Förvärvad blödarsjuka
Förvärvad hemofili A (AHA) är en sällsynt men potentiellt livshotande blödningssjukdom som kännetecknas av autoantikroppar riktade mot koagulationsfaktor VIII . Dessa autoantikroppar utgör den vanligaste spontana hämmaren mot någon koagulationsfaktor och kan inducera spontan blödning hos patienter utan tidigare historia av en blödningsrubbning.
Dess förekomst är cirka 1,5 fall/miljon/år. Fördelningen är bimodal med en första menstruationsförekomst mellan 20 och 30 år, vilket huvudsakligen motsvarar kvinnor som utvecklar denna störning efter förlossningen, och en andra topp mellan 68 och 80 år, motsvarande majoriteten av patienterna, utan kön skillnad.
Ett underliggande medicinskt tillstånd kan identifieras hos upp till 50 % av patienterna, inklusive cancer antingen solid eller hematologisk; autoimmuna sjukdomar såsom reumatoid artrit , Sjögrens syndrom eller bullös pemfigoid ; administrering av läkemedel och graviditet . Men AHA kan även uppstå hos äldre personer utan några riskfaktorer.
Den totala dödligheten i AHA varierar från 20 % till 70 % beroende på serie, hänförlig till den underliggande sjukdomen i cirka 50 % av fallen, infektioner (5-15 %) och större blödningsepisoder (4 %)
Orsaken till denna förlust av tolerans mot självfaktorer är fortfarande oklar. Det kan finnas olika involverade mekanismer, såsom närvaron av vissa genpolymorfismer (t.ex. HLA, CTLA4) och/eller autoreaktiva CD4+ T-lymfocyter .
Kliniska egenskaper
På grund av den varierande blödningsfenotypen av denna sjukdom varierar den kliniska bilden från livshotande och traumatiska blödningar till mild eller ingen blödningstendens. I vissa fall noteras det först efter ett kirurgiskt ingrepp, dock sker de flesta spontant utan uppenbar provokation. Eftersom patienter med AHA ofta är äldre, kan samsjukligheter och samtidig medicinering som anti-blodplättsmedel också påverka den kliniska profilen och kräva ett individualiserat terapeutiskt tillvägagångssätt. Symtomatiska patienter uppvisar ofta stora hematom , omfattande ekkymos eller svår slemhinneblödning, inklusive näsblod , gastrointestinala blödningar och hematuri . Till skillnad från vad som händer med patienter med medfödd blödarsjuka är spontana hemartroser ovanliga. Kvinnor med postpartum faktor VIII-hämmare uppvisar vanligtvis onormal vaginal blödning.
Diagnos
Varje akut eller nyligen debut av blödningssymtom hos en patient utan tidigare blödningshistoria, särskilt hos äldre eller postpartumpatienter, och en oförklarlig isolerad förlängd aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) tyder på diagnosen AHA och behöver ytterligare utredning . Differentialdiagnosen vid förlängd aPPT med normal protrombintid (PT) inkluderar faktorbrister, lupus antikoagulant eller heparinbehandling .
Det första steget för att skilja mellan faktorbrist och närvaron av en hämmande substans är att utföra ett blandningstest , där patientplasma och normal plasma blandas och aPTT mäts; korrigering av förlängd aPTT tyder på en faktorbrist medan ihållande förlängning indikerar närvaron av en inhibitor. Förlängning av aPTT i en blandning av patient och normal plasma efter 1-2 timmars inkubation jämfört med en omedelbar blandning är typiskt för FVIII-autoantikroppar, eftersom FVIII-hämmare är tids- och temperaturberoende.
Diagnosen bekräftas genom efterföljande identifiering av reducerade FVIII-nivåer med tecken på FVIII-neutraliserande aktivitet (titrerad med Bethesda-analysen eller Nijmegen-modifieringen).
Behandling
Patienter med förvärvade koagulationsfaktorhämmare bör behandlas tillsammans med hemofilicenter med erfarenhet av behandling av hämmare. Initial behandling består av fyra steg:
- Förebyggande av blödningshändelser, undvikande eller minimering av åtgärder som kan framkalla blödning såsom intramuskulära injektioner, invasiva procedurer och användning av trombocythämmande och icke-steroida antiinflammatoriska medel.
- Behandling av den underliggande sjukdomen.
- Terapi av blödning
- Antikroppsutrotning
Terapi av blödning
Antihemorragisk behandling bör initieras hos patienter med AHA och aktiva svåra blödningssymtom, oavsett hämmartiter och kvarvarande FVIII-aktivitet. Förstahandsbehandlingen inkluderar by-pass-medel (aktiverade protrombinkomplexkoncentrat [aPCC] faktor 8-inhibitor-bypassaktivitet [FEIBA] och rekombinant aktiverad faktor VII rFVIIa ). Båda behandlingarna är effektiva och det finns inga bevis för användningen av en produkt framför den andra. Behandlingen ska fortsätta tills blödningen är kontrollerad och ledningen måste i allmänhet förlita sig på den kliniska bedömningen eftersom det inte finns några validerade laboratorietester för att fastställa terapeutiska nivåer. Den största oro över användningen av dessa medel är uppkomsten av trombotiska händelser. Tranexamsyra är en användbar tilläggsterapi men det finns farhågor om dess samtidiga användning med FEIBA.
En rekombinant porcin FVIII-molekyl har nyligen godkänts för att behandla blödningsepisoder, med liknande farmakokinetik som human FVIII och möjlighet till laboratoriemätning och dosjustering.
Alternativa behandlingar om förstahandsbehandling inte är tillgänglig eller misslyckas inkluderar humant FVIII, DDAVP , intravenöst immunglobulin , immunadsorption och plasmaferes .
Antikroppsutrotning
Alla patienter som diagnostiserats med AHA bör få immunsuppressiv behandling omedelbart efter diagnos med prednisolon antingen ensamt eller i kombination med cyklofosfamid , vilket har en fullständig remissionsgrad på 70-80%.
Om det inte finns något svar inom 3–5 veckor bör andrahandsbehandlingar övervägas. Den vanligaste andrahandsbehandlingen är med rituximab i kombination med andra medel. Alternativa alternativ är kalcineurinhämmare, flera immunsuppressiva medel och immuntoleransprotokoll.
De flesta immunsuppressiva läkemedel är förknippade med biverkningar, inklusive neutropenirelaterade infektioner och sepsis .
Återfallsfrekvensen efter en första fullständig remission har uppskattats till cirka 20 %