Samut Prakan strålolycka
 En responsgruppsmedlem använder en tång för att placera den hämtade Co-60-radioaktiva källan i en avskärmad behållare
| |
| Datum |
24 januari 2000 – 21 februari 2000 |
|---|---|
| Plats | Samut Prakan-provinsen , Thailand |
| Koordinater | Koordinater : |
| Orsak | Strålningsolycka |
| Dödsfall | 3 |
| Icke dödliga skador | 7 |
En strålolycka inträffade i Samut Prakan-provinsen , Thailand i januari–februari 2000. Olyckan inträffade när en osäkert förvarad olicensierad kobolt-60- strålningskälla återfanns av skrotuppsamlare som, tillsammans med en skrotarbetare , sedan demonterade behållaren och omedvetet exponerade sig själva och andra i närheten av joniserande strålning . Under de följande veckorna utvecklade de exponerade symtom på strålsjuka och sökte så småningom läkarvård. Office of Atomic Energy for Peace (OAEP), Thailands tillsynsmyndighet för kärnkraft, underrättades när läkare kom för att misstänka strålningsskada, cirka 17 dagar efter den första exponeringen. OAEP skickade ett räddningsteam för att lokalisera och hålla kvar strålkällan, som uppskattades ha en aktivitet på 15,7 terabecquerel (420 Ci), och så småningom spårades till dess ägare. Undersökningar visade att misslyckande med att säkerställa säker lagring av strålkällan var grundorsaken till olyckan, vilket resulterade i att tio personer lades in på sjukhus för strålskador, varav tre dog, samt den potentiellt betydande exponeringen av 1 872 personer.
Bakgrund
Cobalt-60 ( 60 Co) är en syntetisk radioaktiv isotop av kobolt , med en halveringstid på 5,27 år, och avger starkt penetrerande gammastrålar . Det används ofta som en strålkälla för strålbehandling och sterilisering av utrustning på sjukhus, och har även industriell användning. Enheten som var inblandad i Samut Prakan-olyckan var en roterande Gammatron-3- teleterapienhet , tillverkad av Siemens och importerad till Thailand 1969. Den var licensierad för och installerad på Ramathibodi Hospital i Bangkok; den inblandade strålkällan var en ersättning som installerades 1981, med en initial radioaktiv aktivitet på 196 TBq (5 300 Ci). Vid tidpunkten för olyckan år 2000 beräknades dess aktivitet ha sjunkit till 15,7 TBq (420 Ci).
Licensiering av radioisotoper och kärnmaterial för import, export, innehav och användning i Thailand regleras av Thai Atomic Energy Commission for Peace och dess arbetsorgan, Office of Atoms for Peace (OAP), tidigare känt som Office of Atomic Energy för fred (OAEP). I princip skulle tillståndsprocessen innebära årliga säkerhetsinspektioner, men på grund av brist på personal och resurser utfördes sådana inspektioner inte alltid korrekt, och inte heller tillämpades reglerings- och kontrollprotokoll strikt.
Sjukhuset pensionerade strålbehandlingsenheten 1994 och förvärvade en ny från Nordion via sin thailändska agent Kamol Sukosol Electric Company (KSE). Den gamla enheten och dess 60 Co-källa kunde inte returneras vare sig till den ursprungliga tyska tillverkaren Siemens, som hade slutat tillverka eller serva dem, eller till den kanadensiska leverantören Nordion, som inte var den ursprungliga tillverkaren. Följaktligen sålde sjukhuset den gamla enheten till KSE, som redan hade en annan licensierad enhet i lager. Varken sjukhuset eller KSE informerade OAEP om överföringen. 1996 fann en OAEP-inspektion att KSE hade tre olicensierade enheter i sitt lager, som hade licensierats för lagring av en enda enhet 1988.
KSE:s uthyrning av lagret avslutades 1999. KSE lämnade därefter tillbaka den licensierade enheten samtidigt som de flyttade de tre oregistrerade enheterna till en oanvänd parkering i Bangkoks Prawet-distrikt , som ägdes av dess moderbolag. Parkeringen var inhägnad, men stängslet hade brutits och närboende gick regelbundet in för att spela fotboll på dess tomma områden. KSE meddelade OAEP sin överföring av den licensierade enheten, men nämnde inte de andra tre, som förblev föräldralösa källor .
Olycka
Den 24 januari 2000 förvärvades den del av strålterapienheten som innehöll strålkällan av två skrotuppsamlare, som påstod sig ha köpt den av några främlingar som metallskrot för återförsäljning. De tog hem den och planerar att demontera den senare. Den 1 februari försökte de två, tillsammans med ytterligare två medarbetare, demontera metalldelen (en 97 kilo, 42 x 20 centimeter blycylinder som hölls i ett hölje av rostfritt stål), som var enhetens källlåda. Med hjälp av hammare och mejsel lyckades de bara knäcka den svetsade sömmen. Två av männen tog sedan metallbiten, tillsammans med annat metallskrot, till ett skrotgård på Soi Wat Mahawong i Phra Pradaeng-distriktet , Samut Prakan-provinsen . Där bad de en arbetare på skroten att skära upp cylindern med en oxyacetylenbrännare . När cylindern skars upp föll två mindre cylindriska metallbitar, som hade hållit källkapseln, ut. Arbetaren hämtade de två bitarna och förvarade dem på skroten, men var omedveten om själva källkapseln. Blycylindern returnerades till skrotuppsamlarna för att de skulle slutföra demonteringen.
Samma dag började de fyra män som var närvarande när cylindern öppnades (två av skrotinsamlarna och två skrotanställda) må illa, uppleva huvudvärk, illamående och kräkningar. Skrotuppsamlarna lyckades plocka isär blycylindern och tog delarna för att sälja på skroten dagen efter. Skrotanställda fortsatte att må illa under veckan därpå och den 12 februari bad skrotägaren, som trodde att metallen orsakade sjukdomen, skrotsamlaren att ta den någon annanstans och slängde de två mindre metallbitarna.
I mitten av februari förvärrades symtomen hos de inblandade. Symtomen inkluderade brännsår, svullna händer, diarré, feber och håravfall. En av skrotsamlarna åkte till Samut Prakan-sjukhuset den 15 februari och lades in dagen efter, medan de två skrotanställda också lades in, den 16 och 17 februari. Skrotägarens man lades in på Bangkok General Hospital den 17 februari på grund av näsblod , medan skrotägaren, hennes mamma och hennes hembiträde (som alla bodde tvärs över gatan från skroten och ibland gick in) började känna sjuk. En herrelös hund som ofta sågs på skroten dog.
Två av patienterna på Samut Prakan Hospital lades in på kirurgiska avdelningen, medan den andra lades in på medicinsk avdelning. Alla var illamående och kräktes, och två av dem visade leukopeni (lågt antal vita blodkroppar). När de granskade fallen den 18 februari insåg läkarna att deras symtom sannolikt orsakades av strålningsexponering och underrättade OAEP.
Svar
Efter att ha mottagit meddelandet skickade OAEP två poliser för att undersöka, som träffade läkarna och patienterna på sjukhuset strax efter klockan tolv den 18 februari. Efter att ha förhört skrotägaren sökte de efter de cylindriska metallbitar som från början misstänktes vara strålkällan, men fann att de inte var radioaktiva. De begav sig sedan till skroten och noterade onormalt höga nivåer av strålning när de närmade sig, sent på kvällen. Vid skrotentrén mätte de strålning med en ekvivalent dos av 1 millisievert per timme (mSv/h) och bestämde sig för att begära ytterligare hjälp.
OAEP erkände händelsen som en allvarlig radiologisk olycka och organiserade ett räddningsteam för att hantera situationen, i samarbete med de lokala folkhälso- och civilförsvarsmyndigheterna. De genomförde förorenings- och strålningsnivåundersökningar och fann att det inte fanns någon förorening, men stråldoshastigheten var så hög som 10 Sv/h nära källan, vilket hindrade dem från att komma tillräckligt nära för att avgöra vad källan var. Undersökningar för att lokalisera källan fortsatte under natten. Skrotgården och omedelbar närhet spärrades av, men evakuering ansågs onödig.
Hämtning inleddes på eftermiddagen följande dag (19 februari 2000), efter planering och repetition. En grävmaskin användes för att röja vägen in till skroten och en blyvägg placerades för att skydda operatörerna från strålning. Metallbitar nära källan togs bort en efter en med hjälp av ett greppverktyg för stora bitar och en improviserad elektromagnet fäst på en 5 meter lång bambustav för mindre. En sond med hög stråldoshastighet användes för att screena dessa metalldelar för radioaktivitet. En fluorescerande skärm användes för att slutligen bestämma den exakta platsen för källan, men teamet fick vänta på molntäcke för att minska månskenet tillräckligt för att se ordentligt. Källkapseln hämtades slutligen strax efter midnatt och placerades i en avskärmad behållare. Den identifierades genom in situ gammaspektroskopi som 60 Co och hade en uppskattad aktivitet på 15,7 terabecquerel (420 Ci).
60 Co-källan överfördes för lagring vid OAEP:s högkvarter . Efterföljande undersökningar visade att strålningen på skroten hade återgått till normala bakgrundsnivåer. Under samma tid informerades OAEP om de tre teleterapienheterna på parkeringen, och ett separat utredningsteam fann att en av enheterna hade saknat sin lådenhet. Detta bekräftades vara ursprunget till källan och de tre enheterna togs bort för tillfällig lagring den 21 februari.
OAEP rapporterade händelsen till Internationella atomenergiorganet (IAEA), som skickade ett team av experter den 26 februari för att hjälpa till med hanteringen av situationen och behandlingen av de skadade.
Förluster
Totalt togs tio personer in på sjukhus med strålsjuka : de fyra skrotinsamlarna, de två skrotanställda, skrotägaren, hennes man, hennes mamma och hennes hembiträde. Av dessa beräknades fyra personer (de som arbetar på skroten) ha fått stråldoser på över 6 grå (Gy). Alla patienter remitterades slutligen till Rajavithi Hospital , där de fick slutenvård. Alla patienter utom en utvecklade agranulocytos eller bicytopeni (utarmning av vita blodkroppar och/eller blodplättar). Flera fick också brännskador och en (den första skrotsamlaren) fick amputera fingret. Tre patienter (de två skrotarbetarna och ägarens man) dog till slut av okontrollerad infektion och sepsis , alla inom två månader efter exponering.
Utöver dessa offer exponerades 1 872 människor som bodde inom 100 meter (330 fot) från skroten potentiellt för olika nivåer av joniserande strålning. Fysiska undersökningar och blodprov gavs till nästan hälften av dessa människor, som sökte läkarvård. Stråldoser som tagits emot av OAEP-personal som arbetade med att återvinna strålkällan översteg inte 32 mSv, mätt med individuella termoluminiscerande dosimetrar .
Offentlig reaktion och efterspel
Olyckan blev föremål för intensiv nyhetsbevakning. Ursprunget till den dåligt lagrade radioaktiva källan spårades till KSE, som anklagades för innehav av radioaktiva ämnen utan tillstånd och fick böter på 15 000 baht (cirka 450 USD 2015). Environmental Litigation and Advocacy for the Wants (EnLAW), en icke-statlig försvarsgrupp , lämnade senare in en grupptalan mot KSE på offrens vägnar och även mot OAEP i förvaltningsdomstolen. Förvaltningsdomstolen dömde senare 2003 till förmån för kärandena och beordrade OAEP att betala 5 222 301 baht (155 000 USD) som skadestånd. KSE ålades av Civil Court att betala totalt 640 246 baht ($19 000).
I mediarapporter om olyckan kommenterade flera reportrar negativt om räddningsteamets verksamhet, och uppfattade dem som "inte ta frågan [om strålningsfara] på allvar" och vara oprofessionella och sakna utbildning. BBC berättade om "tjänstemän som söker igenom skrothögar efter radioaktivt avfall med hjälp av pinnar och bär trädgårdshandskar i bomull och ansiktsmasker av tyg" . IAEA försvarade teamet i sin rapport och noterade att det inkluderade "erfaren personal med expertis i att hantera höga strålningsfält och kontroll av känd kontaminering", och att de "använde innovativa medel för att uppnå snabb återhämtning av källan". Den kommenterade också att blyförkläden som bärs av vissa medlemmar av insatsgruppen inte var lämpliga för användning i situationen, eftersom de inte skulle erbjuda tillräckligt skydd mot joniserande strålning.
När allmänhetens oro över olyckan ökade samtidigt som information och utbildning var begränsad, uppstod missuppfattningar om strålningsriskernas natur. Invånare nära ett buddhistiskt tempel protesterade och förhindrade kremeringen av ett av offren, och trodde att kroppen kunde sprida strålning, trots försäkran från OAEP om motsatsen.
I IAEA-rapporten noterades att de främsta bidragande faktorerna till olyckan var: svårigheter med bortskaffande av strålkällor, OAEP:s begränsade övervakningskapacitet, överföring av den nedlagda källan utan OAEP:s godkännande, flyttning av källorna till en osäkrad plats, brist på förståeliga varningar , och demontering av enheten. En artikel publicerad i Australasian Physical & Engineering Sciences in Medicine kommenterade att "den allvarligaste utelämnandet inträffade när de medicinska användarna ... returnerade de föråldrade enheterna till den medicinska återförsäljaren utan att meddela OAEP" och att deras osäkra förvaring "inbjudna till stöld". Den efterlyste bestämmelser för säkert återlämnande och verifierat bortskaffande av alla betydande radioaktiva källor, och konstaterade: "Nationella åtgärder behövs för att hantera regelproblemet med föräldralösa källor genom att upprätthålla ansvarsskyldighet för källor genom nationella register och rättslig upprätthållande av efterlevnaden av bestämmelser."
Olyckan, tillsammans med andra liknande händelser, föranledde IAEA att omvärdera effektiviteten hos den radioaktiva risken som en varningssymbol. Även om symbolen visades på teleterapihuvudet var ingen av dem som hanterade enheten medveten om dess innebörd, och det fanns inte heller skriftliga varningar på thailändska. Tillsammans med International Organization for Standardization ( ISO) utvecklade IAEA en ny symbol som skulle fungera som en intuitiv varning för stora källor till joniserande strålning. Den nya symbolen publicerades 2007 som ISO 21482 och är avsedd att åtfölja trefoten på interna komponenter i enheter som innehåller farliga källor för att förhindra personer från att omedvetet ta isär dem.
I Thailand hade betydande ansträngningar för att förhindra ytterligare sådana händelser inte genomförts under månaderna efter olyckan. Arbetaraktivister, fackföreningar och arbetare drev lobbyverksamhet för att skapa ett oberoende arbetshälso- och säkerhetsinstitut. Samhällskritiker påpekade att olyckan, tillsammans med flera tidigare katastrofer såsom branden i Kader leksaksfabriken , var en del av en trend där landets snabba industrialisering resulterade i ökande hälso- och miljörisker på grund av dåliga regler och bristande myndighetsvilja att ta itu med problemet.
Liknande incidenter inträffade i Thailand 2008, utan skador. I juni 2008 hittades en förseglad radioaktiv källa med cesium-137 bland metallskrot som sålts till en skrothandlare i Ayutthaya-provinsen . Återförsäljaren kände igen trefoil-symbolen och meddelade OAP, som svarade och hittade inget läckage av strålning eller kontaminering. Det kunde inte fastställa ursprunget till utrustningen. I augusti meddelade en återvinningsfabrik i Chachoengsao-provinsen OAP efter att en bit metallskrot utlöste dess grinddetektorlarm. OAP fann att metallbiten innehöll radium-226- källor och drog slutsatsen att den härrörde från olicensierad användning i en blixtskyddsanordning.
Se även
Anteckningar
- Citationsbibliografi
- International Atomic Energy Agency (2002) Den radiologiska olyckan i Samut Prakarn (PDF) . Wien: IAEA. ISBN 92-0-110902-4 . Hämtad 10 februari 2012 .
- .