Tandrörlighet

Tandrörlighet
1 : Total förlust av fäste (klinisk anknytningsförlust, CAL) är summan av 2 : Gingival recession och 3 : sonderingsdjup (med en periodontal sond)
Specialitet	Tandvård

Tandrörlighet är den horisontella eller vertikala förskjutningen av en tand bortom dess normala fysiologiska gränser runt tandköttsområdet, det vill säga den medicinska termen för en lös tand.

Tandlossning innebär förlust av flera orofaciala strukturer, såsom benvävnader, nerver, receptorer och muskler och följaktligen försämras de flesta orofaciala funktioner. Förstörelse av tändernas stödvävnader kan utvecklas till nekros (vävnadsdöd) av alveolbenet, vilket kan resultera i en minskning av antalet tänder. Minskningen av antalet tänder hos en patient kan uppleva att hans tuggförmåga blir betydligt mindre effektiv. De kan också uppleva dåligt tal, smärta och missnöje med utseendet, vilket sänker deras livskvalitet.

Klassificering

Rörligheten graderas kliniskt genom att applicera tryck med ändarna av två metallinstrument (t.ex. tandspeglar) och försöka vagga en tand försiktigt i en buk-lingual riktning (mot tungan och utåt igen). Att använda fingrarna är inte tillförlitligt eftersom de är för komprimerbara och kommer inte att upptäcka små ökningar i rörelse. Placeringen av stödpunkten kan vara av intresse vid tandtrauma. Tänder som är rörliga ungefär ett stödpunkt halvvägs längs roten har sannolikt en bruten rot.

Normal, fysiologisk tandrörlighet på cirka 0,25 mm finns i hälsan. Detta beror på att tanden inte är sammansmält med benen i käkarna, utan är ansluten till socklarna av parodontala ligamentet . Denna lätta rörlighet tar emot krafter på tänderna under tuggning utan att skada dem. Mjölktänder (lövtänder) blir också lösare naturligt precis innan deras exfoliering. Detta orsakas av gradvis resorption av deras rötter, stimulerad av den utvecklande permanenta tanden under.

Onormal, patologisk tandrörlighet uppstår när fästet av det parodontala ligamentet till tanden minskar (förlust av fäste, se diagram), eller om det parodontala ligamentet är inflammerat. Generellt sett är graden av rörlighet omvänt relaterad till mängden kvarvarande ben och parodontala ligamentstöd.

Grace & Smales Mobility Index

• Betyg 0: Ingen uppenbar rörlighet
• Grad 1: Märkbar rörlighet <1 mm i buccolingual riktning
• Grad 2: >1mm men <2mm
• Grad 3: >2mm eller nedtryckbarhet i uttaget

Miller klassificering

• Klass 1: < 1 mm (horisontell)
• Klass 2: > 1 mm (horisontell)
• Klass 3: > 1 mm (horisontell+vertikal rörlighet)

Orsaker

Patologisk

Det finns ett antal patologiska sjukdomar eller förändringar som kan resultera i tandrörlighet. Dessa inkluderar periodontal sjukdom, periapikal patologi, osteonekros och maligniteter.

Parodontit sjukdom

Parodontit orsakas av inflammation i tandköttet och stödvävnaden på grund av tandplack.

Parodontit orsakas vanligtvis av en uppbyggnad av plack på tänderna som innehåller specifika patologiska bakterier. De ger ett inflammatoriskt svar som har en negativ effekt på benet och stödjande vävnader som håller dina tänder på plats. En av effekterna av periodontal sjukdom är att den orsakar benresorption och skador på stödvävnaderna. Detta resulterar då i en förlust av strukturer för att hålla tänderna stadigt på plats och de blir sedan rörliga. Behandling för parodontit kan stoppa den progressiva förlusten av stödjande strukturer, men den kan inte växa tillbaka till ben för att göra tänderna stabila igen.

Periapikal patologi

I fall där periapikal patologi är närvarande kan tänderna också ha ökad rörlighet. Allvarlig infektion i spetsen av en tand kan återigen resultera i benförlust och detta kan i sin tur orsaka rörlighet. Beroende på skadans omfattning kan rörligheten minska efter endodontisk behandling. Om rörligheten är allvarlig eller orsakad av en kombination av orsaker kan rörligheten vara permanent.

Osteonekros

Osteonekros är ett tillstånd där brist på blodtillförsel gör att benet dör av. Det uppträder främst efter strålbehandling i käken eller som en komplikation hos patienter som tar specifika anti-angiogene läkemedel. Som ett resultat av denna nekros kan patienten uppleva flera symtom inklusive tandrörlighet.

Oral cancer

Oral cancer är en elakartad onormal överdriven tillväxt av celler i munhålan, som uppstår från premaligna lesioner genom en karcinogenesprocess i flera steg. De flesta orala cancerformer involverar läpparna, tungans laterala kant, munbotten och området bakom de tredje molarerna, dvs retromolarområdet. Symtom på muncancer kan vara sammetsröda och vita fläckar, lösa tänder och icke-läkande munsår. Riskfaktorerna för muncancer kan inkludera kariesprevalens, munhygienstatus, tandtrauma, tandläkarbesök, stress, familjehistoria av cancer och kroppsmassaindex (BMI) etc. Vanor som att tugga/röka tobak och alkohol är de viktigaste. orsakande medel, även om humant papillomvirus nyligen också har varit inblandat som ett av dem.[5] Observera att alkohol i sig inte är cancerframkallande men det förstärker effekterna av cancerframkallande ämnen genom att öka permeabiliteten i munslemhinnan.

Oral cancer har en rad symtom inklusive röda och vita fläckar, sår och icke-läkande uttag. Ett annat symptom som patienter kan uppleva är lösa tänder utan någon uppenbar orsak.

Förlust av anknytning:

• Den i särklass vanligaste orsaken är parodontit (tandköttssjukdom). Detta är smärtfritt, långsamt fortskridande förlust av benstöd runt tänderna. Det förvärras av rökning och behandlingen är genom att förbättra munhygienen ovanför och under tandköttskanten.
• Tandbölder kan orsaka resorption av ben och åtföljande förlust av fäste. Beroende på typen av abscess kan denna förlust av fäste återställas när bölden är behandlad, eller så kan den vara permanent.
• Många andra tillstånd kan orsaka permanent eller tillfällig förlust av fäste och ökad tandrörlighet. Exempel inkluderar Langerhans cell histiocytosis .

Parafunktionella vanor

Bruxism , som är en onormal repetitiv rörelsestörning som kännetecknas av att käkarna knäpps och tandgnisslar, är också en orsaksfaktor i utvecklingen av tandproblem, inklusive tandrörlighet. Även om det inte kan orsaka periodontiumskada i sig själv, är bruxism känt för att kunna förvärra fästförlust och tandrörlighet om tandlossning redan finns. Dessutom varierar graden av tandrörlighet orsakad av bruxism också beroende på tandgnissningsmönstret och intensiteten av bruxism. Tandrörligheten är dock vanligtvis reversibel och tanden återgår till normal rörlighet när bruxismen väl har kontrollerats.

Tandtrauma

Tandtrauma avser alla traumatiska skador på tanden och deras stödjande strukturer. Vanliga exempel är skador på parodontala vävnader och kronfrakturer, särskilt på de centrala framtänderna. Dessa trauman kan också vara isolerade eller associerade med andra ansiktstrauma. Luxationsskada och rotfrakturer på tänder kan orsaka plötslig ökad rörlighet efter ett slag. Detta beror dock på typen av tandtrauma, eftersom kliniska fynd visar att vissa typer av trauma kanske inte påverkar rörligheten alls. Till exempel, medan en subluxation eller alveolär fraktur skulle orsaka ökad rörlighet, skulle en emaljfraktur eller emalj-dentinfraktur fortfarande visa normal rörlighet.

Fysiologisk

Fysiologisk tandrörlighet är den tandrörelse som uppstår när en måttlig kraft appliceras på en tand med intakt parodontium.

Andra orsaker till tandrörlighet än patologiska skäl listas nedan:

Hormonell

Hormoner spelar en viktig roll i homeostasen i parodontala vävnader. Det har förespråkats i ett antal år att graviditetshormoner, p-piller och menstruation kan förändra värdens svar på invaderande bakterier, särskilt inom parodontiet, vilket leder till en ökad tandrörlighet. Detta har antagits vara ett resultat av den fysiologiska förändringen i strukturerna som omger tänderna. I en studie utförd av Mishra et al, bekräftades kopplingen mellan kvinnliga könshormoner, särskilt under graviditet, och tandrörlighet. Det visade sig att den mest betydande förändringen i rörlighet inträffade under den sista månaden av graviditeten.

Ocklusalt trauma

Överdrivna ocklusala påfrestningar hänvisar till krafter som överskrider gränserna för vävnadsanpassning och därför orsakar ocklusalt trauma . Tandkontakt kan också orsaka ocklusal stress under följande omständigheter: parafunktion/bruxism, ocklusala störningar, tandbehandling och tandlossning. Även om ocklusalt trauma och överdrivna ocklusala krafter inte initierar parodontit eller orsakar enbart förlust av bindvävsfästning, finns det vissa fall där ocklusalt trauma kan förvärra parodontit. Dessutom kan redan existerande plack-inducerad parodontit också orsaka ocklusalt trauma för att öka graden av bindvävsförlust, vilket i sin tur kan öka tandrörligheten.

Primär tandexfoliering

När primärtänderna är nära exfoliering (utsöndring av primära tänder) kommer det oundvikligen att bli en ökad rörlighet. Exfoliering sker vanligtvis mellan sex och tretton års ålder. Det börjar vanligtvis med de nedre främre tänderna (framtänder och hörntänder); dock kan exfolieringstiderna för den primära tandsättningen variera. Tidpunkten beror på den permanenta tanden under.

Tandbehandlingar

Ett vanligt scenario med tandbehandling som orsakar försämring av tandrörligheten är när en ny fyllning eller krona som är en bråkdel av en millimeter för framträdande i bettet, vilket efter några dagar orsakar tandlossning i den tanden och/eller den motsatta tanden. Ortodontisk behandling kan också orsaka ökad tandrörlighet. En av riskerna med ortodontisk behandling, till följd av otillräcklig tillgång för rengöring, är gingivalinflammation. Detta är mest troligt att se hos patienter med fasta apparater. Viss förlust av bindvävsfäste och alveolär benförlust är normalt under en tvåårig ortodontisk behandling. Detta orsakar vanligtvis inte problem eftersom det är lätt och kommer att försvinna efter behandling, men om munhygienen är otillräcklig och patienten har en genetisk mottaglighet för parodontit kan effekten bli mer allvarlig. En annan risk för ortodontisk behandling som kan leda till ökad rörlighet är rotresorption. Risken för detta anses vara större om följande faktorer är närvarande:

• Röntgenbevis på tidigare rotresorption
• Rötter av kort längd före ortodontisk behandling
• Tidigare trauma på tanden
• Iatrogen: användning av överdrivna krafter under ortodontisk behandling

Förvaltning

Behandlingen av tandrörlighet beror på etiologin och graden av rörlighet. Orsaken till rörlighet bör åtgärdas för att få ett optimalt behandlingsresultat. Till exempel, om tandrörligheten är förknippad med parodontit, bör parodontitbehandling utföras. I närvaro av en periapikal patologi inkluderar behandlingsalternativ dränering av abscess, endodontisk behandling eller extraktion.

Ocklusal justering

Ocklusal justering är processen att selektivt modifiera ocklusala ytor på tänder genom slipning för att eliminera disharmonisk ocklusion mellan övre och nedre tänder. Ocklusal justering är endast indicerad när rörlighet är förknippad med parodontal ligamentvidgning. Ocklusala justeringar kommer att misslyckas om rörligheten orsakas av annan etiologi såsom förlust av parodontalt stöd eller patologi.

Splintning

Detta är proceduren för att öka tandens motstånd mot en applicerad kraft genom att fästa den på en eller flera intilliggande tänder. Splintning bör endast göras när andra etiologier åtgärdas, såsom periodontal sjukdom eller traumatisk ocklusion, eller när behandlingar är svåra på grund av bristen på tandstabilisering. Splinting möjliggör läkning och fungerar under vävnadsläkning. Den största nackdelen med skenan är att det försvårar borttagningen av plack, eftersom det blir ökad plackretention vid skenans kanter, vilket kan orsaka tandlossning och ytterligare förlust av parodontalt stöd. En tandskena fungerar genom att jämna ut trycket över patientens käke. En skena kan användas för att skydda tänderna från ytterligare skador eftersom den skapar en fysisk barriär mellan nedre och övre tänder. För att behandla rörlighet kan tänder sättas samman eller skenas för att fördela bitkrafter mellan flera tänder snarare än den enskilda rörliga tanden. En skena skiljer sig från ett munskydd då ett munskydd täcker både tandkött och tänder för att förhindra skador och absorbera stötar från fall eller slag.

Typer av skenor

Det finns olika tekniker för att spjäla tänder, och de klassificeras utifrån flera kriterier; materialet som används, placeringen av skenornas tänder, flexibilitet och skenans livslängd:

A) Material

• Harts för sig
• Harts med flexibel båge av nylon eller metalltråd
• Syratetsade hartsbundna skenor
• Ortodontiska fästen med formbar båge
• Vestibulära bågar eller stänger

B) Flexibilitet:

• Flexibel
• Halvstyv
• Stel

Användningen av varje typ baseras på graden av tandrörlighet. I allmänhet är icke-stel immobilisering att föredra då den är passiv, atraumatisk och flexibel som tillåter en viss grad av rörelse och därmed förespråkar en funktionell omarrangering av parodontala ligamentfibrer och minskar risken för extern resorption och ankyloser.

Men när det gäller en hög rörlighetsgrad, såsom när det finns fall av benplattans fraktur och sen replantering, kan en stel skena behövas.

Flexibla skenor är vanligtvis gjorda av kompositharts och nylontråd.

Halvstyva skenor är vanligtvis gjorda med kompositharts och ortodontisk tråd/nylontråd.

Styva skenor är gjorda med komposit och stela trådar eller Erinch-stänger och ortodontiska apparater.

Variationerna i dessa skenor som är gjorda av liknande material är främst trådarnas diametrar och trådarnas vikt; mer flexibla skenor är gjorda av trådar som har mindre diameter medan styvare skenor är gjorda av trådar med större diameter, likaså för trådarna. Dessutom kan trådarna också vridas i ett nätliknande sätt för att göra den styvare.

Den syraetsade hartsbundna skenan är en relativt ny alternativ metod för att skydda tänderna från ytterligare skador genom att mer stabilisera dem i ett gynnsamt ocklusalt förhållande. Huvudmålet med denna teknik är att ersätta de saknade tänderna och ge maximal bevarande för strukturen av kvarvarande tänder. Syrasetsningen ger en mekanisk retention för hartset.

Skenor delas in i tre grupper efter deras livslängd och syfte:

1. Tillfälligt

• I allmänhet är det de som använde mindre än sex månader under den parodontala behandlingen.
• De kan eller kanske inte kräver ytterligare och olika typer av skena.
• Extra-koronala skenor som fästs på emaljen på flera tänder
• Intra-koronala skenor som placeras i en liten kanal i tanden och fästs eller cementeras på plats

2. Provisorisk:

• De kan användas under en lång men begränsad tidsskala, oavsett om det är månader eller flera år för diagnostiska ändamål.
• Enligt Amsterdam och Fox. (Amsterdam M, Fox L. Provisional splinting: Principles and techniques. Dent Clin North Am 1959;4:73-99.) Detta är en fas av restaureringsterapi som använder tandförbandstäckning och stabilisering av tänderna i kombination som en omedelbar och tillfällig åtgärd .
• De används i gränsfall, där tandläkaren inte kan förutsäga ett visst slutresultat för den parodontala behandlingen under den preliminära behandlingsplaneringen.
• De informerar tandläkaren om huruvida splintning kommer att vara fördelaktigt innan någon omfattande behandling.
• Sådana exempel är nattskydd, ligaturtrådar och komposithartsskenor.

3. Permanent:

• De bärs på obestämd tid och kan vara fixerade eller avtagbara.
• Detta för att öka funktionsstabiliteten samt förbättra estetiken på lång sikt. Men de placeras ofta först efter framgångsrikt uppnående av ocklusal stabilitet.
• Lösa tänder kröns och smälts samman eller sammanfogas
• Exempel på sådan teknik är distans av typ stiftavsats och den klämda stödda delprotesen.

Slutlig klassificering baseras på placeringen av de skenade tänderna

1. Extra-koronala skenor:

• som är fästa på emalj av flera tänder
• De använde stabiliseringstråd, fiberoptiskt band eller liknande stabiliseringsanordningar för att fästa utsidan av tänderna som en fast ortodontisk hållare.
• Ytterligare exempel inkluderar näraskydd och tandbunden plast.

2. Intra-koronala skenor:

• Stabiliseringsanordningen placeras i en liten kammare i tanden som fräses av tandläkaren och limmas eller cementeras på plats.
• Detta innebär att skenan är mindre synlig, vilket gör den mer estetiskt acceptabel.
• Exempel: Inlägg och nylontrådar.

Hantering av ocklusalt trauma i samband med periodontal sjukdom

Ocklusalt trauma uppstår när överdriven kraft sätts på tänderna. Med parodontit kan det bli irreversibelt trauma på tänderna.

Enligt SDCEP-riktlinjerna, när tänder antingen har brutit ut för mycket eller drivit på grund av tandlossning, rekommenderas det att kontrollera om det finns fremitus eller ocklusal interferens:

1. Fremitustest

Tillåter diagnos av trauma orsakat av patientens ocklusala krafter. Pekfingret placeras på den buckala/labiala ytan av maxillärtänderna. Väl i maximal intercuspal position uppmanas patienten att göra laterala och utskjutande rörelser med käken. Tandens vibration känns när den är i maximalt interkuspalläge.

Vibrationerna är graderade enligt följande:

Grad I: lätt rörelse (+)

Grad II: Palpbar rörelse (++)

Grad III: Rörelse synlig med blotta ögat (+++)

2. Ocklusal interferens

När en tand täpper till i en oönskad kontaktpunkt hindrar det andra tänder från att uppnå de ideala och harmoniska kontaktpunkterna.

Det finns fyra typer av ocklusal interferens:

1. Centriskt

2. Arbetar

3. Icke-arbetande

4. Utskjutande

Ocklusal interferens kan hanteras genom att ta bort den förtida kontaktpunkten eller genom återställande material.