Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertoni
| Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertoni | |
|---|---|
| Andra namn | CTEPH |
| Specialitet | Pulmonologi , kardiologi |
| Vanligt debut | 63 år (median) |
| Varaktighet | Långsiktigt |
| Riskfaktorer | Splenektomi , inflammatorisk tarmsjukdom , kronisk sköldkörtelhormonersättning, andra blodtyper än O, malignitet , infekterad ventrikulo-atriell shunt, permanenta intravenösa ledningar |
| Diagnostisk metod | Invasivt uppmätt medelpulmonellt artärtryck kombinerat med specialistavbildning |
| Behandling | Pulmonell endarterektomi , Ballonglungangioplastik , medicinsk behandling |
| Frekvens | 5 fall per miljon |
Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension ( CTEPH ) är en långvarig sjukdom som orsakas av en blockering i blodkärlen som levererar blod från hjärtat till lungorna ( lungartärträdet) . Dessa blockeringar orsakar ökat motstånd mot flödet i det pulmonella artärträdet vilket i sin tur leder till tryckstegring i dessa artärer ( pulmonell hypertoni) . Blockeringarna beror antingen på organiserade (eller härdade) blodproppar som vanligtvis härstammar från de djupa venerna i kroppens nedre extremiteter ( tromboembolism ) och fastnar i pulmonärartärträdet efter att ha passerat genom hjärtats högra sida. Blockeringarna kan också bero på ärrvävnad som bildas på platsen där koageln har skadat endotelslemhinnan i lungartärerna, vilket orsakar permanent fibrös obstruktion (blodflödesblockering). De flesta patienter har en kombination av mikrovaskulär (litet kärl) och makrovaskulär (stort kärl) obstruktion. Vissa patienter kan uppvisa normala eller nästan normala lungtryck i vila trots symtomatisk sjukdom. Dessa patienter märks som att de har kronisk tromboembolisk sjukdom (CTED) .
Diagnos ställs efter minst tre månaders effektiv blodförtunnande för att urskilja detta tillstånd från subakut lungemboli . Diagnostiska fynd för CTEPH är:
- Invasivt (dvs i blodet) uppmätt medelpulmonellt artärtryck (mPAP) ≥25 mmHg;
- Felöverensstämmande perfusionsdefekter vid lungventilation/perfusion (V/Q) skanning och specifika diagnostiska tecken för CTEPH sedda av multidetektor datortomografi angiografi (MDCT), magnetisk resonanstomografi (MRT) eller konventionell pulmonell kineangiografi (PAG), såsom ringliknande stenoser , banor/slitsar, kroniska totala ocklusioner (påslesioner eller avsmalnande lesioner) och slingrande lesioner.
tecken och symtom
Kliniska symtom och tecken är ofta ospecifika eller saknas i tidig CTEPH, med tecken på höger hjärtsvikt endast vid avancerad sjukdom. Det huvudsakliga symtomet på CTEPH är andnöd vid ansträngning (andnöd under ansträngning såsom träning), som är ospecifik och ofta kan tillskrivas andra, vanligare, sjukdomar av läkare. När de är närvarande kan de kliniska symtomen på CTEPH likna de för akut PE eller idiopatisk pulmonell arteriell hypertension (iPAH) . Benödem (svullnad) och hemoptys (blod i slem) förekommer oftare vid CTEPH, medan synkope (svimning ) är vanligare vid iPAH.
Patogenes
Personer med CTEPH saknar traditionella trombosriskfaktorer. Nuvarande uppfattning är att CTEPH är ett resultat av "inflammatorisk trombos": När protrombotiska (blodproppsbildande) tillstånd kombineras med kronisk inflammation och infektion, kan trombos inte upplösas. Riskfaktorer för CTEPH inkluderar splenektomi , inflammatorisk tarmsjukdom , kronisk sköldkörtelhormonersättning, andra blodtyper än 0, malignitet , infekterad ventrikulo-atriell shunt och permanenta intravenösa avledningar.
Diagnos
Tidig diagnos är fortfarande en utmaning i CTEPH, med en mediantid på 14 månader mellan symptomdebut och diagnos på expertcenter. En misstanke om PH väcks ofta av ekokardiografi , men en invasiv kateterisering av höger hjärta krävs för att bekräfta det. När PH väl har diagnostiserats kräver förekomsten av tromboembolisk sjukdom avbildning. Den rekommenderade diagnostiska algoritmen betonar vikten av initial undersökning med hjälp av ett ekokardiogram och V/Q-skanning och bekräftelse med höger hjärtkateter och pulmonell angiografi (PA) .
Både V/Q-skanning och modern multidetektor CT-angiografi (CTPA) kan vara korrekta metoder för att detektera CTEPH, med utmärkt diagnostisk effektivitet i experthänder (känslighet, specificitet och noggrannhet på 100 %, 93,7 % och 96,5 % för V/ Q och 96,1 %, 95,2 % och 95,6 % för CTPA). CTPA ensamt kan inte utesluta sjukdomen, men kan hjälpa till att identifiera pulmonell artär utvidgning som resulterar i vänster huvudkransartär kompression, pulmonella parenkymala lesioner (t.ex. som komplikationer från tidigare lunginfarkter) och blödning från bronkiala kollaterala artärer. Idag förblir guldstandardavbildningen invasiv pulmonell angiografi (PAG) med hjälp av inhemska angiogram eller en digital subtraktionsteknik . [ citat behövs ]
Behandling
Beslutsfattande för patienter med CTEPH kan vara komplext och måste hanteras av CTEPH-team i expertcentrum. CTEPH-team består av kardiologer och lungläkare med specialistutbildning i PH-utbildning, radiologer, erfarna PEA-kirurger med en betydande belastning av CTEPH-patienter per år och läkare med perkutan interventionsexpertis. För närvarande finns det tre erkända riktade behandlingsalternativ tillgängliga, inklusive standardbehandling av pulmonell endarterektomi (PEA) . Ballongpulmonell angioplastik (BPA) och pulmonell vasodilaterande läkemedelsbehandling kan övervägas för de personer som inte är lämpliga för operation.
Specialistavbildning med antingen magnetisk resonans eller invasiv PA är nödvändig för att fastställa risker och fördelar med interventionell behandling med PEA eller BPA.
Medicinsk terapi
Standard medicinsk behandling består av antikoagulantia (blodförtunnare) , diuretika och syre . Livslångt antikoagulering rekommenderas, även efter PEA. Rutinmässig placering av sämre vena cava filter rekommenderas inte.
Hos patienter med icke-operabel CTEPH eller ihållande/återfallande PH efter PEA, finns det bevis för nytta av pulmonell vasodilaterande läkemedelsbehandling. Komponenten mikrovaskulär sjukdom i CTEPH har gett grunden för off-label användning av läkemedel godkända för PAH. För närvarande är endast riociguat (en stimulator av lösligt guanylatcyklas) godkänd för behandling av vuxna med inoperabel CTEPH eller ihållande eller återkommande CTEPH efter kirurgisk behandling. Andra läkemedelsprövningar pågår på patienter med inoperabel CTEPH, med macitentan som nyligen bevisat effekt och säkerhet i MERIT
Pulmonell endarterektomi
Pulmonell endarterektomi (PEA) är guldstandardbehandlingen för lämpliga CTEPH-patienter. Operationsförmågan hos patienter med CTEPH bestäms av flera faktorer, bland vilka kirurgisk tillgänglighet av tromber och det patientbestämda risk-nytta-förhållandet är viktigast. Det finns ingen hemodynamisk (t.ex. med tanke på pulmonellt tryck) eller ålderströskel som bör utesluta patienter från operation, och samtidiga hjärtingrepp kan inkluderas vid behov. Ungefär 60 % av patienterna klassificeras som operationer i Europa och Kanada.
I motsats till kirurgisk embolektomi för akut PE, kräver behandling av CTEPH en verklig bilateral endarterektomi (avlägsnande av blockering från blodkärlen) genom det mediala lagret av lungartärerna, vilket utförs under djup hypotermi (sänkning av kroppstemperaturen) och cirkulationsstopp (tillfälligt stopp av blodflödet), vilket inte kompliceras av kognitiv dysfunktion. Majoriteten av patienterna upplever betydande lindring av symtom och förbättring av hemodynamiken efter PEA. I Europa är dödligheten på sjukhus under PEA för närvarande 4,7 % eller lägre i enstaka centra med hög volym.
Upp till 35 % av patienterna kan ha ihållande/återkommande CTEPH efter operation. Definitionen av post-PEA PH är fortfarande inte klar, men vissa data tyder på att 500–590 dyn·s·cm −5 kan representera en pulmonell vaskulär resistans (PVR) tröskel för dåligt långsiktigt resultat. Nya data från National UK PEA-kohort tyder på att kvarvarande PH efter PEA endast påverkar långsiktig överlevnad när mPAP är >38 mmHg eller PVR >425 dyn·s·cm -5 .
Överbryggande behandling med PAH-inriktade läkemedel, komplikationer och ytterligare procedurer under PEA och kvarvarande PH efter PEA är associerade med sämre resultat. Omedelbar postoperativ PVR är en långsiktig prediktor för prognos.
Ballong lungangioplastik
Även om BPA-tekniken fortfarande utvecklas, kan den för närvarande övervägas för CTEPH-patienter som inte är tekniskt opererbara eller har en ogynnsam risk-nytta-kvot för PEA. Tekniken har förfinats i Japan och initiala rapporter har bekräftat teknikens säkerhet och effekt, baserat på data som visar hemodynamisk förbättring och återhämtning av högerkammarfunktion. Forskning pågår.
Prognos
Historiskt sett var prognosen för patienter med obehandlad CTEPH dålig, med en 5-års överlevnad på <40 % om mPAP var >40 mmHg vid presentationen. Mer samtida data från det europeiska CTEPH-registret har visat en 70 % 3-års överlevnad hos patienter med CTEPH som inte genomgår det kirurgiska ingreppet pulmonell endarterektomi (PEA) . Nya data från ett internationellt CTEPH-register visar att dödlighet i CTEPH är associerad med New York Heart Association (NYHA) funktionell klass IV, ökat högerförmakstryck och en historia av cancer. Dessutom är komorbiditeter såsom kranskärlssjukdom, vänster hjärtsvikt och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) riskfaktorer för dödlighet.
Epidemiologi
CTEPH är en föräldralös sjukdom med en uppskattad incidens på 5 fall per miljon, men det är troligt att CTEPH är underdiagnostiserat eftersom symtomen är ospecifika. Även om en kumulativ incidens av CTEPH mellan 0,1 % och 9,1 % inom de första 2 åren efter att en symtomatisk PE har rapporterats, är det för närvarande oklart om akut symtomatisk PE ger CTEPH. Rutinmässig screening för CTEPH efter PE rekommenderas inte eftersom ett betydande antal CTEPH-fall utvecklas i frånvaro av tidigare akut symtomatisk PE. Dessutom har cirka 25 % av patienterna med CTEPH inte en klinisk historia av akut PE. Medianåldern för patienter vid diagnos är 63 år (det finns ett brett åldersintervall, men pediatriska fall är sällsynta), och båda könen påverkas lika mycket.