Smärta hos bebisar

Smärta hos spädbarn , och om spädbarn känner smärta , har varit ett stort ämne för debatt inom läkarkåren i århundraden. Före slutet av artonhundratalet ansågs det allmänt att spädbarn skadade lättare än vuxna. Det var först under det sista kvartalet av 1900-talet som vetenskapliga tekniker äntligen etablerade spädbarn definitivt upplever smärta – förmodligen mer än vuxna – och utvecklade tillförlitliga sätt att bedöma och behandla den . Så sent som 1999 troddes det allmänt av medicinsk personal att spädbarn inte kunde känna smärta förrän de var ett år gamla, men idag tror man att nyfödda och sannolikt även foster över en viss ålder kan uppleva smärta.

Effekter

Det finns ett antal metaboliska och homeostatiska förändringar som är resultatet av obehandlad smärta, inklusive ett ökat behov av syre , åtföljt av en minskning av effektiviteten av gasutbytet i lungorna . Denna kombination kan leda till otillräcklig syretillförsel, vilket resulterar i potentiell hypoxemi . Dessutom följer en ökning av surheten i magen den stressreaktion som utlöses av smärta, och det finns en risk att detta sugs in i lungorna, vilket ytterligare äventyrar lungintegriteten och vävnadens syresättning. I fall av akut, smärta blir ämnesomsättningen övervägande katabolisk , vilket orsakar nedsatt effektivitet i immunsystemet och en stresshormonernas verkan . I kombination kan läkning av skadad eller infekterad vävnad försämras och sjuklighet och dödlighet öka.

Den neuropsykologiska effekten på bandet mellan mor och barn, på senare kontakt med vårdpersonal och på personligt och socialt psykologiskt välbefinnande är svår att kvantifiera. Forskning tyder på att spädbarn som utsätts för smärta under neonatalperioden har svårare i dessa områden. Proffs som arbetar inom området neonatal smärta har spekulerat i att ungdomars aggression och självdestruktivt beteende , inklusive självmord , i vissa fall kan tillskrivas de långsiktiga effekterna av obehandlad neonatal smärta.

Patofysiologi

Den nuvarande förståelsen av smärta hos spädbarn beror till stor del på insikten att de omyeliniserade nervfibrerna hos foster och nyfödda kan vidarebefordra information, om än långsammare än vad som skulle vara fallet med myeliniserade fibrer. Vid födseln har ett barn utvecklat nervbanorna för nociception och för att uppleva smärta, men smärtreaktionerna är en omogen version av den hos en vuxen. Det finns ett antal skillnader i både nervstruktur och i kvaliteten och omfattningen av nervsvar som anses vara relevanta för att förstå neonatal smärta.

Nerverna hos unga spädbarn reagerar lättare på skadliga stimuli , med en lägre tröskel för stimulering, än hos vuxna. En babys tröskel för sensibilisering sänks också avsevärt, medan processen involverar ett mycket större område av sensibilisering med varje trauma. De neurala banorna som går ner från hjärnan till ryggmärgen är inte väl utvecklade hos den nyfödda, vilket resulterar i att det centrala nervsystemets förmåga att hämma nociception är mer begränsad än hos den vuxna.

Det finns också indikationer på att det nyfödda barnets nervsystem kan vara mycket mer aktivt än hos en vuxen, när det gäller att transformera dess förbindelser och centrala nervbanor som svar på stimuli. Den pågående processen för utveckling av neurala vägar, som involverar både strukturella och kemiska förändringar av nervsystemet, har visat sig påverkas av smärthändelser, både på kort sikt och potentiellt in i vuxenlivet.

Diagnos

Några av tecknen på smärta hos spädbarn är uppenbara och kräver ingen speciell utrustning eller träning. Bebisen gråter och är irriterad när den är vaken, utvecklar ett stört sömnmönster, äter dåligt och visar en rädd, misstroende reaktion mot vårdgivare.

Den klassiska International Association for the Study of Pain definition av smärta som en subjektiv, emotionell upplevelse som beskrivs i termer av vävnadsskada, beror på att patienten själv kan rapportera smärta, vilket är lite användbar för att diagnostisera och behandla smärta hos spädbarn . Mer betydelsefulla är icke-verbala svar, av vilka det finns två typer: grova fysiska rörelser och fysiologiska svarsmätningar. De förra är enkla direkt observation, medan de senare kräver specifik utrustning för att övervaka blodtryck och stresshormonnivåer .

Gråtresponsen blir allt viktigare, eftersom forskare nu kan skilja mellan olika typer av gråt: klassade som "hungrig", "arg" och "rädd eller har ont". Tolkning är dock svår, beroende på lyssnarens känslighet, och varierar avsevärt mellan observatörer.

Studier har sökt ytterligare, synliga och lättdefinierbara indikatorer på smärta och i synnerhet den höga smärtnivån som upptäcks hos spädbarn när de är hungriga, jämfört med smärtnivåer hos vidareutvecklade barn. Kombinationer av gråt med ansiktsuttryck , hållning och rörelser, med hjälp av fysiologiska mätningar, har testats och visat sig vara tillförlitliga indikatorer. Ett antal sådana observationsskalor har publicerats och verifierats Även med märkbara svar från ett spädbarn kan det underliggande problemet vara dolt. På grund av oförmåga att tala eller biverkningar av sjukdomen kan det vara svårt att få en korrekt diagnos, vilket gör att spädbarnsdiagnostik är en av de svåraste att göra inom det medicinska området.

Barn och spädbarns postoperativa smärtskala

Children and Infants Postoperative Pain Scale (ChIPPS) används ofta vid bedömning av inlagda spädbarn. Skalan kräver inga speciella mått och är därför tillämpbar över ett brett spektrum av omständigheter.

Beskrev år 2000, skalan använder ett mått på fem objekt, var och en klassad som 0, 1 eller 2 baserat på följande parametrar:

Artikel	Poäng 0	Poäng 1	Poäng 2
Gråt	Ingen	Jämmer	Skrikande
Ansiktsuttryck	Avslappnat leende	Vred mun	Grimas
Bålens hållning	Neutral	Variabel	Backa upp
Hållning av benen	Neutral	Sparkar	Åtdragna
Motorisk rastlöshet	Ingen	Måttlig	Rastlös

Totalpoäng anger hur barnet ska hanteras enligt skalan:

• 0–3 Inget krav för behandling av smärta,
• 4–10 Progressivt ökat behov av analgesi.

Alla observationer, både rörelser och fysiologiska, tenderar att minska när smärtan är ihållande, vilket gör skalan opålitlig i akuta eller långvariga fall. Dessutom hyperalgesi och allodyni snabbare och mer omfattande hos spädbarn än hos vuxna. Dag till dag förändringar i svaret på en specifik skada kan därför bli oförutsägbara och varierande.

Behandling

Om barnet ska genomgå någon form av planerad procedur kommer sjukvårdspersonal att vidta åtgärder för att minska smärtan till ett minimum, även om det under vissa omständigheter kanske inte är möjligt att ta bort all smärta.

Vid sjukdom, olycksfall och postoperativ smärta håller en graderad behandlingssekvens på att etableras som standard. Forskning gör det enklare och enklare att ge nödvändig vård, med en tydligare förståelse för risker och möjliga biverkningar .

Åtgärder som inte involverar medicinering

Tröstande

Att röra, hålla, smeka, hålla värmen, prata och sjunga/musik är sätt på vilka vuxna har tröstat bebisar sedan början av mänsklighetens historia. Detta sätt att hantera smärta delas med andra primater , där handlingar utförs av både kvinnliga och manliga vuxna. Barn som kan uttrycka smärta rapporterar att det är en ineffektiv strategi och detta antas även gälla spädbarn.

Även om smärtan av en procedur kan eller inte kan påverkas, minskar rädslan synbart. Detta arbetar för att lindra de negativa effekterna av rädsla i sjukvårdssituationer. Det anses därför som god praxis att involvera föräldrar eller vårdgivare direkt, att ha dem närvarande och i kontakt med barnet när det är möjligt före ett mindre smärtsamt ingrepp, såsom blodtappning, eller innan du ger en lokalbedövningsinjektion.

Oral stimulering

Amning , användning av napp och oral administrering av socker har visat sig minska tecken på smärta hos spädbarn. Elektroencefalografiska förändringar reduceras av socker, men mekanismen för detta är fortfarande okänd; det verkar inte vara endorfinmedierat . Liksom i tröstande är det okänt om den fysiska smärtan minskar eller om det är ångestnivån som påverkas. Minskningen av smärtbeteende antas dock åtföljas av en minskning av smärtrelaterade störningar, både omedelbart och på längre sikt.

Oralt socker

Socker som tas oralt minskar den totala gråttiden men inte varaktigheten av det första gråtet hos nyfödda som genomgår en smärtsam procedur (en enda stickning i hälen). Det dämpar inte effekten av smärta på hjärtfrekvensen och en ny studie fann att socker inte signifikant påverkade smärtrelaterad elektrisk aktivitet i hjärnan hos nyfödda en sekund efter hällansproceduren. Söt oral vätska minskar måttligt förekomsten och varaktigheten av gråt orsakad av immuniseringsinjektion hos barn mellan en och tolv månaders ålder.

Sensorisk mättnad

Den bygger på konkurrensen mellan olika milda stimuli med smärtöverföring till centrala nervsystemet: den så kallade grindkontrollteorin om smärta (föreslog av Patrick David Wall och Ronald Melzack 1965). Sensoriell mättnad följer en "3Ts"-regel: att använda t uch, t aste och t alk för att distrahera barnet och motverka smärta. Hos spädbarn som behandlats med sensorisk mättnad noterades en minskning av gråttid och smärtpoäng, med avseende på en kontrollgrupp och med avseende på grupper där endast oralt socker, endast sugande eller en kombination av de två användes. De "3Ts"-stimuli (beröring, prat och smak) som ges under hela den smärtsamma proceduren ökar den välkända smärtstillande effekten av oralt socker. Sensoriell mättnad har ingått i flera internationella riktlinjer för analgesi

Andra tekniker

Andra "gammaldags" tekniker testas med viss framgång. "Lättare tucking", swaddling och " känguruvård " har visat sig minska spädbarns respons på smärtsamma eller plågsamma omständigheter, medan en omfattande omvårdnadsteknik, kallad "utvecklingsvård", har utvecklats för att hantera för tidigt födda spädbarn.

Åtgärder som involverar medicinering

Lokalbedövningsmedel

En mängd olika lokalanestetikakrämer har utvecklats, allt från enstaka medel med god hudpenetration, till eutektiska blandningar av medel och tekniskt moderna formuleringar av lignokain i mikrosfärer. De är effektiva i lämpliga procedurer, om de tillämpas korrekt och i tid. Nackdelar är långsamt insättande av adekvat anestesi, otillräcklig analgesi för större procedurer och toxicitet av absorberad medicin.

Lokal infiltrationsanestesi , infiltration av anestesimedel direkt in i huden och subkutan vävnad där det smärtsamma ingreppet ska utföras, kan effektivt användas för att minska smärta efter ett ingrepp under allmän anestesi . För att minska smärtan vid den första injektionen kan en lokal anestesisalva appliceras.

Regionalbedövning kräver injektion av lokalbedövning runt nervstammarna som försörjer en lem, eller in i epiduralutrymmet som omger ryggmärgen . Det används för smärtlindring efter operation, men kräver speciella faciliteter för observation av barnet tills effekten är utsliten.

Analgetika

Eftersom smärtstället hos spädbarn är svårt att bekräfta, avråds ofta smärtstillande medel tills en korrekt diagnos har ställts. För alla smärtstillande läkemedel, omognaden i barnets nervsystem och metabola vägar, det olika sättet på vilket läkemedlen distribueras och barnets minskade förmåga att utsöndra läkemedlen via njurarna gör förskrivningen av doseringen viktig . De potentiellt skadliga biverkningarna av smärtstillande läkemedel är desamma för spädbarn som de är för vuxna och är både välkända och hanterbara.

Det finns tre former av analgesi som är lämpliga för behandling av smärta hos spädbarn: paracetamol (acetamol), de icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlen och opioiderna . Paracetamol är säkert och effektivt om det ges i rätt dos. Detsamma gäller för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, såsom ibuprofen ( acetylsalicylsyra används sällan). Av opioiderna morfin och fentanyl oftast på sjukhus, medan kodein är effektivt för användning hemma. Clonidin tros ha potential att minska smärta hos nyfödda barn, men det har ännu inte testats i kliniska prövningar.

Historia

Före slutet av 1800-talet

Före slutet av artonhundratalet ansågs spädbarn vara mer smärtkänsliga än vuxna. Doris Cope citerar pediatrisk kirurg Felix Würtz från Basel, och skrev 1656:

Om en ny hud hos gamla människor är öm, vad tror du då på en nyfödd brud? Smärtar en liten sak dig så mycket på ett finger, hur smärtsamt är det då för ett barn, som plågas över hela kroppen, som bara har ett ömt nytt uppvuxet kött?

Sent 1800-tal

I slutet av artonhundratalet, och första hälften av 1900-talet, att spädbarn inte upplevde smärta och behandlade sina unga patienter därefter Från nålstick till tonsillektomier till hjärtoperationer gjordes utan anestesi eller smärtlindring , annat än muskelavslappning för operationen. var att hos spädbarn var smärtuttrycket reflexivt och på grund omognaden hos spädbarnshjärnan kunde smärtan inte spela någon roll

Cope anser det troligt att tron ​​uppstod från misstolkningar av upptäckter som gjorts inom den nya vetenskapen om embryologi . Dr Paul Flechsig likställde icke-myelinisering av mycket av ett barns nervsystem med oförmåga att fungera.

Man trodde allmänt att spädbarn inte skulle komma ihåg någon smärta som de råkade känna, och att brist på medvetet minne innebar brist på långvarig skada. Vetenskapliga studier på djur med olika hjärnskador tolkades som stöd för tanken att reaktionerna hos spädbarn bara var ryggradsreflexer . Dessutom ansågs hela ansträngningen att lindra smärta vara meningslös eftersom det ansågs vara omöjligt att mäta barnets smärta.

Detta, tillsammans med en oro för att användning av opiater skulle leda till beroende, och den tid och ansträngning som krävs för att ge adekvat smärtlindring till den nyfödda, bidrog till läkarkårens fortsatta praxis att inte ge spädbarn smärtlindring.

Mitten av 1980-talet

I USA åstadkoms en stor förändring i praktiken av händelser kring en operation. Spädbarnet Jeffrey Lawson genomgick en öppen hjärtoperation 1985. Hans mor, Jill R. Lawson, upptäckte senare att han hade opererats utan någon bedövning, förutom ett muskelavslappnande medel. Hon startade en kraftfull upplysningskampanj som skapade en sådan offentlig och medicinsk reaktion att den medicinska opinionen 1987 hade fullbordats.

Ett antal studier om mätning av smärta hos små barn och om sätt att minska skadesvaret påbörjades, och publikationer om spädbarns hormonella och metabola svar på smärtstimuli började dyka upp, vilket bekräftade att tillhandahållandet av adekvat anestesi och smärtlindring var bättre medicin på både humanitära och fysiologiska grunder.

Det är nu accepterat att den nyfödda reagerar mer på smärta än den vuxne gör, och att exponering för svår smärta, utan adekvat behandling, kan få långsiktiga konsekvenser. Trots svårigheten att bedöma hur mycket smärta ett barn upplever, och det praktiska problemet med att ordinera rätt dosering eller teknik för behandling, är modern medicin fast besluten att förbättra kvaliteten på smärtlindring för de allra minsta.

Den effektiva behandlingen av smärta gynnar barnet omedelbart, minskar några negativa konsekvenser på medellång sikt, och förhindrar sannolikt ett antal psykofysiologiska problem för vuxna.

Se även

• Fetal smärta

externa länkar

• The First Ache av Annie Murphy Paul New York Times, 10 februari 2008.

Den här artikeln innehåller material från Citizendium -artikeln " Pain in babys ", som är licensierad under Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported License men inte under GFDL .