Hapag-Lloyd Flight 3378
 Flight 3378 efter kraschlandning utanför Wiens internationella flygplats .
| |
| Olycka | |
|---|---|
| Datum | 12 juli 2000 |
| Sammanfattning | Bränsleutmattning på grund av underhållsfel och pilotfel |
| Webbplats | Wien-Schwechat flygplats, Wien , Österrike Koordinater : |
| Flygplan | |
| Flygplanstyp | Airbus A310-304 |
| Operatör | Hapag-Lloyd Flug |
| Registrering | D-AHLB |
| Flygets ursprung | Chanias internationella flygplats , Chania , Grekland |
| Destination | Hannover flygplats , Hannover , Tyskland |
| Åkande | 151 |
| Passagerare | 143 |
| Besättning | 8 |
| Dödsfall | 0 |
| Skador | 26 (moll) |
| Överlevande | 151 (alla) |
Hapag-Lloyd Flight 3378 (HF-3378) var en passagerartrafik som drevs av Hapag-Lloyd Flug från Chania , på ön Kreta , Grekland, till Hannover , Tyskland. Den 12 juli 2000 gav sig flygplanet som flög rutten, en Airbus A310-304 , registrering D-AHLB, med 143 passagerare och 8 besättningar ombord, iväg till Hannover och lämnade landstället helt utdraget, som en försiktighetsåtgärd, eftersom ett fel hade förhindrade dess korrekta indragning efter start. Planet fick slutligen slut på bränsle när det försökte avleda till Wien och kraschlandade precis utanför bana 34. Inga dödsfall inträffade, även om flygplanet avskrevs .
Incident
Kapten Wolfgang Arminger (56) var befälhavare. Flygningen avgick kl. 10:59 CEDT, kort efter vilket det visade sig vara omöjligt att dra tillbaka landningsstället helt, vilket indikeras av både den röda lampan "gear unsafe" och den gula "gear door open"-lampan. Efter totalt fyra indragningsförsök lämnades växeln i fullt utdraget skick där alla lampor indikerade ett giltigt tillstånd med dörrarna trimmade för kryssningshastighet. Flygningen fortsatte mot Tyskland, då bränsle i alla fall måste förbrännas innan landning. Besättningen fick klara av en tyngre arbetsbelastning i cockpit som förvärrades av att flygbolagets HF-radiostation inte var tillgänglig för teknisk konsultation, vilket tvingade den förste officeren att ägna nästan en timme åt att etablera alternativa kommunikationer med flygbolaget genom ACARS och Stockholm Radio . Med hjälp av Flight Management System (FMS) uppskattade besättningen flygplanets bränsleförbrukning och kaptenen beslutade i samråd med dispatch att förkorta flygningen och avleda till Münchens flygplats , där ytterligare en A310 skulle vara redo att ta passagerarna till sin slutdestination. Kaptenen struntade dock i att FMS inte var konstruerad för att ta hänsyn till det extra motståndet som det förlängda landstället skapade. München var faktiskt inte inom räckhåll, vilket så småningom blev uppenbart av det oväntat snabba fallet i bränslereserverna. Omkring 12:00 CEDT ledde detta till att kaptenen beslutade att avleda till Wien-Schwechat flygplats .
Kort därefter noterade förste officeren och rapporterade till kaptenen att de redan hade förbrukat hälften av sin ursprungliga bränslelast, även om de hade gått vidare till endast sin sista waypoint "YNN" fortfarande inne i Grekland (ungefär en tredjedel av det totala avståndet till Wien) . Klockan 12:34 sjönk FMS-prognosen för bränsle som återstår vid ankomsten till Wien till 1,9 ton. Under sådana förhållanden kräver flygbolagsreglerna omedelbar avledning till närmaste lämpliga flygplats, som skulle ha varit Zagreb, 10 minuter bort. Utredningsrapporten säger "det fanns inga bevis för omedelbar besättningsreaktion på denna situation." Medan kontakten med Zagreb ATC togs 9 minuter senare pressade besättningen på mot Wien och bad om den mest direkta tillgången till en landningsbana. Klockan 12:53 meddelade besättningen Wien ATC att om direkt tillträde till start- och landningsbanan inte var tillgänglig skulle de föredra att avleda till närmare Graz. Detta fick Vienna ATC att fråga och slutligen få reda på att flygningen saknade bränsle, men piloterna förklarade ingen nödsituation, de väntade fortfarande på en normal landning. När bränslemätarna föll med 1,9 ton kvar, uppmanade föraren två gånger kaptenen att förklara en nödsituation, men kaptenen sköt upp en sådan åtgärd. Klockan 13:01 indikerade "LT-Fuel low level"-varningen återstående bränsle på 1340 kg, vilket automatiskt genererar ett ACARS-meddelande. Vid denna tidpunkt befann sig flygplanet 42 nautiska mil (78 km) nordost om Zagreb, 85 nautiska mil (157 km) sydost från Graz och 131 nautiska mil (243 km) från destinationen Wien. Klockan 11:07 UTC förklarade besättningen äntligen en nödsituation på grund av bränslebrist, samtidigt som de uppgav att de förväntade sig att nå Wien.
Vid denna tidpunkt diskuterade besättningen fortfarande en möjlig avledning till Graz, men upptäckte att inflygningskartan för den flygplatsen saknades i flygplanets kartsamling. Klockan 11:12 UTC diskuterade besättningen fortfarande FMS:s bidrag till deras flygning; förste officeren misstrodde (korrekt) dess prestation med växeln nere, medan kaptenen fortfarande försvarade den. Kaptenen instruerade förste officeren att inte begära någon räddningstjänst för efterlandning och att skjuta upp utplaceringen av klaffarna, speciellt om motorerna flammade ut. Klockan 11:26 UTC sjönk trycket vid inloppet på den högra externa bränslepumpen, men pumpen hölls igång. Båda motorerna flammade ut 12 nautiska mil (22 km) från banan, även om förste officeren kunde starta om dem för ytterligare några minuters dragkraft. Eftersom det inte fanns tid för den slutliga checklistan, försummades "Land Recovery"-omkopplaren, vilket resulterade i begränsad drift av inombords skevroder som behövs för stabilitetskontroll vid låga hastigheter. Den vänstra vingspetsen träffade den gräsbevuxna ytan cirka 660 m från banan, följt av det vänstra landningsstället, som kollapsade efter 22 m. Flygplanet sladdade på den vänstra motorn och det högra huvudlandningsstället, över uppsättningar av inflygningsljus och antenner, svängde 90° åt vänster och kom till vila från banan nära slutet av taxibanan. Cirka 26 passagerare fick lindriga skador när de använde flyktrutschbanorna. Även om fotografierna tyder på att flygplanet förblev strukturellt intakt, skrevs det av på grund av de allvarliga skadorna på undersidan av flygkroppen. Detta var den sjätte skrovförlusten av en Airbus A310.
Undersökning
Den slutliga rapporten om utredningen av incidenten publicerades (endast på tyska) den 21 mars 2006 av flygolycksutredningsstyrelsen ( Flugunfalluntersuchungsstelle ) vid det österrikiska federala transportkontoret ( Bundesanstalt für Verkehr , BAV). Rapporten identifierade orsaken till misslyckandet med indragning av landningsställ som en mindre förbiseende under underhåll; en otillräckligt säkrad låsmutter tillät en skruv att gradvis vridas, vilket så småningom ledde till ett 10 mm justeringsfel som förhindrade fullständig indragning.
Rapporten identifierade flera viktiga orsaker till att cockpitbesättningen misslyckades med att på ett adekvat sätt hantera detta relativt mindre tekniska fel i landstället, och fortsatte flygningen till motorbortfall på grund av bränsleutmattning.
- Besättningen misslyckades med att följa företagets regler angående bränslereserver, orsakade av flera mänskliga faktorer, framför allt extrem arbetsbelastning och stress, vilket ledde till förlust av situationsmedvetenhet.
- Bränslereserver bestämdes uteslutande med hjälp av FMS, på grund av bristande medvetenhet om dess otillämplighet med ned växeln.
- Kaptenen misslyckades med att avleda till den närliggande flygplatsen i Zagreb när han fick varningen för låg bränslenivå, och blev tydligen överdrivet målorienterad.
- Airbus-dokumentationen kunde inte adekvat och tydligt informera flygbesättningen om de begränsningar som gäller för bränslehantering med FMS.
- Flygbolaget tillhandahöll otillräcklig dokumentation i checklistan för "indikation av onormal landningsställ upp" och Operations Division tillhandahöll otillräcklig granskning av bränslekraven.
Rapporten ger 14 rekommendationer för förbättringar av system, dokument och rutiner för att undvika sådana problem i framtiden.
Åtal
Hapag-Lloyd rapporterade att kapten Wolfgang Arminger frivilligt lämnade flygbolaget sex månader efter händelsen. År 2004 dömde en distriktsdomstol i Hannover kapten Arminger för "farlig inblandning i flygtrafiken", och sa att han "utsatte andras liv i fara" främst genom att inte avleda till Zagreb, och gav honom sex månaders villkorligt fängelse. Den fällande domen kritiserades av den tyska domstolsreportern Gisela Friedrichsen som ansåg att de två sammanträdena i huvudförhandlingen inte var tillräckliga för att lägga fram och utvärdera alla bevis.
En rapport som publicerades 2012 av American Bar Association hävdar att flygbolagens säkerhet undergrävs av sådana åtal eftersom dess hot skulle hindra utredningsprocesserna.
Se även
externa länkar
- Olycksbeskrivning vid Flygsäkerhetsnätverket
- " Semesterflyg kraschlandar ." BBC . Onsdagen den 12 juli 2000.
- Hapag-Lloyd Flight 3378 Officiell slutrapport (tyska) ( Arkiv )
- Kaminski-Morrow, David. " Airbus säger att flygledningssystemet inte kan skyllas i Hapag-kraschen ." Flyg internationellt . 10 augusti 2007. – Denna källa sammanfattar delar av slutrapporten
