Prostatacancerscreening

Prostatacancerscreening
Prostatacancerscreening
Syfte	Upptäck prostatacancer (när inga symtom finns)

Prostatacancerscreening är den screeningprocess som används för att upptäcka odiagnostiserad prostatacancer hos män utan tecken eller symtom . När onormal prostatavävnad eller cancer upptäcks tidigt kan det vara lättare att behandla och bota, men det är oklart om tidig upptäckt minskar dödligheten.

Screening föregår en diagnos och efterföljande behandling. Den digitala rektalundersökningen (DRE) är ett screeningverktyg, under vilket prostatan bedöms manuellt genom ändtarmens vägg. Det andra screeningverktyget är mätningen av prostataspecifikt antigen (PSA) i blodet . Bevisen är fortfarande otillräcklig för att avgöra om screening med PSA eller DRE minskar dödligheten i prostatacancer. En Cochrane- granskning från 2013 drog slutsatsen att PSA-screening resulterar i "ingen statistiskt signifikant skillnad i prostatacancerspecifik dödlighet...". De amerikanska studierna var fast beslutna att ha en hög bias. Europeiska studier som inkluderades i denna översikt var av låg bias och en rapporterade "en signifikant minskning av prostatacancerspecifik dödlighet." PSA-screening med DRE bedömdes inte i denna granskning. DRE bedömdes inte separat.

De senaste riktlinjerna har rekommenderat att beslutet om screening eller inte ska baseras på delat beslutsfattande , så att män informeras om riskerna och fördelarna med screening. År 2012 American Society of Clinical Oncology att man avråder från screening för dem som förväntas leva mindre än tio år, medan för de med längre förväntad livslängd ett beslut bör fattas av personen i fråga. Generellt sett drar de slutsatsen att baserat på nyare forskning, "är det osäkert om fördelarna med PSA-testning för screening av prostatacancer är värda skadorna i samband med screening och efterföljande onödig behandling." Men i mars 2022 bedömde experter som granskade de senaste bevisen för Europeiska kommissionens vetenskapliga rådsmekanism att balansen mellan skador och fördelar hade förändrats på grund av tekniska förbättringar och rekommenderade för första gången organiserad prostatacancerscreening på befolkningsnivå , genom att använda blodprov; och de avrådde specifikt från att erbjuda opportunistiska tester till asymtomatiska individer utanför sådana screeningprogram.

Prostatabiopsier används för att diagnostisera prostatacancer men görs inte på asymtomatiska män och används därför inte för screening. Infektion efter prostatabiopsi förekommer hos cirka 1 %, medan dödsfall inträffar till följd av biopsi hos 0,2 %. Prostatabiopsi styrd av magnetisk resonanstomografi har förbättrat den diagnostiska noggrannheten av proceduren.

Prostataspecifikt antigen

Prostataspecifikt antigen (PSA) utsöndras av epitelcellerna i prostatakörteln och kan detekteras i ett blodprov. PSA finns i små mängder i serumet hos män med frisk prostata, men är ofta förhöjd i närvaro av prostatacancer eller andra prostatasjukdomar. PSA är inte en unik indikator på prostatacancer, men kan också upptäcka prostatit eller benign prostatahyperplasi .

United States Preventive Services Task Force (USPSTF) från 2018 justerade det tidigare motståndet mot PSA-screening. Det föreslår delat beslutsfattande angående screening hos friska män i åldern 55 till 69 år. Den slutliga rekommendationen för den åldersgruppen säger att screening endast bör göras hos dem som önskar det. I de 70 och över, screening fortfarande inte rekommenderas.

Screening med PSA har associerats med ett antal skador inklusive överdiagnostik , ökad prostatabiopsi med tillhörande skador, ökad ångest och onödig behandling. Bevisen kring prostatacancerscreening indikerar att det kan orsaka liten eller ingen skillnad i dödlighet.

Å andra sidan dör upp till 25 % av män som diagnostiserats i 70- eller till och med 80-årsåldern av prostatacancer, om de har höggradig (dvs aggressiv) prostatacancer. Omvänt, vissa argumenterar mot PSA-testning för män som är för unga, eftersom för många män skulle behöva screenas för att hitta en cancer, och för många män skulle få behandling för cancer som inte skulle utvecklas. Prostatacancer med låg risk kräver inte alltid omedelbar behandling, men kan vara mottaglig för aktiv övervakning. Ett PSA-test kan inte "bevisa" förekomsten av prostatacancer i sig självt; varierande nivåer av antigenet kan bero på andra orsaker.

Digital rektal undersökning

Under en digital rektalundersökning (DRE) för en vårdgivare ett handskbelagt finger in i ändtarmen och trycker på prostatan, för att kontrollera dess storlek och för att upptäcka eventuella klumpar på den tillgängliga sidan. Om undersökningen tyder på anomalier görs ett PSA-test. Om en förhöjd PSA-nivå hittas görs sedan ett uppföljningstest.

En granskning från 2018 rekommenderas mot primärvårdsscreening för prostatacancer med DRE på grund av bristen på bevis för effektiviteten av praktiken.

USPSTF avråder från digital rektalundersökning som ett screeningverktyg på grund av bristande bevis på fördelar. Även om DRE länge har använts för att diagnostisera prostatacancer, har inga kontrollerade studier visat en minskning av sjukligheten eller dödligheten av prostatacancer när den upptäcks av DRE i alla åldrar.

American Urological Association uppgav 2018 att för män i åldern 55 till 69 kunde de inte hitta några bevis för att stödja fortsatt användning av DRE som ett förstahandsscreeningstest; hos män som hänvisas till förhöjd PSA kan DRE dock vara ett användbart sekundärt test.

Uppföljande tester

Biopsi

Prostatabiopsier anses vara guldstandarden för att upptäcka prostatacancer. Infektion är en möjlig risk. MRT-styrda tekniker har förbättrat den diagnostiska noggrannheten av proceduren. Biopsier kan göras genom ändtarmen eller penis . ^{[ citat behövs ]}

Ultraljud

Transrektal ultraljud (TRUS) har fördelen att vara snabb och minimalt invasiv, och bättre än MRT för utvärdering av ytlig tumör. Den ger också detaljer om skikten i ändtarmsväggen, korrekta och användbara för att iscensätta primär ändtarmscancer. Medan MRT är bättre vid visualisering av lokalt avancerade och stenoserande cancerformer, för att iscensätta perirektala lymfkörtlar, är både TRUS och MRI kapabla. TRUS har ett litet synfält, men 3D TRUS kan förbättra diagnosen av anorektala sjukdomar.

Magnetisk resonanstomografi

MRT används när screening tyder på en malignitet. Denna modell minimerar potentiellt onödiga prostatabiopsier samtidigt som biopsiutbytet maximeras. ^{[ tveksamt – diskutera ]}^{[ citat behövs ]} Trots oro över kostnaden för MR-undersökningar, jämfört med den långsiktiga kostnadsbördan för PSA/TRUS-biopsibaserad standardvård, har avbildningsmodellen visat sig vara kostnadseffektiv. ^{[ tveksamt – diskutera ]}^{[ citat behövs ]} MRT-avbildning kan användas för patienter som har haft en tidigare negativ biopsi men deras PSA fortsätter att öka. Konsensus har inte fastställts om vilken av de MRT-riktade biopsiteknikerna som är mer användbar.

Annan bildbehandling

⁶⁸ Ga -PSMA PET/CT-avbildning har på relativt kort tid blivit guldstandarden för att återupprätta återkommande prostatacancer i kliniska centra där denna avbildningsmodalitet är tillgänglig. Det kommer sannolikt att bli standardavbildningsmodaliteten i iscensättningen av primär prostatacancer med medel- till högrisk. Potentialen att vägleda terapi och att underlätta mer exakt prostatabiopsi undersöks. I det teranostiska paradigmet ⁶⁸ Ga-PSMA PET/CT-avbildning avgörande för att upptäcka prostataspecifik membranantigenivrig sjukdom som sedan kan svara på riktade ¹⁷⁷ Lu -PSMA- eller ²²⁵ Ac -PSMA-terapier. För lokalt återfall ⁶⁸ Ga-PSMA PET/MR eller PET/CT i kombination med mpMR lämpligast. PSMA PET/CT kan potentiellt vara till hjälp för att lokalisera cancern i kombination med multiparametrisk MRT (mpMRI) för primär prostatavård. Prostata multiparametrisk MR-avbildning (mpMRI) är till hjälp för att utvärdera återfall av primär prostatacancer efter behandling.

Övrig

ett antal biomarkörer för prostatacancer. Dessa inkluderar:

4Kscore kombinerar total, fri och intakt PSA tillsammans med humant kallikrein 2 . Den används för att försöka fastställa risken för ett Gleason-poäng större än 6.
Prostate Health Index (PHI) är ett PSA-baserat blodprov för tidig screening av prostatacancer. Det kan användas för att avgöra när en biopsi behövs.
Prostatacancerantigen 3 ( PCA3 ) är ett urintest som upptäcker överuttryck av PCA3-genen, en indikator på prostatacancer.
ConfirmMDx utförs på vävnad som tas under en prostatabiopsi. Testet identifierar män med kliniskt signifikant prostatacancer som skulle dra nytta av ytterligare tester och behandling. Det kan också hjälpa män utan betydande prostatacancer att undvika onödiga upprepade biopsier.

Forskare vid Korea Institute of Science and Technology (KIST) utvecklade en multimarkörsensor för urin med förmågan att mäta spårmängder av biomarkörer från naturligt tömd urin. Korrelationen mellan kliniskt tillstånd och avkänningssignalerna från multimarkörer i urin analyserades med två maskininlärningsalgoritmer, slumpmässig skog och neurala nätverk. Båda algoritmerna gav en monoton ökning av screeningprestanda när antalet biomarkörer ökades. Med den bästa kombinationen av biomarkörer kunde algoritmerna screena prostatacancerpatienter med mer än 99 % noggrannhet.

Riktlinjer

År 2012 rekommenderade United States Preventive Services Task Force (USPSTF) prostatacancerscreening med PSA. Från och med 2018 föreslår ett utkast till nya rekommendationer att screening ska individualiseras för personer mellan 55 och 69 år. Den noterar en liten potentiell minskning av risken att dö i prostatacancer, men skada från överbehandling. Hos personer över 70 år rekommenderas fortfarande PSA-baserad screening.
År 2022 fann Europeiska kommissionens vetenskapliga rådsmekanism "starka vetenskapliga bevis" för fördelarna med screening med hjälp av blodprov, och rekommenderade att screening på befolkningsnivå skulle införas.
American Cancer Society "rekommenderar att asymtomatiska män som har minst en förväntad livslängd på minst 10 år har en möjlighet att fatta ett välgrundat beslut med sin vårdgivare om screening för prostatacancer efter att de fått information om osäkerheter, risker och potentiella fördelar. associerad med prostatacancerscreening. Prostatacancerscreening bör inte ske utan en välgrundad beslutsprocess. Män med genomsnittlig risk bör få denna information från och med 50 års ålder. Män i högre riskgrupper bör få denna information före 50 års ålder. antingen få denna information direkt från sina vårdgivare eller hänvisas till pålitliga och kulturellt lämpliga källor."
Andra riktlinjer och centra som specialiserat sig på behandling av prostatacancer rekommenderar att man skaffar en PSA hos alla män vid 45 års ålder. Detta är baserat på nya data som indikerar att en ökad baslinje-PSA kan användas för att upptäcka framtida signifikant sjukdom.
American Urological Association 2018 uppger att män under 55 år och över 69 år inte bör screenas rutinmässigt. Den största fördelen med screening verkar vara hos män i åldrarna 55 till 69 år. För att minska skadorna av screening kan ett rutinmässigt screeningintervall på två år eller mer föredras framför årlig screening hos de män som har deltagit i delat beslutsfattande och beslutat om screening. Screening görs med PSA (blodprov).
erbjöd inte UK National Health Service allmän PSA-screening, av liknande skäl som de som anges ovan. Individer över 50 år som begär det kan normalt få tester som täcks av NHS.
Canadian Urological Association föreslog 2017 att screening skulle erbjudas som en möjlighet för dem som förväntas leva mer än 10 år, med det slutliga beslutet baserat på delat beslutsfattande. De rekommenderar en startålder för de flesta vid 50 och 45 år bland dem med hög risk. Den kanadensiska arbetsgruppen för förebyggande hälsovård rekommenderade 2014 starkt screening hos personer under 55 och över 70 år. De rekommenderade svagt screening bland de 55–69.
Vissa män har könslinjemutationer associerade med utveckling av prostatacancer (t.ex. BRCA 1, BRCA2 , HOXB13 ). Screening och dess frekvens fastställs efter samråd med en genetiker.

Kontrovers

Screening för prostatacancer fortsätter att skapa debatt bland läkare och bredare lekmannapublik. Publikationer författade av statliga, icke-statliga och medicinska organisationer fortsätter debatten och publicerar rekommendationer för screening. En av sex män kommer att få diagnosen prostatacancer under sin livstid, men screening kan resultera i överdiagnostik och överbehandling av prostatacancer. Även om dödstalen i prostatacancer fortsätter att minska, diagnostiserades 238 590 män med prostatacancer i USA 2013 medan 29 720 dog som ett resultat. Dödstalen i prostatacancer har sjunkit i jämn takt sedan 1992. Cancer i prostata, lungor och bronker samt kolorektum stod för cirka 50 % av alla nydiagnostiserade cancerformer hos amerikanska män 2013, med prostatacancer som utgjorde 28 % av fallen. Screening för prostatacancer varierar beroende på stat och indikerar skillnader i användningen av screening för prostatacancer såväl som variationer mellan platser. Av alla fall av prostatacancer har afroamerikanska män en incidens på 62%. Afroamerikanska män är mindre benägna att få standardterapi för prostatacancer. Denna diskrepans kan tyda på att om de skulle få cancerbehandling av högre kvalitet skulle deras överlevnadssiffror likna de vita.

Prostatacancer är också extremt heterogen: de flesta prostatacancer är indolenta och skulle aldrig utvecklas till ett kliniskt meningsfullt stadium om de lämnas odiagnostiserade och obehandlade under en mans livstid. Å andra sidan är en delmängd potentiellt dödlig, och screening kan identifiera några av dessa inom ett fönster av möjlighet till bot. Således förespråkas PSA-screening av vissa som ett sätt att upptäcka högrisk , potentiellt dödlig prostatacancer, med insikten att sjukdom med lägre risk, om den upptäcks, ofta inte behöver behandling och kan vara mottaglig för aktiv övervakning.

Screening för prostatacancer är kontroversiell på grund av kostnader och osäkra långsiktiga fördelar för patienterna. Horan upprepar den känslan i sin bok. Privata medicinska institut, som Mayo Clinic , erkänner likaså att "organisationer varierar i sina rekommendationer om vem som bör – och vem som inte ska – få ett PSA-screeningstest. De drar slutsatsen: "I slutändan är det något om du ska ha ett PSA-test. du måste bestämma dig efter att ha diskuterat det med din läkare, överväga dina riskfaktorer och väga dina personliga preferenser."

En studie i Europa från 2009 resulterade endast i en liten minskning av dödstalen och drog slutsatsen att 48 män skulle behöva behandlas för att rädda ett liv. Men av de 47 män som behandlades skulle de flesta inte längre kunna fungera sexuellt och skulle behöva oftare resor till toaletten. ^{[ sida behövs ]} Aggressiv marknadsföring av screeningtest av läkemedelsföretag har också skapat kontroverser liksom förespråkandet av tester av American Urological Association .

En kommentator observerade 2011: "[Jag] är klokt att endast använda en enda PSA-bestämning som baslinje, med biopsi och cancerbehandling reserverad för dem med betydande PSA-förändringar över tiden, eller för de med kliniska manifestationer som kräver omedelbar terapi. ... absoluta nivåer av PSA är sällan meningsfulla; det är den relativa förändringen i PSA-nivåer över tid som ger insikt, men inte definitivt bevis på ett cancertillstånd som kräver terapi."

Historia

Globala jämförelser av prostatacancerscreening

Screening av PSA började på 1990-talet. I den europeiska randomiserade studien av screening för prostatacancer (ERSPC) som inleddes i början av 1990-talet drog forskarna slutsatsen att PSA-baserad screening minskade antalet dödsfall i prostatacancer men skapade en hög risk för överdiagnostik, dvs. 1410 män skulle behöva att screenas och ytterligare 48 fall av prostatacancer skulle behöva behandlas för att förhindra bara ett dödsfall i prostatacancer inom 9 år.

En studie publicerad i European Journal of Cancer (oktober 2009) dokumenterade att prostatacancerscreening minskade dödligheten i prostatacancer med 37 procent. Genom att använda en kontrollgrupp av män från Nordirland, där PSA-screening är sällsynt, visade forskningen denna betydande minskning av dödsfall i prostatacancer jämfört med män som PSA-testades som en del av ERSPC-studien.

En studie publicerad i New England Journal of Medicine 2009 fann att under en 7 till 10-årsperiod, "minskade screening inte dödsfrekvensen hos män 55 och äldre." Tidigare förespråkare för screening, inklusive några från Stanford University, har uttalat sig mot rutintestning. I februari 2010 American Cancer Society "mer försiktighet med att använda testet." Och American College of Preventive Medicine drog slutsatsen att "det fanns otillräckligt bevis för att rekommendera rutinmässig screening."

En ytterligare studie, NHS Comparison Arm for ProtecT (CAP), som en del av prostatatestning för cancer och behandling (ProtecT)-studien, randomiserade husläkare med 460 000 män i åldrarna 50–69 på center i 9 städer i Storbritannien från 2001–2005 till vanlig vård eller prostatacancerscreening med PSA (biopsi om PSA ≥ 3). "Jämförelsearmen" har ännu inte rapporterat i början av 2018.

Se även