontraktion. Vidare görs de ineffektiva av organiskt material i sår som blod och exsudat och är således inte användbara i öppna sår.

En större mängd exsudat och nekrotisk vävnad i ett sår ökar sannolikheten för infektion genom att fungera som ett medium för bakterietillväxt bort från värdens försvar. Eftersom bakterier trivs på död vävnad, debrideras sår ofta kirurgiskt för att avlägsna den devitaliserade vävnaden. Debridering och dränering av sårvätska är en särskilt viktig del av behandlingen av diabetiska sår, vilket kan skapa behov av amputation om infektionen kommer utom kontroll. Mekaniskt avlägsnande av bakterier och devitaliserad vävnad är också tanken bakom sårsköljning, som åstadkoms med hjälp av pulsad sköljning .

Att ta bort nekrotisk eller devitaliserad vävnad är också syftet med maggotterapi , avsiktlig introduktion av levande, desinficerade maggots av en läkare i icke-läkande sår. Maggots löser endast nekrotisk, infekterad vävnad; desinficera såret genom att döda bakterier; och stimulera sårläkning. Maggotterapi har visat sig påskynda debridering av nekrotiska sår och minska bakteriebelastningen i såret, vilket leder till tidigare läkning, minskad sårlukt och mindre smärta. Kombinationen och växelverkan mellan dessa åtgärder gör maggots till ett extremt kraftfullt verktyg vid kronisk sårvård.

Negativt trycksårterapi (NPWT) är en behandling som förbättrar ischemiska vävnader och tar bort sårvätska som används av bakterier. Denna terapi, även känd som vakuumassisterad stängning, minskar svullnad i vävnader, vilket ger mer blod och näringsämnen till området, liksom undertrycket i sig. Behandlingen dekomprimerar också vävnader och förändrar formen på celler, får dem att uttrycka olika mRNA och att proliferera och producera ECM-molekyler.

De senaste tekniska framstegen har gett nya tillvägagångssätt som självanpassande sårförband som är beroende av egenskaperna hos smarta polymerer som är känsliga för förändringar i luftfuktighetsnivåer. Förbandet tillför absorption eller hydrering efter behov över varje oberoende sårområde och hjälper till i den naturliga processen med autolytisk debridering . Den tar effektivt bort flytande slam och nekrotisk vävnad, sönderfallen bakteriell biofilm samt skadliga exsudatkomponenter, kända för att bromsa läkningsprocessen. Behandlingen minskar också bakteriebelastningen genom effektiv evakuering och immobilisering av mikroorganismer från sårbädden, och efterföljande kemisk bindning av tillgängligt vatten som är nödvändigt för deras replikering. Självanpassande förband skyddar hud runt såret från yttre faktorer och infektioner samtidigt som de reglerar fuktbalansen över känslig hud runt såret.

Behandla trauma och smärtsamma sår

Ihållande kronisk smärta i samband med icke-läkande sår orsakas av vävnads- ( nociceptiv ) eller nervskada ( neuropatisk ) och påverkas av förbandsbyten och kronisk inflammation . Kroniska sår tar lång tid att läka och patienter kan uppleva kroniska sår i många år. Kronisk sårläkning kan äventyras av samexisterande underliggande tillstånd, såsom venös klaffbackflow , perifer vaskulär sjukdom , okontrollerat ödem och diabetes mellitus .

Om sårsmärta inte bedöms och dokumenteras kan den ignoreras och/eller inte åtgärdas korrekt. Det är viktigt att komma ihåg att ökad sårsmärta kan vara en indikator på sårkomplikationer som behöver behandling, och därför måste utövare ständigt omvärdera såret såväl som den tillhörande smärtan.

Optimal hantering av sår kräver helhetsbedömning. Dokumentation av patientens smärtupplevelse är avgörande och kan sträcka sig från användningen av en patientdagbok (som bör vara patientstyrd) till att registrera smärta helt av vårdpersonalen eller vårdgivaren. Effektiv kommunikation mellan patienten och vårdteamet är grundläggande för denna helhetssyn. Ju oftare sjukvårdspersonal mäter smärta, desto större är sannolikheten för att införa eller ändra smärtbehandlingsmetoder.

För närvarande finns det få lokala alternativ för behandling av ihållande smärta, samtidigt som man hanterar exsudatnivåerna i många kroniska sår. Viktiga egenskaper hos sådana lokala alternativ är att de ger en optimal sårläkningsmiljö samtidigt som de ger en konstant lokal lågdosfrisättning av ibuprofen under användning.

Om lokal behandling inte ger adekvat smärtreduktion kan det vara nödvändigt för patienter med kroniska smärtsamma sår att ordineras ytterligare systemisk behandling för den fysiska delen av smärtan. Kliniker bör rådgöra med sina förskrivande kollegor med hänvisning till WHO:s smärtlindringstrappa för systemiska behandlingsalternativ för vägledning. För varje farmakologisk intervention finns det möjliga fördelar och biverkningar som den förskrivande läkaren måste överväga i samarbete med sårvårdsteamet.

Ischemi och hypoxi

Blodkärl drar ihop sig i vävnad som blir kall och vidgas i varm vävnad, vilket förändrar blodflödet till området. Att hålla vävnaderna varma är förmodligen nödvändigt för att bekämpa både infektion och ischemi. Vissa sjukvårdspersonal använder "strålande bandage" för att hålla området varmt, och försiktighet måste iakttas under operationen för att förhindra hypotermi , vilket ökar frekvensen av postoperativ infektion.

Underliggande ischemi kan också behandlas kirurgiskt genom arteriell revaskularisering , till exempel vid diabetiska sår, och patienter med venösa sår kan genomgå kirurgi för att korrigera vendysfunktion.

Diabetiker som inte är kandidater för operation (och andra) kan också få sin vävnadssyresättning ökad med Hyperbaric Oxygen Therapy, eller HBOT, vilket kan ge en kortsiktig förbättring av läkningen genom att förbättra den syresatta blodtillförseln till såret. Förutom att döda bakterier, påskyndar högre syrehalt i vävnader tillväxtfaktorproduktion, fibroblasttillväxt och angiogenes . Men ökade syrenivåer innebär också ökad produktion av ROS. Antioxidanter , molekyler som kan förlora en elektron till fria radikaler utan att själva bli radikaler, kan sänka nivåerna av oxidanter i kroppen och har använts med viss framgång vid sårläkning.

Lågnivålaserterapi har upprepade gånger visat sig minska storleken och svårighetsgraden av diabetiska sår såväl som andra trycksår.

Trycksår ​​är ofta resultatet av lokal ischemi från det ökade trycket. Ökat tryck spelar också roll vid många diabetiska fotsår eftersom förändringar på grund av sjukdomen gör att foten har begränsad ledrörlighet och skapar tryckpunkter på fotens botten. Effektiva åtgärder för att behandla detta inkluderar ett kirurgiskt ingrepp som kallas gastrocnemius recession, där vadmuskeln förlängs för att minska stödpunkten som skapas av denna muskel och resulterar i en minskning av plantar framfotstryck.

Tillväxtfaktorer och hormoner

Eftersom kroniska sår underuttrycker tillväxtfaktorer som är nödvändiga för att läka vävnad, kan kronisk sårläkning påskyndas genom att ersätta eller stimulera dessa faktorer och genom att förhindra överdriven bildning av proteaser som elastas som bryter ner dem.

Ett sätt att öka tillväxtfaktorkoncentrationerna i sår är att applicera tillväxtfaktorerna direkt. Detta kräver i allmänhet många upprepningar och kräver stora mängder av faktorerna, även om biomaterial utvecklas som styr leveransen av tillväxtfaktorer över tid. Ett annat sätt är att sprida på såret en gel av patientens egna blodplättar , som sedan utsöndrar tillväxtfaktorer som vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF), insulinliknande tillväxtfaktor 1–2 (IGF), PDGF, transformerande tillväxtfaktor - β (TGF-β) och epidermal tillväxtfaktor (EGF). Andra behandlingar inkluderar implantering av odlade keratinocyter i såret för att återepitelisera det och odling och implantering av fibroblaster i sår. Vissa patienter behandlas med konstgjorda hudsubstitut som har fibroblaster och keratinocyter i en matris av kollagen för att replikera hud och frigöra tillväxtfaktorer.

ympas hud från kadaver på sår, vilket ger ett skydd för att hålla bakterier ute och förhindrar ansamling av för mycket granulationsvävnad , vilket kan leda till överdriven ärrbildning . Även om allotransplantatet (hud transplanterad från en medlem av samma art ) ersätts av granulationsvävnad och faktiskt inte införlivas i det läkande såret, uppmuntrar det cellulär proliferation och ger en struktur för epitelceller att krypa över. På de svåraste kroniska såren kan det hända att allotransplantat inte fungerar, vilket kräver hudtransplantationer från någon annanstans på patienten, vilket kan orsaka smärta och ytterligare stress på patientens system.

Kollagenförband är ett annat sätt att tillhandahålla matrisen för cellulär proliferation och migration, samtidigt som det håller såret fuktigt och absorberar exsudat. Dessutom har kollagen visat sig vara kemotaktisk mot humana blodmonocyter, som kan komma in i sårstället och omvandlas till nyttiga sårläkande celler.

Eftersom nivåerna av proteashämmare sänks i kroniska sår, söker vissa forskare sätt att läka vävnader genom att ersätta dessa hämmare i dem. Sekretorisk leukocytproteashämmare (SLPI), som inte bara hämmar proteaser utan även inflammation och mikroorganismer som virus , bakterier och svampar , kan visa sig vara en effektiv behandling.

Forskning om hormoner och sårläkning har visat att östrogen påskyndar sårläkning hos äldre människor och hos djur som har fått sina äggstockar borttagna, möjligen genom att förhindra överskott av neutrofiler från att komma in i såret och frigöra elastas. Därför är användningen av östrogen en framtida möjlighet för behandling av kroniska sår.

Epidemiologi

Kroniska sår drabbar mest personer över 60 år. Incidensen är 0,78 % av befolkningen och prevalensen varierar från 0,18 till 0,32 %. När befolkningen åldras förväntas antalet kroniska sår att öka. Sår som läker inom 12 veckor klassificeras vanligtvis som akuta och mer långvariga som kroniska.

Vidare läsning

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Chronic_wound&oldid=1138262348 "