Palair Macedonian Airlines Flight 301
 Flygplanet var inblandat i olyckan, två veckor före
| |
| olyckan | |
|---|---|
| Datum | 5 mars 1993 |
| Sammanfattning | Atmosfärisk nedisning , pilotfel och markbesättningsfel |
| Webbplats | nära Skopje flygplats , Skopje, Makedonien |
| Flygplan | |
| Flygplanstyp | Fokker 100 |
| Operatör | Palair makedonska |
| ICAO flyg nr. | PMK301 |
| Anropssignal | PALAIR 301 |
| Registrering | PH-KXL |
| Flygets ursprung | Skopje flygplats , Skopje, Makedonien |
| Destination | Zürich-Kloten flygplats , Zürich, Schweiz |
| Åkande | 97 |
| Passagerare | 92 |
| Besättning | 5 |
| Dödsfall | 83 |
| Skador | 14 |
| Överlevande | 14 |
Palair Macedonian Airlines Flight 301 var ett reguljärt internationellt passagerarflyg till Schweiz Zürich-Kloten Airport från Skopje International Airport, Skopje, som kraschade kort efter starten den 5 mars 1993. Fokker 100 drevs av Palair , det dåvarande nationella flygbolaget i Makedonien ( nu Nordmakedonien ). Totalt 83 personer, 79 passagerare och 4 besättningsmedlemmar, dödades i kraschen medan 14 personer överlevde. Då var det den dödligaste flygolyckan i landet.
Utredningen av katastrofen, som assisterades av det holländska utredningsteamet, drog slutsatsen att orsaken till olyckan var förlust av rullningskontroll på grund av ansamling av is på flygplanets vingar. Även känd som atmosfärisk isbildning, orsakade isansamlingen försämring av lyftkraften. Underlåtenhet att följa den korrekta proceduren för att hantera en atmosfärisk isbildning angavs också som en av orsakerna till kraschen.
Flygplan
Flygplanet som var inblandat i olyckan var en Fokker 100 med registreringskoden PH-KXL, med serienummer 11393. Flygplanet var nytt, byggt 1992 och skickades till Palair den 27 januari 1993. Det hade samlat på sig totalt ca. 188 flygtimmar och 136 flygcykler.
Passagerare och besättning
Flight 301 transporterade 92 passagerare och 5 besättningsmedlemmar. De flesta av passagerarna var kosovobor som skulle arbeta i Schweiz.
Flygningen flögs av medlemmar i Aircraft Financing and Trading (AFT), ett företag baserat i Nederländerna, baserat på ett hyrt kontrakt. Båda piloterna hade kaptensgrad. Befälhavaren (pilot som inte flyger (PNF), utbildningskapten) var 49-årige Peter Bierdrager, holländsk medborgare. Han gjorde sin sista läkarundersökning 1992 och hade samlat på sig en total flygerfarenhet på 11 200 timmar, varav 1 180 timmar i Fokker 100. Förutom Fokker 100-licensen hade han även fått licenser för Fokker F-27, Fokker 28 och Fokker 50. Kaptenen under utbildning (pilotflygande (PF) och tillförordnad kapten) var en icke namngiven 34-årig makedonier. Han hade en total flygupplevelse på 5 580 timmar, varav 65 timmar i Fokker. Innan han började på AFT var han pilot vid Jugoslaviens JAT .
Flyg
Flight 301 var ett internationellt reguljärt passagerarflyg med ursprung i Skopje , Makedonien, med en slutdestination i Zürich , Schweiz. 92 passagerare och 5 besättningsmedlemmar fanns ombord på flygplanet. Fokker 100, registrerad som PH-KXL, tillhörde Palair Macedonian Airlines , det dåvarande nationella flygbolaget i landet.
Starttillstånd gavs klockan 11:11 lokal tid. När Flight 301 lyfte snöade det och sikten var begränsad till 900 meter (3 000 fot); observation på marken bekräftade att sikten var tillräckligt dålig för att banans ände inte kunde ses från Flight 301:s position. Flight 301 blev luftburen 28 sekunder efter dess startklarering.
Bara 2 sekunder efter start från bana 34 började flygplanet skaka våldsamt. Medan den klättrade genom en ungefärlig höjd av 50 fot (15 m) och med en flyghastighet på cirka 170 mph (150 kn; 270 km/h), rullade Flight 301 kraftigt åt vänster och sedan till höger, med en krängningsvinkel på 50 och 55 grader, respektive. Flygbesättningen använde omedelbart skevroder och roderinmatning för att korrigera flygplanets inställning. Autopilotens kavalleri ringde och sjunkhastighetsvarningen ljöd.
Flygplanets högra vingspets träffade marken bortom änden av banan med en vinkel på 90 grader. Flight 301 körde på hjul innan den kraschade till marken, och flygkroppen bröts upp i tre delar. Flygplanet exploderade omedelbart och bröt upp i lågor.
Den första rapporten om kraschen kom från en FN-fredsbevarare som hörde nedslaget medan han gick mot rampen. Helikopterräddning startade kort efter kraschen då en helikopterpilot från FN (UNPROFOR), stationerad på Skopjes flygplats, larmades av stötljudet och erbjöd sina tjänster. Han flög sedan omedelbart till olycksplatsen och räddade 7 överlevande från olycksplatsen. Fler räddningstjänster brandbekämpning, polis och sjukhusfordon anlände strax efter att de första överlevande flögs till sjukhuset från flygplatsen. Så många som 20 överlevande, varav 5 var i kritiskt tillstånd, fördes till sjukhuset i Skopje. Fyra överlevande skulle dock senare dödförklaras vid ankomsten. Flera andra dukade av av sina skador. Anmärkningsvärt nog fick den enda överlevande besättningsmedlemmen, en flygvärdinna, endast mindre skador.
Undersökning
Väder
Väderdata som samlats in av utredarna tydde på att det var lätt till måttlig snö före och under olyckan. Flygplatsarbetare rapporterade att snön smälte när den berörde marken. Före olyckan fanns det ingen synlig snö på banan, taxibanan eller förklädet. Utredarna bekräftade att det var en blöt snö, det vill säga snö blandat med regn. Temperaturen på flygplatsen registrerades till 0 °C (32 °F). Flygplanet exponerades för blöt snö och temperaturen var lägre än frysdaggpunkten, ett gynnsamt villkor för en atmosfärisk nedisning.
Vingkontamination
Flygplanet hade kontrollerats för tecken på snö och is av markpersonal innan det startade. Uttalanden som samlats in av utredarna tyder på att inspektionen koncentrerades till högerkanten. Utredarna noterade att det inte fanns några bevis för att den vänstra flygeln hade inspekterats lika omfattande som den högra.
Uppskattning gjord av utredare visade att flygplanet hade exponerats med lätt nederbörd, som senare ökade till måttlig, under 1 timme och 15 minuter, med en ospecificerad mängd tjocklek. På grund av det rådande vädret trodde utredarna att flygplanets vingöversida hade täckts med ett tunt lager snö och möjligen frusit fast till huden.
Enligt markpersonalen hade flera personer rört vid vingens framkant för att upptäcka is. Men på grund av flygplanets höjd var det bara långa människor som kunde göra detta. De skulle också bara kunna röra vid framkanten nära vingspetsen; de skulle dock inte kunna nå vingöverytan precis bakom framkanten. Ytterligare undersökningar visade att flygplanet hade anlänt till Skopje med en relativt stor mängd bränsle som hade en mycket låg temperatur. Detta gjorde att den blöta snön, som föll ner på vingens yta, frös. Detta bekräftades senare då inspektion visade att frost hade upptäckts under bränsletankarna.
Men trots att flygplanet hade varit täckt av snö hade flygstationsingenjören och markpersonalen bara rapporterat "våt av smält snö". Utredarna uppgav att de möjligen hade drabbats av en illusion. Enligt slutrapporten sa utredarna:
Vingens övre yttemperatur på uppsamlingstanken och huvudtankfacket 1 reagerade snabbt på det varmare bränslet som tillsattes. I testet förblev den maximala hudtemperaturen under temperaturen för bränslet i bränslebilen. Men på Skopjes flygplats var temperaturerna på utomhusluften, flygplanet och bränslet i lastbilen inte så långt ifrån varandra, bara restbränslet i flygplanets tankar var mycket kallare. Det är därför tänkbart att under och efter tankning av Palair 301 skulle de övre hudtemperaturerna på uppsamlingstanken och huvudtankfacket 1 kunna ha närmat sig bränslebilens temperatur närmare än i testet. Denna uppvärmningseffekt på grund av att det tillsatta bränslet ligger långt över 0°C skulle enligt testresultatet kunna kvarstå under tiden mellan första och andra tankningen och återigen vid den andra tankningen. För en observatör kan detta skapa intrycket att snön smälter på vingen precis som på marken på grund av snöns natur och (luft)temperaturen och inte på grund av någon annan effekt. Detta skulle dock vara en illusion, eftersom den yttre halvan av vingtanken inte kunde dra nytta av denna uppvärmningseffekt och skulle därmed samla snö. Den värmande effekten som gör att snön smälter på den inre vingdelen skulle hur som helst snart försvinna efter att boosterpumparna slagits på innan motorn startade.
Det bekräftades senare att markpersonalen endast hade kontrollerat den inre delen av vingen och inte kontrollerat den yttre delen. När snö på den inre delen av vingen smälte skulle detta skapa ett intryck av att det inte fanns mer snö kvar på vingen och att all snö hade smält, inklusive den på den yttre vingen, varför utredarna kallade detta som en illusion.
Bristande uppmärksamhet på isbildning
Under flygplanets tidigare flygning till Skopje, som opererades av samma besättning, var vädret inte i snöigt tillstånd. Lätt snö påträffades bara när flygplanet närmade sig Skopje, och rapporter uppgav att snöflingorna omedelbart smälte när de kom i kontakt med ett föremål. På grund av detta var besättningen inte uppmärksam på vädret, exponerade sig minimalt för vädret och fokuserade främst på cockpitinstrumenten. Utredarna uppgav att besättningen kanske trodde att vädret inte var ett hot mot flygplanets säkerhet. Flygstationsingenjören uppgav också att flygplanet inte skulle kräva avisning, eftersom snön betraktades som "ofarlig".
Flygbolagets normala operativa procedur angav att en pilot var tvungen att utföra den yttre preflight-inspektionen av flygplanet. På denna flygning följdes dock inte denna regel. Istället delegerades den yttre inspektionen till flygstationsingenjören. Flygstationsingenjören ansågs vara mycket erfaren och därför trodde besättningen på hans ord när han sa att flygplanet inte behövde avisning. Analys av väderdata efter olyckan tyder dock på att flygplanet skulle ha behövt avisning.
Inspelningar tagna från CVR visar att besättningen inte nämnde något om vädret och att de uppenbarligen aldrig insåg att vädret kan ha orsakat att de tappade kontrollen över flygplanet.
Slutsats
Utredningsnämnden "fastställde att stöten med marken i en brant högra strand strax efter lyftet orsakades av förlust av rullningskontrollerbarhet på grund av kontaminering av vingarna med is. Denna situation berodde på en underlåtenhet att utföra besprutning av flygplanet med avisning eller anti-isbildningsvätska under meteorologiska förhållanden som bidrar till isbildning, på grund av bristande ismedvetenhet hos flygbesättningen och Flying Station Engineer. Bidragande faktorer var bristen på gemensam bakgrund och rutiner i en svår operativ miljö med flera källor."
Se även
|
|
externa länkar