Minimal förändring sjukdom
 | |
| Minimal Change Disease | |
|---|---|
| De tre kännetecknen för minimal förändringssjukdom (se vid elektronmikroskopi): diffus förlust av podocytfotprocesser, vakuolering och uppkomsten av mikrovilli. | |
| Specialitet |
Nefrologi 
|
Minimal change disease (även känd som MCD , minimal change glomerulopathy och noll sjukdom , bland annat ) är en sjukdom som påverkar njurarna som orsakar ett nefrotiskt syndrom . Nefrotiskt syndrom leder till förlust av betydande mängder protein i urinen, vilket orsakar det utbredda ödem (svullnad i mjukvävnad) och försämrad njurfunktion som vanligtvis upplevs av de som drabbas av sjukdomen. Det är vanligast hos barn och har en toppincidens vid 2 till 6 års ålder. MCD är ansvarig för 10–25 % av fallen av nefrotiskt syndrom hos vuxna. Det är också den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom av oklar orsak (idiopatisk) hos barn.
tecken och symtom
De kliniska tecknen på minimal förändringssjukdom är proteinuri (onormal utsöndring av proteiner, främst albumin , i urinen), ödem (svullnad av mjukvävnader som en konsekvens av vätskeretention), viktökning och hypoalbuminemi (lågt serumalbumin). Dessa tecken kallas gemensamt för nefrotiskt syndrom .
Det första kliniska tecknet på minimal förändringssjukdom är vanligtvis ödem med en tillhörande viktökning. Svullnaden kan vara mild men patienter kan uppvisa ödem i nedre delen av kroppen, periorbitalt ödem , svullnad i pungen/labialområdet och anasarca i svårare fall. Hos äldre vuxna kan patienter också ha akut njurskada (20–25 % av de drabbade vuxna) och högt blodtryck . På grund av sjukdomsprocessen löper patienter med minimal förändringssjukdom också risk för blodproppar och infektioner.
Patologi
I åratal fann patologer inga förändringar när de tittade på njurbiopsiprover under ljusmikroskopi , därav namnet "minimal change disease." Ibland mesangium ha expanderat, men annars finns det ingen skada på själva njurvävnaden.
Under immunfluorescens finns inga immunglobuliner eller komplementavlagringar bundna till njurvävnad.
Med tillkomsten av elektronmikroskopi upptäcktes förändringarna som nu är kända som kännetecknen för sjukdomen. Dessa är diffus förlust av viscerala epitelcellers fotprocesser (dvs podocytutslöjning), vakuolering och tillväxt av mikrovilli på de viscerala epitelcellerna, vilket möjliggör överskott av proteinförlust i urinen.
Patofysiologi
Proteinuri
Orsaken och patogenesen för patologin är oklar och den anses för närvarande vara idiopatisk . Det verkar dock inte involvera komplement eller immunkomplexavsättning. Snarare tros ett förändrat T-cellsmedierat immunologiskt svar med onormal utsöndring av lymfokiner från T-celler modifiera det glomerulära basalmembranet, specifikt podocyterna, vilket ökar permeabiliteten. Detta möjliggör läckage av albumin och andra serumproteiner i urinen. Det exakta cytokinet som är ansvarigt har också ännu inte klarlagts, med IL-12 , IL-18 och IL-13 som har studerats mest i detta avseende, men aldrig definitivt inblandade. Data från en longitudinell studie (Nephrotic Syndrome Study Network – NEPTUNE) som publicerades 2022 antydde att upp till 29 % av biopsibekräftade, blandade pediatriska och vuxna fall av minimal förändringssjukdom uppvisade autoantikroppar i serum mot nefrin, ett strukturellt protein beläget i podocytspaltens diafragma .
Det har diskuterats B-cells involvering i nefrotiskt syndrom, särskilt minimal förändringssjukdom på grund av framgången med immunterapi som riktar sig till både B- och T-celler, ökade markörer för B-cellsaktivering under ett återfall av minimal förändringssjukdom och förändringar i B-cellssubstitution. -klasser under minimal förändring sjukdomsremission. Denna hypotes stöds av nya fynd av anti-nefrinantikroppar isolerade vid minimal förändringssjukdom.
Ödem
När albumin utsöndras i urinen minskar dess serumkoncentration (blod). Följaktligen minskar det onkotiska plasmatrycket i förhållande till den interstitiella vävnaden. Den efterföljande rörelsen av vätska från det vaskulära utrymmet till det interstitiella utrymmet manifesterar sig som den mjukvävnadssvullnad som kallas ödem. Denna vätska samlas oftast i fötter och ben, som svar på tyngdkraften, särskilt hos de med dåligt fungerande ventiler. I svåra fall kan vätska flytta in i bukhålan (buk) och orsaka ascites . Som ett resultat av överskottet av vätska går personer med minimal förändringssjukdom ofta upp i vikt, eftersom de utsöndrar mindre vatten i urinen och upplever trötthet.
Diagnos
Eftersom minimal förändringssjukdom är en delmängd av nefrotiskt syndrom, innebär diagnos att leta efter en kombination av ödem, höga mängder protein i urinen, lågt albumin och högt serumkolesterol. Inledande upparbetning kan innefatta en urinanalys , njurfunktionstester , serumalbuminnivå och en lipidpanel . Mikroskopiska mängder blod finns i urinen hos 10-30 % vuxna med MCD.
Eftersom MCD är den vanligaste typen av nefrotiskt syndrom hos barn görs vanligtvis inte njurbiopsi hos barn under 10 år såvida det inte finns några särdrag som är ovanliga för sjukdomen (högt blodtryck, blodig urin , nedsatt njurfunktion ) och om de svarar inte på kortikosteroidbehandling. Dessa skulle tyda på att det kanske inte är minimal förändringssjukdom. Hos vuxna krävs en njurbiopsi eftersom det finns en mycket större skillnad för nefrotiskt syndrom. Som namnet antyder skulle njurbiopsi av en patient med minimal förändringssjukdom visa minimala eller inga tecken på sjukdom i ljusmikroskopi , vilket är unikt bland orsakerna till nefrotiskt syndrom.
Behandling
Barn
Den första linjens terapi för minimal förändringssjukdom är kortikosteroider T.Prednisolon 60mg/kvm/dag eller 2mg/kg/dag. För dem som inte kan tolerera kortikosteroidbehandling ciklosporin ett alternativ; andra immunsuppressiva medel har också använts såsom kalcineurinhämmare , mykofenolatmofetil , rituximab även om studier av deras effektivitet är ganska begränsade. Det finns ingen gemensam konsensus om hur lång behandling med kortikosteroider ska vara, med behandlingslängd från 4–12 veckor. Tillsammans med kortikosteroidbehandling involverar akut symptomatisk behandling salt- och vätskebegränsningar för att kontrollera svullnaden.
För barn som inte svarar på kortikosteroider (vanligtvis efter en prövning på 8 veckor) kan ciklosporin prövas.
Vuxna
Behandlingsriktlinjer för vuxna är ganska begränsade och bygger till stor del på studier gjorda på barn. Huvudbehandlingen är också kortikosteroidbehandling T.Prednisolon 1 mg/kg/dag med andra immunsuppressiva medel som möjliga alternativ, även om det finns mycket lite data om dessa alternativs effekt. Andra mediciner som ACE-hämmare för att minska mängden protein i urinen eller statiner för att minska höga nivåer av kolesterol vid nefrotiskt syndrom är i allmänhet onödiga. ACE-hämmare kan övervägas hos personer med MCD som också har högt blodtryck .
Prognos
Barn
Minimal change disease svarar vanligtvis bra på initial behandling med förstahandsbehandlingen: kortikosteroider, med 95 % svar. Yngre barn, som är mer benägna att utveckla en minimal förändringssjukdom, svarar vanligtvis snabbare än vuxna med 50 % av barnen som har fullständig remission med 8 dagars kortikosteroidbehandling och de flesta andra patienter svarar senast den 4:e veckan. Få svarar inte på kortikosteroider och måste förlita sig på en alternativ behandling. Men trots positiv respons på kortikosteroider är återfall vanliga, vilket kräver upprepad behandling med kortikosteroider. Cirka 25 % återfall aldrig, ytterligare 25 % återfall sällan (ett skov inom 6 månader efter initialt svar eller 1–3 skov på 12 månader), och 50 % återfall ofta (>2 skov inom 6 månader efter initialt svar eller >4 skov i 12 månader). Återfallsfrekvensen är orsaken till en diskussion om fortsatt prednisonbehandling till och med längre än 12 veckor för att eventuellt minska återfallsfrekvensen; flera studier som prövar detta har misslyckats med att visa signifikant förbättring. En majoritet av återfallen verkar utlösas av luftvägsinfektioner. Långsiktigt kan barn återfalla flera år efter att de inte haft några symtom; men efter 2 år är risken betydligt lägre.
Hos de flesta barn med minimal förändringssjukdom, särskilt bland de som svarar typiskt, finns det minimal eller ingen permanent skada observerad i deras njurar. Komplikationer uppstår främst från biverkningar av terapi. Långvarig användning av kortikosteroider kan leda till immunsuppression (som leder till infektion), tillväxtkomplikationer, viktökning.
Vuxna
Medan de flesta vuxna med diagnosen minimal förändringssjukdom svarar på kortikosteroider, svarar 25 % inte efter 3–4 månaders kortikosteroidbehandling; det är möjligt att dessa patienter var felaktigt diagnostiserade och inte har minimal förändringssjukdom. Vuxna med MCD tenderar att svara långsammare på kortikosteroidbehandling, vilket tar upp till 3 eller 4 månader, än vad barn gör. Data från vuxna är mindre fullständiga än för barn, men återfall är ganska frekventa med 56–76 % av patienterna som återfaller och behöver ytterligare behandling med immunsuppressiva medel som ciklosporin , takrolimus , mykofenolat och rituximab . Det finns få bevis för att stödja användningen av azatioprin för MCD.
Liksom hos barn uppstår komplikationer främst av biverkningar av terapi. Långvarig användning av kortikosteroider kan leda till immunsuppression (som leder till infektion), tillväxtkomplikationer, viktökning.
Epidemiologi
Minimal change disease är vanligast hos mycket små barn men kan förekomma hos äldre barn och vuxna. [ citat behövs ]
Det är den i särklass vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos barn, och står för 70–90 % av barn >1 års ålder. Efter puberteten orsakas det av minimal förändringssjukdom ungefär halva tiden. Bland små barn tycks pojkar vara mer benägna att utveckla minimal förändringssjukdom än flickor (ca 2:1). Minimal förändringssjukdom ses hos cirka 16 av 100 000 barn, vilket är vanligare hos sydasiater och indianer, men sällsyntare hos afroamerikaner.
Hos vuxna står det för mindre än 15 % av de vuxna som diagnostiserats med nefrotiskt syndrom.
Etymologi
Minimal förändringssjukdom har kallats av många andra namn i den medicinska litteraturen, inklusive minimal förändring nefropati, minimal förändring nefros, minimal förändring nefrotiskt syndrom, minimal förändring glomerulopati, fotprocesssjukdom (avser fotprocesserna i podocyterna ) , nollsjukdom ( hänvisar till bristen på patologiska fynd vid ljusmikroskopi), noll lesioner, lipidnefros och lipoidnefros.