Dyskinetisk cerebral pares

Dyskinetisk cerebral pares (DCP) är en undertyp av cerebral pares (CP) och kännetecknas av försämrad muskeltonusreglering, koordination och rörelsekontroll. Dystoni och koreoatetos är de två mest dominerande rörelsestörningarna hos patienter med DCP.

Presentation

Vid dyskinetisk cerebral pares finns både motoriska och icke-motoriska funktionsnedsättningar. Motoriska störningar, såsom nedsatt muskeltonusreglering, bristande muskelkontroll och bendeformationer är ofta mer allvarliga jämfört med de andra subtyperna av CP. Icke-motoriska funktionsnedsättningar ökar med motorisk svårighetsgrad. Hälften av DCP-gruppen uppvisar allvarliga inlärningssvårigheter, 51% har epilepsi . Hörsel- och synnedsättningar förekommer frekvent, 11 % respektive 45 %. Dysartri eller anartri är också vanligt, så alternativa och förstärkande kommunikationsverktyg behövs.

Dystoni och koreoatetos

Dystoni och koreoatetos förekommer oftast samtidigt vid DCP, men de är två oberoende motoriska störningar med sina egna egenskaper. Dystoni dominerar hos de flesta patienter.

Dystoni (DYS) definieras av vridande och repetitiva rörelser, onormala ställningar på grund av ihållande muskelsammandragningar och hypertoni . Dystoni förvärras av frivilliga rörelser och ställningar, eller av stress, känslor eller smärta. En video av dystoni hos en patient med dyskinetisk cerebral pares kan ses här: på YouTube

Choreoathetosis (CA) kännetecknas av hyperkinesi ( chorea dvs snabba ofrivilliga, ryckiga, ofta splittrade rörelser) och hypokinesi ( athetos dvs. långsammare, ständigt föränderliga, vridande eller förvrängda rörelser). En video av koreoatetos hos en patient med dyskinetisk cerebral pares kan ses här: på YouTube

Kliniska mönster

Patienter med DCP är mer benägna att få en hög nivå av funktionshinder. 12,7 % respektive 49 % av patienterna tilldelades nivå IV och V i Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Samma trend dök upp i manuell förmåga med 21,8 % i nivå IV och 43,6 % i nivå V i MACS ( Manual Ability Classification System) . En god korrelation mellan funktionsklassificeringsskalorna och den totala dystoninivån hittades, vilket innebär att en högre nivå av funktionshinder korrelerar med en högre dystoninivå. Samma studie visade inga samband med koreoatetos. Dessa resultat tyder på att dystoni vanligtvis har en större inverkan på funktionalitet och en större effekt på aktivitet, delaktighet och livskvalitet än koreoatetos.

Som tidigare nämnts dominerar dystoni hos de flesta patienter, bland annat för att dystoni ofta är mer påtaglig och svårare än koreoatetos. Båda ökar med aktivitet och är generaliserade över alla kroppsregioner med högre svårighetsgrad i de övre extremiteterna än i de nedre extremiteterna. Dystoni har en betydligt högre svårighetsgrad i de distala delarna av extremiteterna, medan koreoatetos är mer jämnt fördelad.

Orsaker

Dyskinetisk cerebral pares kan ha flera orsaker. Majoriteten av barnen föds vid termin och upplever perinatala biverkningar som kan stödjas av neuroimaging . Möjliga orsaker är perinatal hypoxisk ischemi och neonatal chock hos barn som föds vid termin eller nära sikt. Hyperbilirubinemi var tidigare en vanlig bidragande faktor, men är nu sällsynt i höginkomstländer på grund av förebyggande åtgärder. Andra etiologiska faktorer är tillväxthämning, felutveckling av hjärnan, intrakraniell blödning , stroke eller cerebrala infektioner.

Diagnos

Flera klassificeringssystem som använder magnetisk resonanstomografi (MRI) har utvecklats, som kopplar hjärnskador till tidpunkt för födseln, subtyp av cerebral pares och funktionell förmåga. Det övergripande målet för dessa studier är att belysa etiologi, tidpunkt för skada och patogenes av cerebral pares.

Cirka 70 % av patienterna med DCP visar lesioner i hjärnans kortikala och djupgrå substans, mer specifikt i basala ganglierna och talamus . Däremot kan andra hjärnskador och till och med normala MR-fynd förekomma, till exempel skada på vita substanser och felutveckling i hjärnan. Patienter med rena basala ganglier och thalamuslesioner är mer benägna att visa allvarligare koreoatetos medan dystoni kan vara associerad med andra hjärnskador, såsom lillhjärnan . Dessa lesioner förekommer mest under den peri- och postnatala perioden eftersom dessa regioner har en hög sårbarhet under den sena tredje trimestern av graviditeten. Tyvärr är modern bildbehandling inte tillräckligt sofistikerad för att upptäcka alla subtila hjärndeformiteter och nätverksstörningar vid dystoni. Forskning med mer förfinade avbildningstekniker inklusive diffusionstensoravbildning och funktionell MRT krävs.

Förebyggande

Förebyggande strategier har utvecklats för de olika riskfaktorerna för de specifika subtyperna av cerebral pares. Primär prevention består i att minska möjliga riskfaktorer. Men när flera riskfaktorer samlas är förebyggande mycket svårare. Sekundära prevention kan vara lämpligare då, t.ex. förebyggande av prematuritet. Studier visade en minskad risk för cerebral pares vid administrering av magnesiumsulfat till kvinnor med risk för för tidig förlossning.

Nedkylning eller terapeutisk hypotermi i 72 timmar omedelbart efter födseln har en signifikant klinisk effekt på att minska dödligheten och svårighetsgraden av neuroutvecklingsstörningar hos nyfödda med födelsekvävning . Detta har dokumenterats för nyfödda med hypoxisk-ischemisk encefalopati .

Förvaltning

Mått

Att mäta dystoni och koreoatetos kan vara mycket utmanande. Det är dock avgörande att ha tillförlitliga mätningar för utvärdering och effekter av riktad förvaltning. Hittills har mätningar involverat användning av kliniska kvalitativa bedömningsskalor bedömda genom videoobservation. Barry-Albright Dystonia Rating Scale (BADS), Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale (BFMS) och Dyskinesia Impairment Scale (DIS) används oftast.

BADS utvecklades och validerades för att bedöma sekundär dystoni hos patienter med CP. BFMS har validerats för användning vid primär dystoni och är kliniskt den mest använda skalan vid både primär och sekundär dystoni. Både BADS och BFMS inkluderar inte poäng för koreoatetos. DIS anges för närvarande som den mest känsliga, giltiga och tillförlitliga skalan. Det har validerats för användning vid sekundär dystoni, eftersom det förekommer hos patienter med DCP. Värdet ligger i dess detaljerade övervägande av hela kroppen och differentieringen aktion-vila, proximal-distal lem och varaktighet-amplitud. Dessutom inkluderar DIS både utvärdering av dystoni och koreoatetos. Även om denna skala för närvarande ses som guldstandarden för att utvärdera patienter med DCP i forskning, krävs betydande tid och erfarenhet av de nuvarande CA- och DYS-definitionerna från bedömaren vid poängsättning av dystoni och koreoatetos.

Både DIS och BFMS kan användas som resultatmått i interventionsstudier som djup hjärnstimulering (DBS) eller intratekal baklofen.

Syfte med behandlingsinsatser

Dyskinetisk cerebral pares är en icke-progressiv, icke-reversibel sjukdom. Den nuvarande behandlingen är symtomatisk, eftersom det inte finns något botemedel. Huvudmålet är att förbättra den dagliga aktiviteten, livskvaliteten och autonomin för barnen genom att skapa en tidsinställd och målinriktad ledning.

De många behandlingsalternativen för patienter med DCP är inte lämpliga som fristående behandling utan måste ses inom ett individualiserat multidisciplinärt rehabiliteringsprogram.

Medicinska och rehabiliterande insatser

Hanteringsalternativ kan delas in i medicinsk behandling och rehabiliteringsinsatser.

Medicinsk behandling består av oral medicinering och kirurgi. Innan du använder orala läkemedel är det viktigt att skilja mellan spasticitet , dystoni och koreoatetos eftersom varje motorisk störning har ett specifikt tillvägagångssätt. I allmänhet har många orala läkemedel låg effekt, oönskade biverkningar och varierande effekter. Oralt baklofen och trihexyfenidyl används ofta för att minska dystoni, även om dess effekt är relativt låg hos de flesta patienter. Biverkningar av det senare kan innefatta försämring av koreoatetos. Eftersom dystoni dominerar över koreoatetos hos de flesta patienter, möjliggör minskning av dystoni möjligheten till ett fullständigt uttryck av koreoatetos. Detta tyder på att diskrimineringen av dystoni och koreoatetos är avgörande, eftersom feltolkningar vid diagnostisering kan bidra till administrering av olämplig medicinering, vilket orsakar oönskade effekter. Intratekal baklofenpump (ITB) används ofta som ett alternativ för att minska biverkningarna av den orala dystoniska medicinen över hela kroppen och botulinumtoxininjektioner används för att minska dystoni i specifika muskler eller muskelgrupper. Forskning om effekterna av ITB och botulinumtoxin på koreoatetos saknas.

När det gäller kirurgisk behandling hos patienter med DCP har djup hjärnstimulering (DBS) visat sig minska dystoni. Responsen är dock mindre fördelaktig och effekterna är mer varierande än hos patienter med ärftlig eller primär dystoni. Effekterna på koreoatetos har inte undersökts.

Ortopedisk kirurgi utförs för att korrigera muskuloskeletala missbildningar, men det rekommenderas att alla andra alternativ övervägs först.

De tidigare förvaltningsalternativen behöver kombineras med rehabiliteringsprogram, anpassade till varje individs specifika behov. Tyvärr är evidensen för rehabiliteringsstrategier knapphändig och bygger på klinisk expertis. Vårdteamet kan bestå av sjukgymnaster, arbetsterapeuter och logopeder. Terapin fokuserar främst på de motoriska problemen genom att använda principer om neuroplasticitet, mönstring, postural balans, muskelförstärkning och stretching. Icke-motoriska funktionsnedsättningar som epilepsi kräver specifik behandling.

Utbredning

Dyskinetisk cerebral pares är den näst vanligaste subtypen av cerebral pares, efter spastisk CP. En europeisk cerebral pares-studie rapporterade en frekvens på 14,4 % av patienterna med DCP, vilket är liknande frekvensen på 15 % som rapporterats i Sverige. Frekvensen verkade lägre i Australien, där data från stater med full befolkningsbaserad konstatering angav DCP som den dominerande motortypen i endast 7% av fallen. Skillnaderna som rapporterats från olika register och länder kan relatera till underidentifiering av dyskinetisk CP på grund av bristande standardisering i definition och klassificering baserat på dominerande typ.