Biliär atresi
| Extrahepatisk biliär atresi | |
|---|---|
| Andra namn | Extrahepatisk ductopeni |
 | |
| Intraoperativ bild av komplett extrahepatisk gallatresi | |
| Specialitet |
Pediatrisk kirurgi 
|
| Symtom | Gulsot, blek avföring, mörk urin |
| Komplikationer | Cirros, portal hypertoni, leversvikt |
| Typer | Medfödd, förvärvad |
| Behandling | Operation, levertransplantation |
| Frekvens | 1 på 5 000 (Östasien), 1 på 10 000-15 000 (USA) |
Biliär atresi , även känd som extrahepatisk ductopeni och progressiv obliterativ kolangiopati , är en barnsjukdom i levern där en eller flera gallgångar är onormalt smala, blockerade eller saknas. Det kan vara medfött eller förvärvat . Det har en förekomst av en av 10 000–15 000 levande födda i USA , och en prevalens av en av 16 700 på de brittiska öarna . Biliär atresi är vanligast i Östasien , med en frekvens på en av 5 000.
Orsaken till gallatresi hos egyptiska spädbarn har visat sig vara ett resultat av aflatoxininducerad kolangiopati förvärvad prenatalt hos spädbarn som har glutation S-transferas M1- brist. Fenotypen för gallatresi orsakad av medfödd aflatoxicos hos nyfödda med GST M1-brist kallas Kotbs sjukdom. Syndrom biliär atresi (t.ex. Biliary Atresia Splenic Malformation (BASM)) har associerats med vissa gener (t.ex. Polycystic Kidney Disease 1 Like 1 - PKD1L1 ), och vissa spädbarn med isolerad biliär atresi kan uppstå som ett resultat av en autoimmun inflammatorisk respons, ev. på grund av en virusinfektion i levern strax efter födseln. Hos djur har växtgifter visat sig orsaka biliär atresi. De enda effektiva behandlingarna är operationer som Kasai-proceduren och levertransplantation .
tecken och symtom
Inledningsvis går symtomen på biliär atresi inte att skilja från symtomen på neonatal gulsot , ett vanligtvis ofarligt tillstånd som vanligtvis ses hos spädbarn. Men spädbarn med gallatresi utvecklar progressiv konjugerad gulsot, blekvit avföring och mörk urin. Vissa spädbarn lyckas inte trivas eftersom det kommer att finnas en grad av fett- och fettlösliga vitaminmalabsorption (t.ex. vitamin K). Detta kan orsaka blödningstendens. Så småningom, och vanligtvis efter 2 månader, cirros med portal hypertoni att utvecklas. Om den lämnas obehandlad kan gallatresi leda till leversvikt . Till skillnad från andra former av gulsot , resulterar dock galla-atresi-relaterad kolestas oftast inte i kernicterus , en form av hjärnskada till följd av leverdysfunktion. Detta beror på att vid gallatresi kan levern, även om den är sjuk, fortfarande konjugera bilirubin , och konjugerat bilirubin kan inte passera blod-hjärnbarriären. [ citat behövs ]
Orsaker
Orsaken till gallatresi hos de flesta spädbarn är inte helt klarlagd och det är mycket möjligt att ett antal faktorer kan spela en roll, men särskilt rotavirusinfektion hos modern under graviditeten och efterföljande överföring av viruset till barnet, vilket resulterar i infektion av gallepitelet och efterföljande ockluderande fibros kan vara viktig i detta avseende. Vissa fall kan också relatera till infektion med andra virus (inklusive COVID-19 ), till exempel har infektion med det hepatotropa viruset reovirus 3 föreslagits och medfödd cytomegalovirusinfektion också. Dessutom kan autoimmuna processer bidra till patogenes i vissa fall också. När det gäller dessa alternativa orsakssamband är dock de experimentella bevisen fortfarande ganska svaga.
Genetik
Ett samband mellan gallatresi och ADD3 -genen upptäcktes först i kinesiska populationer genom en genomomfattande associationsstudie och bekräftades hos thailändska asiater och kaukasier. En möjlig association med deletion av genen GPC1 , som kodar för en glypican 1-a heparansulfatproteoglykan , har rapporterats. Denna gen ligger på den långa armen av kromosom 2 (2q37) och är involverad i regleringen av inflammation och Hedgehog -genen. [ citat behövs ]
Egyptiska spädbarn med biliär atresi visade sig ha noll GSTM1- genotyp medan alla deras mödrar var heterozygota för GSTM1 . Således kan dessa spädbarn skyddas in utero av deras moderns avgiftningssystem, men när de väl är födda kan de inte hantera avgiftningen av en aflatoxinbelastning. [ citat behövs ]
Toxiner
Vissa fall av gallatresi kan bero på exponering för aflatoxin B1 och i mindre utsträckning aflatoxin B2 under sen graviditet. Intakt maternell avgiftning skyddar barnet under intrauterint liv, men efter förlossningen kämpar barnet med aflatoxinet i blodet och levern. Dessutom matar barnet aflatoxin M 1 från sin mamma, eftersom aflatoxin M 1 är avgiftningsprodukten av aflatoxin B1. Det är ett mildare toxin som orsakar kolangit hos barnet.
Det finns isolerade exempel på gallatresi hos djur. Till exempel utvecklade lamm födda av får som betade på mark förorenad med ogräs ( Red Crumbweed ) gallatresi vid vissa tidpunkter. Växterna visade sig senare innehålla ett toxin, nu kallat biliatreson . Studier pågår för att fastställa om det finns ett samband mellan mänskliga fall av gallatresi och toxiner som biliatreson. Det finns vissa indikationer på att en metabolit av vissa mänskliga tarmbakterier kan likna biliatreson.
Patofysiologi
Det finns tre huvudtyper av extrahepatisk gallatresi: [ citat behövs ]
- Typ I: Atresi är begränsad till den gemensamma gallgången.
- Typ II: Atresi av den gemensamma leverkanalen.
- Typ III: Atresi involverar den mest proximala delen av gallgångarna (>95 % av alla fall).
I cirka 10 % av fallen kan andra anomalier vara förknippade med biliär atresi. Den vanligaste av dessa syndromformer är BASM och kan inkludera hjärtskador, polyspleni , situs inversus , frånvarande venae cavae och en preduodenal portalven . Progressiv cirros är associerad med tecken och symtom på portal hypertoni, såsom esophagogastric varix- blödning, hypersplenism , hepatorenalt syndrom och hepatopulmonellt syndrom . [ citat behövs ]
I en egyptisk studie påträffades onormalt höga nivåer av aflatoxin B1 och i mindre utsträckning aflatoxin B2 i levervävnad och blod hos alla nyfödda med biliär atresi. Aflatoxiner kan orsaka omfattande skador på hepatocyterna, vilket leder till hepatit och skador på gallgångarna som orsakar inflammation, sammanväxningar och slutlig obstruktion av gallgångarna. De drabbade nyfödda har en genetisk avgiftningsdefekt som inte tillåter dem att avgifta dessa aflatoxiner i tid eller effektivt. Bebisarna har homozygot brist på glutation S-transferas (GST) M1. De aflatoxinskadade levercellerna och gallgångscellerna avlägsnas med neutrofil elastas och genom involvering av immunsystemmediatorer såsom CCL-2 eller MCP-1, tumörnekrosfaktor (TNF), interleukin -6 (IL-6) , TGF-beta endotelin (ET) och kväveoxid (NO) . Bland dessa är TGF-beta det viktigaste pro-fibrogena cytokinet som kan ses vid progressiv cirros. [ citat behövs ]
Kaskaden av immuninblandning för att avlägsna skadade hepatocyter och kolangiocyter inleder regenerering. Ändå är regenereringen defekt hos spädbarn med biliär atresi och resulterar i cirros , eftersom dessa spädbarn har stört p53 och stört GSTPi. p53 och GSTPi är ansvariga för DNA-trohet vid regenerering. Därför får dessa spädbarn accelererad cirros och marscherar till portal hypertoni.
Diagnos
Diagnosen ställs genom en bedömning av anamnesen, fysisk undersökning i samband med blodprover , en leverbiopsi och ultraljudsundersökningar och är föranledd av långvarig eller ihållande gulsot, med avvikelser i leverfunktionstester. Ultraljud eller andra former av avbildning såsom radioisotop leverskanning kan också användas, men slutlig bekräftelse uppnås vanligtvis först vid tidpunkten för explorativ kirurgi. [ citat behövs ]
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoserna är omfattande och inkluderar: Alagilles syndrom , alfa-1-antitrypsinbrist , Bylers sjukdom ( progressiv familjär intrahepatisk kolestas ), Caroli sjukdom , koledokal cysta , kolestas , medfödd cytomegalovirussjukdom , medfödd herpes simplex virusinfektion, congenital herpes simplex virusinfektion , congenital herpes simplex virusinfektion . , medfödd toxoplasmos , cystisk fibros , galaktosemi , idiopatisk neonatal hepatit , lipidlagringsstörningar, neonatal hemokromatos och total parenteral nutrition -associerad kolestas.
Behandling
De flesta (>95 %) spädbarn med gallatresi kommer att genomgå en operation utformad för att behålla och rädda den inhemska levern, återställa gallflödet och minska nivån av gulsot. Detta är känt som Kasai-proceduren (efter Morio Kasai , den japanske kirurgen som först utvecklade tekniken) eller hepatoportoenterostomi . Även om proceduren inte anses vara botande, kan den lindra gulsot och stoppa leverfibros, vilket möjliggör normal tillväxt och utveckling. Publicerade serier från Japan, Nordamerika och Storbritannien visar att bilirubinnivåerna kommer att falla till normala värden hos cirka 50–55 % av spädbarnen, vilket gör att 40–50 % kan behålla sin egen lever för att nå 5 och 10 års ålder (och bortom). Levertransplantation är ett alternativ för de barn vars leverfunktion och symtom inte svarar på en Kasai-operation. [ citat behövs ]
Nyligen genomförda storskaliga studier av Davenport et al. ( Annals of Surgery , 2008) visar att patientens ålder inte är en absolut klinisk faktor som påverkar prognosen . Ålderns påverkan skiljer sig åt beroende på sjukdomens etiologi – dvs om gallatresi är isolerad, cystisk (CBA) eller åtföljd av mjältmissbildning (BASM). [ citat behövs ]
Det är allmänt accepterat att kortikosteroidbehandling efter en Kasai-operation, med eller utan koleretika och antibiotika , har en gynnsam effekt på postoperativt gallflöde och kan eliminera gulsot, men doseringen och varaktigheten av det ideala steroidprotokollet är kontroversiellt. Dessutom har det observerats i många retrospektiva longitudinella studier att kortikosteroidbehandling inte tycks förlänga överlevnaden för den naturliga levern eller transplantationsfri överlevnad. [ citat behövs ]
Epidemiologi
Biliär atresi verkar drabba kvinnor något oftare än män, och asiater och afroamerikaner oftare än kaukasier. Det är vanligt att endast ett barn i ett tvillingpar eller inom samma familj har tillståndet. Det verkar inte finnas någon koppling till mediciner eller vaccinationer som ges omedelbart före eller under graviditeten. Diabetes under graviditeten, särskilt under den första trimestern, verkar predisponera för ett antal distinkta medfödda abnormiteter hos spädbarnet, såsom sakral agenesis, transponering av de stora kärlen och den syndromiska formen av biliär atresi.
Vidare läsning
- Bhatnagar, V; Kumar, Arun; Gupta, AK (2005). "Choledocal cysta associerad med extrahepatisk gallgångsatresi" . Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons . 10 (1): 48–9. doi : 10.4103/0971-9261.16077 .