Air Ontario flyg 1363
_C-FONF_-_Fokker_F-28-1000_-_Air_Ontario_at_Toronto_Lester_B._Pearson_Airport_(YYZ).jpg) C-FONF, Fokker F28 inblandad i olyckan
| |
| Olycka | |
|---|---|
| Datum | 10 mars 1989 |
| Sammanfattning | Kraschade vid start under isbildning |
| Webbplats |
Dryden Regional Airport , Dryden, Ontario , Kanada Koordinater : |
| Flygplan | |
| Flygplanstyp | Fokker F28-1000 Fellowship |
| Operatör | Air Ontario |
| IATA flight nr. | AE1363 |
| ICAO flyg nr. | MDA1363 |
| Anropssignal | ONTARIO 1363 |
| Registrering | C-FONF |
| Flygets ursprung | Thunder Bay Int'l Airport |
| Mellanlandning | Drydens regionala flygplats |
| Destination | Winnipeg James Armstrong Richardson Int'l Airport |
| Åkande | 69 |
| Passagerare | 65 |
| Besättning | 4 |
| Dödsfall | 24 (21 passagerare; 3 besättningsmedlemmar) |
| Skador | 37 |
| Överlevande | 45 |
Air Ontario Flight 1363 var ett planerat Air Ontario- passagerarflyg som kraschade nära Dryden, Ontario , den 10 mars 1989 strax efter start från Dryden Regional Airport . Flygplanet var ett Fokker F28-1000 Fellowship tvillingjet. Den kraschade efter bara 49 sekunder eftersom den inte kunde nå tillräcklig höjd för att rensa träden bortom änden av banan, på grund av is och snö på vingarna.
En liknande olycka inträffade 1992 när USAir Flight 405 kraschade in i Flushing Bay vid start på LaGuardia Airport , efter att is hade samlats på vingarna under taxi.
Flygplan och besättning
Flygplanet, en Fokker F28-1000, hade tillverkats 1972 och hade varit i tjänst för Turkish Airlines från 1973 till 1987. Flygplanet hade använts av Air Ontario sedan november 1987. Det var en av två F28-1000 som drevs av flygbolag.
Flygningen stod under befäl av veteranpiloten kapten George Morwood (52). Han var en erfaren flygare som hade flugit i cirka 34 år med Air Ontario. Han hade ungefär 24 100 flygtimmar. Hans förste officer var Keith Mills (35). Mills var också en mycket erfaren pilot med Air Ontario i 10 år, efter att ha samlat på sig mer än 10 000 timmars flygtid. Båda piloterna var nya för F28-1000 och hade färre än 150 timmar mellan sig på flygplanstypen.
Olycka
Flygningen hade avgått från Thunder Bay på väg till Winnipeg med ett mellanstopp i Dryden, där flygplanet träffade träd kort efter start och sedan sönderföll vid sammanstötningen. Olyckan orsakade dödsfall för 21 av de 65 passagerarna och tre av de fyra besättningsmedlemmarna ombord, inklusive båda piloterna.
Undersökning
Den våldsamma branden efter kraschen resulterade i allvarliga skador på både cockpit-röstregistratorn och flygdataregistratorn; ingen av dessa enheter kunde läsas som ett resultat. På grund av detta förlitade sig utredningsarbetet nästan helt på vittnesuppgifter om kraschen och händelserna som ledde fram till den.
Undersökningen avslöjade att en oanvändbar hjälpkraftenhet (APU) och ingen tillgänglig extern kraftenhet vid Dryden Regional Airport , ledde till tveksamt beslutsfattande, vilket var en kritisk faktor som ledde till kraschen av Flight 1363. Om motorerna hade vridits av, kunde de inte ha startat om igen på grund av att APU:n inte kunde användas och bristen på extern ström. Därför lämnades babordsmotorn igång under mellanlandningen i Dryden.
Snön föll försiktigt den eftermiddagen och ett lager av 0,6 till 1,3 cm (0,24 till 0,51 tum) snö hade samlats på vingarna. Vingarna behövde avisning före start, men Fokker F28- flygplanet är aldrig tänkt att avisning medan motorerna är igång på grund av risk för att giftiga ångor kommer in i flygplanets kabin. Piloten begärde därför inte att få vingarna avisade; vid den tiden var flygbolagets instruktioner otydliga på denna punkt, men den efterföljande rapporten var mycket kritisk mot detta beslut.
Bränsle behövde laddas och gjordes med motorn igång medan passagerare var ombord (känd som en varm bränsletank). Av- och omlastning av passagerare skulle ha tagit avsevärd tid och ju längre flygplanet stannade på marken, desto större var behovet av att vingarna besprutades med avisningsvätska. För att förhindra ytterligare förseningar och en större möjlighet till ansamling på vingarna beslutade kapten Morwood att låta flygplanet tankas medan motorn var igång och med passagerare ombord. Detta förfarande var inte då, och är inte nu, förbjudet av Transport Canada . Flygbolagets instruktioner var också inkonsekventa. [ citat behövs ]
Resultat
Olycksutredningen ingick i en rättslig utredning under en domare, Virgil P. Moshansky . Hans rapport visade att konkurrenstrycket orsakat av kommersiell avreglering skär in i säkerhetsstandarder och att många av branschens slarviga metoder och tvivelaktiga procedurer försatte piloten i en mycket svår situation. Rapporten angav också att flygplanet inte borde ha planerats för att tanka på en flygplats som inte hade rätt utrustning, och att varken utbildning eller manualer tillräckligt varnade piloten för farorna med is på vingarna. Moshansky anklagade Transport Canada för att ha låtit Air Ontario expandera till driften av större, mer komplicerade flygplan utan att upptäcka bristerna i deras befintliga flygplan.
Efter kraschen av Air Ontario Flight 1363 gjordes många betydande ändringar i de kanadensiska luftfartsbestämmelserna . Dessa inkluderade nya rutiner för tankning och avisning, samt många nya regler som syftade till att förbättra den allmänna säkerheten för alla framtida flygningar i Kanada. Specifikt hänvisade dessa till effektiviteten hos vissa avisningsvätskor över tid och den ökade användningen av typ II-vätska. Blandningen innehåller polymeriseringsmedel som gör att avisningseffekten håller längre.
En annan orsak till kraschen av Flight 1363 var förseningar i ändringar av avisningsprocedurer från Canadian Aviation Safety Boards (CASB) avvikande rapport om kraschen 1985 av Arrow Air Flight 1285, som också kan ha involverat is, men en separat minoritetsrapport angav att en explosion inträffade. Båda kraschen undergrävde förtroendet för CASB:s utredningar och ledde till att den kanadensiska regeringen stängde ner CASB ett år efter Flight 1363-olyckan. CASB ersattes av Transportation Safety Board of Canada (TSB), en mer oberoende och multimodal utredningsbyrå.
Minnesmärke
Ett minnesmärke ligger på MacArthur Road.
I populärkulturen
Discovery Channel Canada / National Geographic TV-serien Mayday presenterade incidenten i ett avsnitt av säsong 9 med titeln "Cold Case". TLC sände också ett segment om kraschen på 1990-talets special som heter Terror in the Sky. Den innehöll intervjuer med passagerare och filmer från utredningsförhöret.
En av de överlevande passagerarna ombord på flygplanet, Ricky Campbell, var den kanadensiska representanten för OTI-festivalen tre år innan 1986.
