Transmediastinal skottskada

En transmediastinal skottskada (TMGSW) är en penetrerande skada i en persons bröstkorg där en kula kommer in i mediastinum , vilket kan skada några av de större strukturerna i detta område. Hemodynamisk instabilitet har rapporterats i cirka femtio procent av fallen med en dödlighet som sträcker sig från tjugo till fyrtio procent. Vissa studier har visat markant förbättring av dödligheten hos patienter som överlevde överföringen till operationssalen snarare än att behandlas kirurgiskt på akuten.

Presentation

Komplikationer

Komplikationer orsakade av en TMGSW kan variera från mild till livshotande beroende på vilka strukturer som är skadade. Det kan vara snabbt dödligt om en större struktur är inblandad. Några av de möjliga komplikationer som orsakas av en TMGSW är:

• skada på stora kärl såsom vena cava , aorta , lungartärer
• skada på hjärtmuskeln
• massiv blödning
• hjärttamponad
• hemomediastinum
• pneumomediastinum
• neurologisk skada
• I många fall finns det pneumothorax eller hemothorax på grund av lungornas närhet till mediastinum.

Diagnos

Stabila patienter

Tidigare fick varje stabil patient som led av en TMGSW omfattande utvärdering som inkluderade bröströntgen , esofagografi, esofagoskopi, angiografi , bronkoskopi , hjärtultraljud . Grossman et al. hittade bevis för att kulans bana kan avgränsas med hjälp av datortomografisk skanning (CT). Därefter visade andra studier att användningen av CT som ett screeningverktyg för stabila patienter som drabbats av TMGSW är ett tillförlitligt verktyg för att utesluta, diagnostisera och undvika missade skador. Till exempel Stassen et al. visade data från 22 stabila patienter som screenades med CT, lungröntgen och abdominalt ultraljud ; sju patienter visade en positiv datortomografi och krävde ytterligare utvärdering, och av dessa sju patienter krävde tre kirurgisk behandling. Dessutom visade Burack et al.s arbete, vars utvärdering av stabila patienter med penetrerande skador på mediastinum - denna gång inklusive sticksår ​​- mestadels på CT och ultraljud, liknande resultat. Verket av Ibirogba et al. gjorde det också. Nya data tyder på att användningen av datortomografi med vissa ytterligare icke-invasiva tekniker, såsom ultraljud och bröströntgenogram är tillförlitliga screeningverktyg för att avgöra om patienter behöver ytterligare utvärdering.

Instabila patienter

Kriterierna för att definiera en patient som stabil eller instabil kan variera från institution till institution. Till exempel har Burack et al. använde en lista med 6 kriterier i sin artikel som definierade ett instabilt hemodynamiskt tillstånd:

1. Traumatiskt hjärtstillestånd ( asystoli , förlopp eller fint kammarflimmer , pulslös elektrisk aktivitet eller pulslös kammartakykardi ) eller nära stillastående (instabil kammartakykardi med puls, eller bradykardi med puls) och en EDT, eller akutmottagning vid akutmottagning i chestoracocitom
2. Hjärt tamponad
3. Ihållande ATLS klass III- chock trots vätskeupplivning ( blodförlust 1500–2000 ml, puls högre än 120, blodtryck minskat)
4. Bröströrsutmatning större än 1500 ml blod vid insättning
5. Bröströrsutmatning större än 500 ml/timme under den första timmen
6. Massiv hemothorax efter dränering av brösttub

Ett vanligt kriterium som finns i litteraturen är ett ihållande systoliskt blodtryck på mindre än 100 mmHg, men detta kan vara en överförenkling. Patienter med kliniska tecken på möjlig TMGSW som anses vara instabila får ingen ytterligare utvärdering och förs till operation omedelbart.

Förvaltning

Stabil

Stabila patienter kommer att utvärderas med CT, ultraljud, lungröntgen enligt institutionens protokoll. När denna initiala undersökning är negativ kan patienten observeras med konservativ behandling. I många fall krävs bröströr på grund av samtidiga lesioner i pleurahålan . Om möjliga lesioner hittas (till exempel ett missilspår nära luftstrupen eller matstrupen eller pneumomediastinum ) kommer ytterligare undersökningar att följas med esofagografi, esofagoskopi, angiografi, bronkoskopi efter behov för att utesluta eller bekräfta en sådan lesion, och besluta om kirurgisk reparation är motiverat.

Instabil

Instabila patienter hanteras genom operativ utforskning av mediastinum. Döende patienter kommer att genomgå en torakotomi på akutmottagningen . Denna åtgärd vidtas eftersom dessa patienter vid ankomsten till akuten är i ett så kritiskt tillstånd att de inte skulle överleva tillräckligt länge för att kunna överföras till en operationssal. Resultatet är mycket dåligt. Burack et al. rapporterade endast 2,8 överlevnad av sådana patienter i sin studie. I en studie av Van Waes et al., (som inkluderade alla thoraxpenetrerande skador, inte bara transmediastinala) var överlevnaden efter torakotomi på akutmottagningen 25 procent. Under andra omständigheter överförs den instabila patienten omedelbart till operationssalen för utforskning genom torakotomi eller sternotomi. Överlevnadsgraden har rapporterats så hög som 75 procent när patienten kan nå operationsavdelningen.

1. Degiannis E, Benn CA, Leandros E, et al. Transmediastinala skottskador. Kirurgi 2000; 128:54–58.
2. Grossman MD, May AK, Schwab CW, et al. Fastställande av anatomisk skada med datortomografi i utvalda bålskottsår. J Trauma. 1998;45:466–456.
3. Renz BM, Cava RA, Feliciano DV, Rozycki GS. Transmediastnala skottskador: en prospektiv studie. J Trauma 2000; 48:416 –422.
4. Richardson JD, Flint LM, Snow NJ, et al. Hantering av transmediastinala skottskador. Kirurgi 1981;90:671–676.