Interventionell smärtbehandling
Interventionell smärtbehandling eller interventionell smärtmedicin är en medicinsk subspecialitet som definieras av National Uniforms Claims Committee (NUCC) som "invasiva interventioner såsom medicinen ägnas åt diagnos och behandling av smärtrelaterade störningar huvudsakligen med tillämpning av interventionstekniker i hantera subakut, kronisk, ihållande och svårbehandlad smärta, självständigt eller i kombination med andra behandlingsformer". Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) definierade interventionstekniker som "minimalt invasiva procedurer inklusive, perkutan precisionsnålplacering, med placering av läkemedel i riktade områden eller ablation av riktade nerver; och vissa kirurgiska tekniker såsom laser eller endoskopisk diskektomi, intratekala infusionspumpar och ryggmärgsstimulatorer, för diagnos och hantering av kronisk, ihållande eller svårbehandlad smärta". Minimalt invasiva interventioner såsom facettledsinjektioner , nervblockader (avbryter flödet av smärtsignaler längs specifika nervsystemvägar), neuroaugmentation (inklusive ryggmärgsstimulering och perifer nervstimulering ), vertebroplastik , kyfoplastik , nukleoplastik , endoskopisk läkemedelstillförsel och implanterbart läkemedel system används för att hantera subakut eller kronisk smärta.
Historia
Tidiga ansträngningar för interventionell smärtbehandling går tillbaka till ursprunget till regional analgesi och nervblockader och utvecklades gradvis till en distinkt specialitet. Tuffer beskrev det första terapeutiska nervblocket för smärtbehandling 1899. Von Gaza utvecklade diagnostisk blockad i smärtbehandling, med hjälp av prokain för att bestämma smärtans vägar. Dagens bidragsgivare inkluderar Bonica, Winnie, Raj, Racz, Bogduk och andra. Termen "interventionell smärtbehandling" användes först av smärtbehandlingsspecialisten Steven D. Waldman 1996 för att definiera den framväxande specialiteten. Subspecialiteten interventionell smärthantering har fått en specifik specialitetsbeteckning av United States National Uniform Billing Committee för att låta sina utövare fakturera federala hälsovårdsprogram inklusive Medicare och Medicaid . Läkare som utövar interventionell smärtbehandling representeras av en mängd olika smärthanteringsorganisationer, inklusive American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) som grundades av Laxmaiah Manchikanti, MD, 1998, som enbart representerar interventionell smärtbehandlingspersonal.
Strålning
Strålbehandling används när läkemedelsbehandling inte lyckas kontrollera smärtan av en växande tumör, såsom benmetastaser (oftast), penetration av mjukvävnad eller kompression av sensoriska nerver. Ofta är låga doser tillräckliga för att ge smärtlindring, som tros bero på reducering av trycket eller möjligen störning av tumörens produktion av smärtfrämjande kemikalier. Radiofarmaka som riktar sig mot specifika tumörer har använts för att behandla smärtan av metastaserande sjukdomar. Lindring kan inträffa inom en vecka efter behandlingen och kan vara från två till fyra månader.
Neurolytiskt block
En neurolytisk blockering är avsiktlig skada på en nerv genom applicering av kemikalier (i vilket fall proceduren kallas " neurolys ") eller fysiska medel som frysning eller uppvärmning (" neurotomi "). Dessa ingrepp orsakar degeneration av nervens fibrer och tillfällig störning av överföringen av smärtsignaler. dessa procedurer bevaras det tunna skyddande lagret runt nervfibern, basal lamina , så att, när en skadad fiber växer ut igen, färdas den in i sitt basala lamina-rör och ansluter till den korrekta lösa änden, och funktionen kan återställas. Kirurgisk skärning av en nerv skär av dessa basala lamina-rör, och utan dem för att kanalisera de återväxta fibrerna till deras förlorade anslutningar, kan ett smärtsamt neurom eller deafferentationssmärta utvecklas. Det är därför neurolytikumet föredras framför det kirurgiska blocket.
Skärning eller förstörelse av nervvävnad
Kirurgisk skärning eller förstörelse av perifer eller central nervvävnad används nu sällan vid behandling av smärta. Procedurer inkluderar neurektomi, kordotomi, dorsal rotentry zone lesion, och cingulotomi.
Neurektomi innebär skärande av en nerv och används (sällan) till patienter med kort förväntad livslängd som är olämpliga för läkemedelsbehandling på grund av ineffektivitet eller intolerans. Den dorsala roten eller dorsala rotganglion (som bär mestadels sensoriska signaler) kan vara lämpligt riktade (kallad rhizotomy ); med dorsalrotgangliet möjligen det effektivare målet eftersom vissa sensoriska fibrer kommer in i ryggmärgen från dorsalrotgangliet via den ventrala (motoriska) roten , och dessa skulle inte avbrytas av dorsalrotsneurektomi. Eftersom nerver ofta bär både sensoriska och motoriska fibrer, är motorisk funktionsnedsättning en möjlig bieffekt av neurektomi. Ett vanligt resultat av denna procedur är "deafferentationssmärta" där smärtan återkommer med högre intensitet 6–9 månader efter operationen.
Cordotomy innebär att skära in i spinothalamiska kanalerna , som löper upp den främre/sida (anterolaterala) kvadranten av ryggmärgen, och transporterar värme- och smärtsignaler till hjärnan.
Pancoasttumörsmärta har effektivt behandlats med dorsal root entry zone (DREZ) lesion – skadar en region av ryggmärgen där perifera smärtsignaler går över till ryggmärgsfibrer. Detta är en stor operation som medför risk för betydande neurologiska biverkningar.
Cingulotomi innebär att skära av fibrerna som bär signaler direkt från cingulate gyrus till entorhinal cortex i hjärnan. Det minskar smärtans obehag (utan att påverka dess intensitet), men kan ha kognitiva biverkningar.
Intratekal infusion
Tillförsel av en opioid som morfin , hydromorfon , fentanyl , sufentanyl eller meperidin direkt in i subaraknoidalhålan (utrymmet mellan ryggmärgens inre, vattentäta hölje och dess yttre skyddande hölje) ger förbättrad analgesi med minskade systemiska biverkningar och har minskat nivå av smärta i annars svårlösta fall. Den anxiolytiska klonidinen , eller den icke-opioida smärtstillande ziconotiden , och lokalanestetika som bupivakain , ropivakain eller tetrakain kan också infunderas tillsammans med opioiden.
Epidural infusion
Det yttersta, skyddande höljet som omger ryggmärgen kallas dura mater . Mellan denna och de omgivande kotorna finns det epidurala utrymmet , fyllt med bindväv, fett och blodkärl, och korsas av nervrötterna i ryggraden . En kateter kan föras in i detta utrymme under tre till sex månader för att tillföra anestetika eller smärtstillande medel. Linan som bär läkemedlet kan träs under huden för att komma fram på patientens framsida, en process som kallas tunnling. Detta rekommenderas vid långvarig användning för att minska risken för att någon infektion vid utgångsstället når epiduralrummet.
Ryggmärgsstimulering
Elektrisk stimulering av ryggmärgens ryggpelare kan ge smärtlindring. Först implanteras elektroderna, styrda av patientrapporten och fluoroskopi , och generatorn bärs externt i flera dagar för att bedöma effektiviteten. Om smärtan minskar med mer än hälften bedöms behandlingen vara lämplig. En liten ficka skärs in i vävnaden under huden på den övre skinkan, bröstväggen eller buken och ledningarna träs in under huden från stimuleringsplatsen till fickan, där de fästs på den tättslutande generatorn. Det verkar vara mer användbart vid neuropatisk och ischemisk smärta än nociceptiv smärta och används inte ofta vid behandling av cancersmärta.
Djup hjärnstimulering
Pågående elektrisk stimulering av strukturer djupt inne i hjärnan – de periakveduktalgråa och periventrikulära gråa för nociceptiv smärta, och den interna kapseln , den ventrala posterolaterala kärnan och den ventrala posteromediala kärnan för neuropatisk smärta – har gett imponerande resultat hos vissa patienter men resultaten varierar och lämpligt patientval är viktigt. En studie av sjutton patienter med svårbehandlad cancersmärta fann att tretton var praktiskt taget smärtfria och endast fyra behövde opioidanalgetika när de släpptes från sjukhuset efter interventionen. De flesta tog till slut till opioider, vanligtvis under de sista veckorna av livet.
Hypofysectomi
Hypofysektomi är förstörelsen av hypofysen och har använts framgångsrikt på metastaserad bröst- och prostatacancersmärta.