Grenfell Tower Enquiry Fas 2

Grenfell Tower Enquiry
Grenfell Tower Inquiry.svg
Datum 14 september 2017 ( 2017-09-14 ) – (pågår)
Plats London , Storbritannien
Deltagare
Antal fot www .grenfelltowerinquiry .org .uk

Grenfell Tower Enquiry är en brittisk offentlig utredning av branden i Grenfell Tower , som dödade 72 människor och förstörde Grenfell Tower den 14 juni 2017. Den beordrades av premiärminister Theresa May dagen efter branden.

May meddelade den 29 juni 2017 att utredningen skulle ledas av den pensionerade domaren Sir Martin Moore-Bick, med den omedelbara prioritet "att fastställa fakta om vad som hände vid Grenfell Tower för att vidta nödvändiga åtgärder för att förhindra att en liknande tragedi inträffar igen". Hon lovade att "ingen sten kommer att lämnas ovänd av denna undersökning." Den 15 augusti 2017 meddelades utredningens uppdrag . Den andra fasen av utredningen inleddes den 27 januari 2020 på en ny plats i Paddington, på 13 Bishop's Bridge Road, London, W2 6BU,

Fas två

Förberedelse

Kampanjer hade argumenterat för att utredningen borde inkludera en rådgivande panel för att hjälpa Moore-Bick. I maj 2018 tillkännagavs att två paneldeltagare skulle sitta bredvid Moore-Bick för den andra etappen av utredningen.

Det fanns en viss oro [ av vem? ] att fas två inte skulle ta upp de större frågorna om ras- och klassdiskriminering och den åtstramningsdrivna bostadskrisen som tros ha underbyggt katastrofen. Att i panelen ersätta en expert på socialt boende med en ingenjör sågs av Grenfell United och Hillsboroughs stödgrupp som ett bevis på att deras åsikter var på väg att åsidosättas. "De lyssnar inte och de vill inte lyssna", sa Nabil Choucair. "Utredningen bör utformas för att titta på de aspekter vi vill att de ska titta på." Choucair förlorade 6 släktingar i branden.

Fas 2 beräknas ta 18 månader. 200 000 osynliga dokument, från privata e-postmeddelanden till telefonutskrifter och kommersiella avtal, kommer att släppas, vilket illustrerar beslut som fattades av majregeringen, stadsdelsnämnder och privata företag under månaderna före branden och i omedelbar efterföljd.

En andra anklagelse om intressekonflikt dök upp i januari 2020. Några veckor tidigare hade en av paneldeltagarna i fas 2 hoppat av och premiärminister Boris Johnson (som hade efterträtt May i juli 2019) utsåg Benita Mehra att fylla posten. Mehra var ordförande för Women's Engineering Society välgörenhet från 2015 till 2018. The Guardian rapporterade att 2017 hade välgörenhetsorganisationen fått ett anslag på £71 000 från Arconic Foundation, en organisation kopplad till Arconic, tillverkaren av panelerna. Mehra hjälpte till att utarbeta ansökan om bidraget, som var den största donationen som välgörenhetsorganisationen hade fått det året. Efter kritik från oppositionspolitiker och överlevande, uttryckte Mehra ånger för sin förbiseende och avgick den 25 januari.

Fas 2 kommer att delas upp i åtta moduler:

  1. Renoveringen 2015–16
  2. Testning, certifiering och marknadsföring av beklädnadspaneler och yttre isolering
  3. Ledningen för Grenfell Tower, inklusive hur invånarnas klagomål hanterades
  4. Centrala och lokala myndigheters svar på katastrofen
  5. London Fire Brigades svar
  6. Byggregler och verkställighet
  7. Återstående expertbevis
  8. Återstående bevis från sörjande, överlevande och boende

Modul 1

Den andra fasen av utredningen inleddes den 27 januari 2020 på en ny plats i Paddington, på Bishop's Bridge Road 13, London, W2 6BU, med Arconics advokat som gjorde ett uttalande.

Den andra fasen inleddes med uttalanden från advokater för Studio E, arkitekterna bakom renoveringen; Rydon och Harley Fasader, byggnaderna; Celotex , som hade gjort den brännbara isoleringen ; och Arconic , som hade levererat ACM-panelerna . Det fanns också uttalanden från Royal Borough of Kensington och Chelsea (RBKC) och KCTMO.

Advokater för Rydon introducerade e-postmeddelanden som visade att Celotex visste att deras brännbara isoleringsprodukt inte var säker att använda med ACM-paneler eftersom en lämplig brandbarriär inte fanns tillgänglig. De producerade interna e-postmeddelanden från Arconic från 2011 som visade att brandklassificeringen av deras Reynobond PE (polyesterfyllda) paneler hade sjunkit till klass E från klass B och därför var "olämpliga för användning på byggnadsfasader" i Europa.

De brännbara beklädnadspanelerna tillverkade av Arconic, som innehöll den brandfarliga polyetenkärnan, valdes som en del av ett försök att skära 454 000 £ från budgeten av KCTMO. Arkitekten, byggherren och brandingenjören som arbetade med renoveringen visste att beklädnadssystemet skulle misslyckas i händelse av en brand mer än två år innan branden, under förhållanden där elden flammade upp genom fönster. Advokaterna för Celotex introducerade en e-posttråd där Daniel Anketell-Jones från Rydon diskuterar behovet av ett brandstopp i hålrummet och detta kopierades och diskuterades av de andra involverade organisationerna.

Efter att företagens inledande uttalanden lästs, kritiserade Richard Millett dem för att inte erkänna några misstag: "Med det enda undantaget för RBKC, har inte en enda kärndeltagare involverad i den primära renoveringen av Grenfell Tower känt sig kunna göra något okvalificerat erkännande mot sina egna intressen." RBKC hade medgett att dess byggkontrollorgan hade gjort fel, medan Celotex medgav att marknadsföringen av isoleringen hade varit vilseledande. The Times antydde att företagens svar hade varit att "skylla på varandra". Millett tillade: "Varje som helst medlem av allmänheten som läser dessa uttalanden och tar dem alla för nominellt värde skulle tvingas dra slutsatsen att alla inblandade i renoveringen av Grenfell Tower gjorde vad de skulle göra och att ingen gjorde några allvarliga orsaksmisstag."

Suspension

På dag tre och fyra har vittnen inblandade i tornets renovering bett om bekräftelse på att eventuella bevis de ger inte kommer att användas mot dem i eventuella straffrättsliga förfaranden som kan äga rum, innan de kommer att vittna. Vid utfrågningen den 6 februari beslutade ordföranden att utredningen skulle avbrytas till åtminstone den 24 februari för att ge riksåklagaren Geoffrey Cox tid. Han förklarade för offren och familjerna att rätten att inte självinkriminera var inskriven i engelsk lag. Det är inte detsamma som att få åtalsimmunitet. Men avstängningen drog ut på tiden med att justitieministern ville utröna hur många vittnen som skulle kräva immunitet, och ordföranden påpekade att detta var av största brådska eftersom en hälso- och säkerhetsfråga påverkar hundratals liv.

Den 2 mars gjordes ytterligare ett försök att återuppta utredningen. Åklagaren hade gett försäkran, och Moore-Bick förklarade att åtagandet innebar att "ingen kommer att kunna motivera att vägra att svara på frågor med motiveringen att det skulle eller skulle kunna utsätta honom eller henne själv för en risk för åtal. ”. Samhällsaktivister protesterade högt att "Det är en regel för dem och en regel för brandmännen," och "Det betyder att brandmännen hängdes ut på tork. Det är en vitkalkning. Det betyder att utredningen är en vitkalkning.” Senare, Andrzej Kuszell från Studio E, medgav arkitekterna att renovering av tornblock var "något som inte låg inom vår normala erfarenhet".

Återupptagen bevis

Det här började med bevis, från Studio E. Mycket av detta handlade om vem som visste vad och om de var kvalificerade att göra som de gjorde. Den 3 mars 2020 hörde utredningen:

  • Huvudarkitekten hade ingen erfarenhet av att bekläda höghus eller polyetenkompositmaterial.(beklädnad)
  • Kontaktpersonen var inte en kvalificerad arkitekt.
  • Sounes, arkitekten sa att han inte hade "ingen kunskap" om snabb brandspridning och att han inte hade läst regulatoriska riktlinjer om hur man designade hålrumsbarriärer som var avsedda att stoppa brandspridning och som misslyckades vid Grenfell, och trodde att det var Building Controls uppgift att kontrollera hans ritningar för överensstämmelse. Han hade inte hört talas om Lakanal , eller att aluminiumbeklädnad kunde brinna.
  • Ett e-postmeddelande producerades från brandkonsulterna Kate Cooney från Exona, fyra år innan projektet undertecknades, och antydde att det fanns oro över säkerheten för "ff-schaktet/MoE" [brandsläckningsschaktet/utrymningsmedlet, dvs. utrymningstrappor och avsatser och eventuella ytterligare åtgärder för brandmän] vilket gör en redan osäkra byggnad värre, men de kan massera ordningen för att mildra farorna. Sounes ansåg att det var acceptabelt, eftersom byggnadskontrollen hade skrivit av systemet. Sounes blev sjuk och korsförhördes inte ytterligare.

Vecka 9 mars 2020

Neil Crawford, huvudarkitekten för Studio E, avslöjade att Studio E hade varit på väg att säga upp Exova 2012 för att inte ha granskat tidiga förslag tillräckligt noggrant, och att en utlovad rapport om säkerheten för den reviderade beklädnaden aldrig kom fram. Enligt Crawfords åsikt hade Celotex aktivt försökt lura genom att säga, i en arkitekts informationsblad, att materialet var "acceptabelt för användning i byggnader över 18 meter höga", medan det påståendet faktiskt avsåg en annan produkt. Crawford använde metaforen att "det höll på att framställa hästkött som nötkött".

Mot bakgrund av statsministerns uttalande på eftermiddagen den 16 mars 2020 beslutade panelen samma dag att inte hålla några ytterligare utfrågningar tills vidare.

Återupptagande – 6 juli 2020

På grund av covid-19-pandemin regler för social distansering som nu finns på plats, fick inte alla medlemmar av allmänheten som ville delta, men kunde se förfarandet via en videolänk.

Utredningen hörde påståenden om att Simon Lawrence, en nyckelchef för Rydon, under planeringsprocessen inte svarade på farhågor om att beklädnaden kan vara farlig och att den kan leda till en upprepning av branden i Lakanal House-tornet i södra London 2009, vilket orsakade sex personers död.

E-postmeddelanden från projekt visar att Rydon, Exova och arkitekterna Studio E diskuterade brandsäkerheten för beklädnaden innan den installerades, inklusive varningar om att den skulle misslyckas. Tony Pearson, från Exova, sa till arkitekterna: "Om betydande lågor kastas ut från fönstren, skulle detta leda till fel på beklädnadssystemet, med den yttre ytan som faller bort och exponerar kaviteten."

Förfrågan fick veta att i november 2014 bad en tjänsteman på KCTMO Simon Lawrence att klargöra "brandskyddet för den nya beklädnaden" men att Lawrence inte svarade.

Utredningen hörde också att Studio E manipulerat sina avgifter för att undvika att kontraktet läggs ut på öppet anbud .

8 juli

I utredningen hörde brandingenjören, Terry Ashton från Exova, säga att hans ansvar för projektet var begränsat till återuppbyggnaden av tornet, och inte till planerna på att ombygga det. Han sa att han hade fått en FTP- länk till en mapp med dokument från Studio E som innehöll ritningarna och tidiga planer för omklädningen, men att han inte hade kommit åt FTP-länken. Han sa att en FTP-länk skickades till olika medlemmar i designteamet. Han kopierades till e-postmeddelandet men detta var standardmetoden för spridning av projekt av denna storlek och han ombads inte specifikt att titta på dokumenten. Han sa att han inte heller noga läst byggnadsanvisningen "BR 135 vägledning om brandspridning i ytterväggar". Han sa att han aldrig hade besökt platsen men trots detta hade han skrivit brandstrategidokumentet som designteamet på Studio E hänvisade till.

13 juli

Byggreglernas godkännande undersöktes. RBKC hade rykte om sig att hålla sig till regelverkets bokstav. Att erhålla byggregleringsgodkännande ses som en förhandlingsprocess. Ett förslag läggs fram och en kompromiss uppnås. RBKC var övertygade om att den nya väggkonstruktionen måste innehålla brandskyddsbarriärer med en tvåtimmarsklassning. Studio E arkitekter fann detta onödigt och hävdade att jobbet gjordes av kavitetsbarriärerna.

Måndag 20 juli

Chris Holt, Rydons platschef intygade: "Jag var medveten om att eftersom renoveringen gällde ett bostadshus, skulle en av de största riskfaktorerna vara brandsäkerhet. När jag började på projektet pratade jag med Simon Lawrence (Rydon) och frågade om jag var tvungen att ta hänsyn till brandsäkerhetsaspekter i min roll. Simon informerade mig om att det inte var en del av min roll och att det hade behandlats.” Rydon anställde normalt inte specialistbrandkonsulter och kände sig "bekväma med risken", som det hade gjort tidigare på sociala bostadshus: de trodde att de använde kompetenta specialistunderleverantörer. Rydon hade försäkrat RBKC och arkitekten att de anlitade en brandexpert vid möten i april, juni, juli, september och oktober 2014. Beklädnadsmaterialet hade alltså valts utan att konsultera en fackman. Lawrence bekräftade detta.

Simon Lawrence, en chef för Rydon, huvudentreprenören vittnade. Han förklarade att han visste att RBKC försökte spara 800 000 pund på jobbet och att vinna kontraktet som erbjöds att spara 293 368 pund genom att byta från den ursprungligen specificerade zinkbeklädnaden till de plastfyllda aluminiumpanelerna. Budet accepterades. Lawrence var inte medveten om den ökade faran och hade inte undersökt det. Men besparingen var £419 627, men detta nämndes aldrig för kunden. Rydon själv hade underprisat jobbet och försökte ta igen ett underskott på 212 000 pund.

21 juli

David Gibson, chef för kapitalinvesteringar från KCTMO [hyresvärd] minns att han gjorde en stavningskorrigering i protokollet från ett möte med Rydon i början av 2015. Dessa protokoll kan inte hittas. Han minns att han tog upp panelsäkerhetsproblemet med Lawrence som sa att de plastfyllda panelerna var inerta. Lawrence nekar till att ha sagt det. Det fanns diskussioner om det optimala fixeringssystemet, KCTMO höll ut för den dyrare "cassette-fix" som gav en mjukare finish medan Lawrence försökte övertala dem att spara £75 000 genom att använda "face-fix"-metoden.

22 juli

Utredningen började undersöka entreprenörens beteende på plats. Den hörde att entreprenörerna hänvisade till invånarna som kritiserade deras utförande som rebeller och aggressiva rebeller. Det fanns påståenden om att de boende hade hotat entreprenörerna, som använde olämpligt beteende och språk på plats. I ett e-postmeddelande erkände Lawrence of Rydon att sajten fungerade "dåligt" och att de använde "billiga inkompetenta underleverantörer". Reed från KCTMO fann Rydon självbelåten. Rydon hade gett jobbet att packa fönsterluckor med brandsäker Rockwool till en före detta anställds företag och var inte medveten om att de hade ersatt billigare brandfarligt material. KCTMO var medveten om att Invånarföreningen var missnöjd med arbetet och att en av dem hade förutspått effekterna av branden 14 månader tidigare. Han stämplades som aggressiv. Entreprenörerna städade inte efter jobbet och anklagade invånarna för att ha stökat till. Lawrence sa i ett samtida mejl att det saknades finish och luckor och han tyckte att det var "en katastrof". Han var inte medveten om att det fanns regler för fönsterfoder han skulle följa.

21 september

Bevis gavs av projektledaren Ben Bailey, 23 vid den tiden, son till ägaren av Harley som var underleverantör för Rydon. Celotex RS5000 kom på marknaden när han köpte material. Han var inte medveten om att byte av material för projektet krävde medgivande från Rydon som inte hade erhållits. Han sa att den enda bedömningen av dess prestanda som han såg var dess värmeisolering, inte dess brandprestanda – han var inte medveten om att det var hans jobb att kontrollera det. Han fick 43 % rabatt eftersom Celotex ville använda tornet som en fallstudie. Celotex garanterade endast säkerheten för isoleringen i den konfiguration de hade testat och inte för användning med brandfarliga plastfyllda aluminiumpaneler. Den varningen missade Bailey. Bailey sa att han inte hade någon utbildning i att förstå byggregler eller i att hålla sig uppdaterad med branschregler för design och installation av beklädnad och fönster. Han sa att det aldrig var hans roll att överväga materialets brandprestanda."

29 september

John Rowan & Partners levererade två kontorsexperter till projektet, en som kontorist inom mekaniska och elektriska system, Tony Batty, och en allmän byggnadstjänsteman, Jonathan White. De anställdes inte för att fylla en slut-till-änd-roll utan för att fungera som deltidskonsulter. Rydon hade ett design- och byggkontrakt och ansvarade för kvaliteten på det färdiga arbetet. John Rowans tjänstemän var där för att tillhandahålla platsövervakning och övervakningstjänster.

Undersökningen tog bevis från Mark Dixon från SB Plastering på fönstret avslöjar . Fönsteravslöjaren är omringen av en glasenhet vinkelrätt mot glaset. Glasenheten skapar en invändig öppning och en yttre öppning, toppen kallas huvudet, botten är tröskeln och sidorna kallas karmen. I jobbet flyttades fönstret utåt och minskades i storlek. Dixon förstod att hans roll var att skapa ny interiör som avslöjar ett rent kosmetiskt jobb. Han kom överens med Rydon om att använda styv isoleringsskiva (brandbar UPVC). Han hade inte konsulterat byggreglerna eller bekräftat planen med arkitekterna. Han antog att andra skulle ha kollat.

John Hoban, senior byggnadskontrollinspektör vid Royal Borough of Kensington och Chelsea (RBKC), rapporterade att rådsmedlemmar hade undertecknat betydande nedskärningar till byggnadskontrollavdelningen. Det ”översköljdes” med arbete eftersom nedskärningar som drivs av åtstramningar minskade antalet anställda. Nyckelinspektören lämnades att hantera 130 projekt. Han tilldelades Grenfell Tower, som borde ha hanterats av en högre officer. Han hade aldrig tidigare arbetat med överbeklädnad av ett kvarter. Han hade sagt upp sig innan branden för att han hade "fått nog" och det var inte jobbet han utbildade sig för.

Den kommunalägda hyresgästförvaltningsorganisationen, arkitekten, huvudentreprenören och beklädnadsentreprenören antog att kommunens byggkontrollavdelning såg till att ombyggnationen följde byggreglerna. Hogan var omedveten om det, eller om en rad brandrisker inbäddade i det som designades och byggdes.

Hoban hade inte fått någon utbildning eller teknisk branschvägledning och sa att det att läsa professionella tidningar ansågs vara deras fortsatta professionella utveckling . Han hade inte läst dokumentet om brandprestandan hos extern värmeisolering för väggar i flervåningsbyggnader som kallas BR135. Den beskrev en beklädnadsbrand 1999 i Garnock Court i Irvine, Skottland, och förklarade med bilder den snabba branden som spreds genom beklädnad, och han var inte medveten om vägledningen som skiljer mellan obrännbara paneler gjorda av material som cement och brännbara paneler, inklusive aluminiumpaneler som kan smälta och skapa smält skräp.

Hoban hade gjort handskrivna anteckningar och handskrivna projektblad och kom ihåg att han lade alla sina anteckningar i Acolaid-systemet, inklusive att han kom in på helgen för att göra det. Dessa saknades nu alla.

Hoban identifierade två problem som drabbade hans avdelning och hade lett till att brandsäkerhetsaspekterna av beklädnaden missades. Dessa var åtstramningsnedskärningarna mellan 2013 och 2017, som ledde till att 10 erfarna officerare ersattes av en utexaminerad praktikant, och avskaffandet av byggregler och tillämpningsföreskrifter tillsammans med en svagare bygglag. Han sa: "Om vi ​​hade ett tillsynsorgan som vi hade med Greater London Council och de förordningar och bygglagar och stadgar vi hade vid den tiden, och ett supportnätverk av experter som administrerade reglerna, tror jag inte att vi skulle var här. ...”.

6 oktober

Ägarna av blocket, RBKC hade delegerat allt ansvar för underhåll till TMO, hyresvärden, så förnekar allt ansvar för katastrofen. TMO hävdar att deras val av entreprenörer för renoveringen, som beslutades genom konkurrensutsatt anbud, blockerades eftersom RBKC hade underprissatt jobbet, och det skulle vara betydligt över budget. Målen förändrades då priset blev viktigare än kvaliteten. Rydon valdes ut. Hyresvärden avvisade ett erbjudande på 30 000 att inspektera utsidan av tornet för att se till att byggreglerna överensstämde - han gjorde det själv för att spara pengar.

16 oktober

Den första entreprenören som utsågs rapporterade att den inte kunde utföra jobbet för det anbudsbelopp som anbudet och det skulle kräva ytterligare 1,5 miljoner pund. Den andra entreprenören som utsågs var Rydon. Rydons renoveringschef, Stephen Blake, och Peter Maddison, TMO:s chef för tillgångar, hade en långvarig professionell relation. Vid ett oprotokollerat möte i mars 2014, innan de utsågs, kom Rydon överens med TMO hur ytterligare 800 000 pund skulle kunna rakas av ett kontrakt som tilldelats dem i en värdeteknisk övning, trots att TMO:s advokater varnade för att omförhandling före kl. utnämningen stred mot EU:s anbudslagstiftning , och om den upptäcktes av de andra anbudsgivarna kunde kontraktet ogiltigförklaras. Rydon fick då kontraktet. Maddison avslöjade att han fortfarande hade sina dagböcker och anteckningsböcker för perioden, dessa presenterades för domstolen och transkriberades. Han hade blivit tillsagd att hålla i dem tidigare, men hade aldrig tidigare blivit ombedd att lämna över dem.

26 oktober

Madison, från TMO, förklarade processen som användes i dessa kontrakt och hur han hade levererat projektet inom budget, ett tecken på att kontraktet hade prissatts korrekt. Han var inte medveten om att panelerna var brandfarliga. Ytterligare 50 % reduktion hade hämtats från tillverkaren och Rydon hade sänkt priset med ytterligare 800 000 pund.

Claire Williams, som arbetade för Grenfells hyresvärdar, Kensington och Chelsea Tenant Management Organization (TMO), lämnade sitt jobb ett år efter Grenfell. Hon sa att hon hade rensat sitt skrivbord och förstört tidigare anteckningsböcker. Hon trodde inte att något viktigt kunde ha gått förlorat eftersom de viktiga poängen hade antecknats i det officiella protokollet.

Modul 2

Den 5 november 2020 började utredningen att undersöka tillverkning, säkerhet, testning och marknadsföring av beklädnadsprodukterna. Barristers för offren upprepade i sina inledande uttalanden anklagelserna som:

  • Arconic, som tillverkade beklädnadsplåtarna som var den främsta orsaken till brandens spridning, fick ett certifikat för sina plastfyllda paneler på ”en falsk premiss” genom att tillhandahålla testrapporter för en mer brandhämmande version av produkten.
  • Celotex, som tillverkade huvuddelen av den brännbara skumisoleringen som användes, visade en "utbredd kultur ... av att ignorera efterlevnad", som inkluderade att förvränga ett fullskaligt brandtest av dess material. En tidigare Celotex-chef som hade varit inblandad instämde i att företagets agerande var "avsiktligt vilseledande och oärligt", och sa att han hade fått "ljuga för kommersiell vinning" med godkännande av Celotex ledande befattningshavare.
  • Kingspan , som gjorde resten av isoleringen, genomförde tester som innebar att antingen "dölja komponenter på ett sätt utformat för att underlätta godkänt och/eller använda material som inte var som beskrivits i testrapporterna."

Det hävdades av advokaterna att företagen såg säkerhetscertifikaten som marknadsföringsverktyg och av liten annan betydelse. En forskningsartikel från Saint-Gobain, Celotex moderbolag, sa att tillsats av brandskyddsmedel till testproverna gjordes "för att klara orealistiska brandsäkerhetstester". Stephanie Barwise QC förklarade att detta visade att "Var och en av dessa [de] tillverkare till fullo uppskattade den inneboende brandfarligheten hos sina produkter och olämpligheten för användning över 18 meter, vilket illustrerades av händelser."

Bevis togs fram för att de tre tillverkarna var medvetna om bristen på deras produkt och var oroliga för att förhindra att dessa fakta skadade deras marknadsföring och försäljning.

Den 11 november 2020 avslöjades det i ett uttalande om intressekonflikt att efter branden beviljar ministeriet för bostäder, samhällen och lokala myndigheter ( MHCLG) ett forskningsanslag på £600 000 till ett konsortium vars medlemmar inkluderar en brandtestspecialist Eric Guillaume, vars forskning finansierades av Kingspan, och José Torero, en brandingenjör som offentligt har motsatt sig direkta förbud mot brännbart material. Ett konkurrerande konsortium för bidraget, med starkare meriter inom området rökinstallation och toxicitet, utsågs inte. Det fanns inget öppet anbudsförfarande eftersom kontraktet hyrdes ut genom Crown Commercial Service-systemet.

Den 16 november sa Jonathan Roper, en tidigare assisterande produktchef för Celotex, som arbetade med två brandtester av skumpanelerna och de efterföljande försäljningsplanerna, att företaget uppträdde på ett "helt oetiskt" sätt. När det första testet misslyckades testade de igen att sätta in ytterligare brandskyddspaneler.

En senior tekniker, Ivor Meredith, ansvarig för säkerhetstester av brännbar isolering som används på Grenfell Tower, hade "en allvarlig drogvana" och somnade på jobbet. Han hade använt droger sedan 2010. Kingspan, hans arbetsgivare, visste det men problemet "bortades bort" tills han fick sparken 2015. Meredith hjälpte sin arbetsgivare att sälja sin K-15 Kooltherm fenolskumisolering och skrev brev till kunder som sa att den var lämplig för användning på höghus. Efter att Celotex, som de också visste sålde en brandfarlig produkt, kom ut på marknaden och konkurrerade mot deras egen K12, skötte han testerna och certifieringen.

Den 30 november 2020 fick utredningen veta att Kingspans direktör Philip Heath 2008 hade sagt att konsulter som uttryckte oro över produktens brännbarhet kunde "f*ck" sig själva, och att de "förvirrade mig med någon som ger en dam [sic]".

"WTF"

En chef för Celotex, Deborah Berger, säger att hon blev chockad över företagets inställning till att testa tre år innan branden och skrev förkortningen WTF i marginalen på testrapporten 2014 när hon upptäckte att brandsäkerhetstesterna hade riggats. Ändringarna ingick inte i marknadsföringslitteraturen som arkitekter åberopade. Ett fotografi av testriggen visade införandet av brandbeständiga magnesiumoxidpaneler . Hon rapporterade sin oro till sin linjechef men hjälpte senare, fortfarande obekväm, till att förklara dokumentationen som lämnades in till byggnadsforskningsinstitutet för produktgodkännande. Fotografiet som visar de brandbeständiga materialen togs senare bort under tryck från Celotex.

Analys

I en opinionsartikel skriven för The Guardian kommenterade Karim Mussilhy från Grenfell Survivors Group. "branden i Grenfell Tower var ingen tillfällighet – den var resultatet av år av försummelse, avreglering och företagsgirighet." Han klagade över omfattningen av oärligheten och tystnaden i stora delar av de nationella medierna och i regeringens topp. Materialet finns på tusentals hem, skolor och sjukhus över hela landet. Medan bostäder som inte kan säljas är inslagna i brandfarliga material, fungerar Celotex, Kingspan, Arconic och BRE fortfarande som om ingenting hade hänt. Inga arresteringar har gjorts och några nyckelchefer i Arconic vägrar till och med att närvara vid utredningen.

Han påminde dem om att Celotex och Kingspan tillverkade och sålde isoleringen och att Arconic tillverkade och sålde beklädnaden. Från bevisen som gavs till förfrågan "missbrukade" Celotex och Kingspan testregimerna för brandsäkerhet och Arconic agerade på liknande sätt. Det privatiserade byggnadsforskningsinstitutet tog inte upp detta, vilket ifrågasatte deras andra bedömningar.

Aktiealternativ

Tre av Kingspans styrelseledamöter hade tilldelats aktier som en del av ett bonuspaket för 2018. De förutspådde ett aktiefall när sanningen avslöjades och handlade med dessa aktier i september och oktober 2020. Gene Murtagh, som tillverkade panelerna, gjorde en vinst på 3,1 miljoner pund, följt av verkställande direktörerna, Gilbert McCarthy och Peter Wilson tjänade 1,8 pund m respektive 1,6 miljoner pund.

december 2020

Den 8 december 2020 såg utredningen bevis för att Kingspans tekniska personal i november 2016 hade erkänt internt att Kingspan sålde sin Kooltherm K15 skumisoleringsprodukt som mindre brandfarlig än den verkligen var. En version av K15 hade korrekt testat säker 2005, men Kingspan hade ändrat formeln för ett mer brandfarligt skum; marknadsföra den på det gamla säkerhetscertifikatet. Kooltherm K15 fanns med i beklädnaden som fattade eld.

Den 9 december 2020 fick utredningen veta att Kingspan efter branden i Grenfell hade investerat i en smutskastningskampanj mot konkurrerande företags produkter. Kampanjen innebar att man i hemlighet använde icke-standardiserade testriggar för att på konstgjord väg skapa sken av att icke-brandfarliga rivaliserande produkter faktiskt kan vara brandfarliga, och att anlita lobbyister för att driva resultaten inför beslutsfattare som kommittén för bostäder, samhällen och lokala myndigheter och andra parlamentsledamöter .

Tre nyckelvittnen har vägrat att vittna och gömmer sig i Frankrike och citerar en legitim 51 år gammal fransk blockeringsstadga som en ursäkt för att vägra delta i utredningen. De var anställda på Arconics. Måndagen den 14 december Grenfell United ett brev som vädjade till den franska ambassadören Catherine Colonna att utöva moraliska påtryckningar. En skåpbil med en röd vit och blå trefärgad affisch körde förbi ambassaden i Knightsbridge . Den vita panelen ersattes av den känslomässiga bilden av det utbrända tornet.

Under ajourneringen meddelade Peter Wilson, verkställande direktör för Kingspans division för isoleringsskivor och direktör för plc att han skulle avgå, och Gene Murtagh, verkställande direktör, berättade för personalen att företaget försökte säkerställa "svagheter i vår testning och marknadsföring av K15 kan aldrig upprepas”.

februari 2021

Debbie French, en tidigare försäljningschef på Arconics, som hade sålt panelerna till Grenfell förklarade att Arconics också sålde en brandhämmande version av panelen, men standardversionen av panelen, som var billigare, var mycket brandfarlig. Britterna föredrog att använda den billigare panelen, så det var den som erbjöds. Claude Wehrle, Arconics tekniska chef, Peter Froehlich och Gwenaëllfe Derrendinger samarbetar inte med utredningen som påstår sig omfattas av fransk lag. Det påstås att Wehrle hade instruerat French vilka tekniska detaljer hon fick lämna ut till kunderna.

French förklarade att det hade förekommit andra höghusbränder som involverade dessa paneler, och diskussioner hade ägt rum om huruvida produkten skulle dras tillbaka men vinstmarginalen var mycket högre på de brandfarliga panelerna i Grenville-stil så inga åtgärder vidtogs.

Vince Meakins, försäljningschef i Storbritannien 2015 när renoveringen närmade sig slutförande, förklarade att det fram till branden inte sa till honom om att inte sälja PE-produkten. Han hade inte sett eller känt till e-postmeddelandet som cirkulerade i Frankrike från Alain Flacon i maj 2016 som instruerade alla anställda att inte sälja det, och att fråga sina chefer om den information som behövs för att övertyga kunderna att ändra specifikationerna för befintliga order.

Claude Schmidt, Arconic SAS franske president, talade om de två versionerna av Reynobond PE (polyeten) panelen, den nitade versionen och kassettversionen, och att det regulatoriska dokumentet som utfärdades av British Board of Agrement (BBA) 2008 inte gjorde det. skilja mellan de två typerna av Reynobond-paneler. Testet 2004 visade att kassettversionen avgav sju gånger mer värme. Det skrevs av som ett oseriöst resultat, och inga ytterligare tester gjordes för att upptäcka mer. Claude Wehrle, Arconics tekniska chef, hade i sitt skriftliga uttalande sagt att det misslyckade testet för kassettpaneler "inte sågs som en nyckelfråga eller prioritet". Under korsförhör bekräftade Schmidt att Arconics borde ha informerat BBA om testet.

22 februari 2021

Claude Schmidt, den högsta chefen för Arconic som hade tackat ja till att delta, var tillbaka i vittnesbåset. Frågan som utreds; var anledningen till att företaget fortsatte att sälja de plastfyllda panelerna efter 2012 års brand i Tamweel Tower i Dubai som hade skickat "eldklot" till marken, inte varnade kunderna för möjliga risker.

Det hade kommit ett kommenterat internt e-postmeddelande från Wehrle, med en pressrapport om branden som involverade en konkurrerande liknande produkt. Den fick titeln "Klädsel skylld i skyskrapabrand – låter som något våra kunder gör". Det noterades att "alla PE-kompositer reagerar på samma sätt". En rival Alcobond meddelade att de drog tillbaka alla PE-paneler från försäljning efter Tamweel och en annan brand i Förenade Arabemiraten 2013. Schmidt tvivlade på sanningshalten i det uttalandet.

Schmidt fortsatte att sälja PE-panelerna och utfärdade ingen varning till sina kunder eftersom han ansåg att det var överflödigt, eftersom alla visste att PE var brandfarligt – och han var inte medveten om att hans konkurrenter var på väg att göra det. Med tio år i efterhand verkar det nu ha varit rätt åtgärd att utfärda en varning.

2014 hade ett test visat att en av hans PE-produkter hade brandklassning E, men Grenfell PE-produkten marknadsfördes som B (från ett test 2005). Schmidt hade inte varit medveten om testet och ansåg att det var ett allvarligt missvisande förbiseende att inte anmäla det till den brittiska styrelsen, men inte avsiktligt.

Den andra frågan som undersöktes var det amerikanska moderbolagets roll, vad de visste och när och om de valde "inaction". I juni 2015 gjorde det amerikanska företagets franska dotterbolag en bedömning av beklädnadspanelernas säkerhet på begäran av Diana Perreiah, VD för Arconics globala bygg- och konstruktionssystemverksamhet, som sa att de polyetenfyllda aluminiumpanelerna var "brandfarliga". De var begränsade av rökproduktion och flammande droppar” och kunde endast användas på byggnader upp till 12 meter. Dessutom hade Wehrle mailat kollegor att "PE är FARLIGT på fasader, och allt borde överföras till FR [brandskyddsmedel] som en brådskande fråga."

Norskt seminarium och tre tomma stolar

Utredningen fortsatte den 10 mars 2021, med tre tomma stolar. Millet, advokaten till utredningen fortsatte att presentera bevisen han skulle ha använt om Arconics chefer hade deltagit. Därmed berättade han för domstolen att 2007 deltog Gerard Sontag, Arconics chef, i seminariet som talades av en beklädnadsexpert, som hade förutspått att om en "byggnad gjord av polyeten (PE) kärna" beklädnad skulle fatta eld , skulle döda "60 till 70 personer". Sontag rapporterade tillbaka till företaget att Arconic borde överväga att endast sälja paneler med en brandhämmande (FR) kärna.

I juni 2011 varnade Arconic en spansk kund att inte använda sina PE-paneler eftersom de hade brandprestandaklassning E, och 2014 sålde Arconic PE-panelerna till Grenfell-projektet och förklarade att de hade brittiskt B-klassat brandprestandacertifikat.

Wehrle som vägrade att delta, hade delat tekniska rapporter, från 2015 om 10 höghusbränder i olika delar av världen med liknande beklädnadspaneler, varnade för riskerna. Wehrle hade tagit emot rapporter och skrivit anteckningar om beklädnadsbranden i Melbourne Lacrosse Tower, som släckte tretton våningar på 15 minuter.

Wehrle noterade att branden på vårdcentralen i Saudiarabien som använde FR-paneler var under kontroll. ”I PE skulle branden ha spridit sig över hela tornets höjd, medan det i det här fallet bara är området nära branden som påverkas. Länge leve FR :-)”

Med Wehrle och Sontag som tog upp dessa frågor, varför hade inte Arconics dragit tillbaka produkten - vad hade ledningen gjort åt dessa varningar frågade Millet.

Modul 3: Kensington och Chelsea och KCTMO

Sista måndagen före påsk, den 29 mars 2021, började utredningen undersöka hyresvärdarnas skuld och hur de fullgjorde sin vårdplikt. Det avslöjades att brandchefer hade sagt till Royal Borough of Kensington och Chelsea (RBKC) i april 2017 att beklädnadspaneler var ett potentiellt problem eftersom de ofta inte överensstämde med byggreglerna vilket ledde till att en brand spred sig från lägenhet till lägenhet. Efter att ha fått en sådan varning borde RBKC ha verifierat att deras inspektör hade gjort nödvändiga fasadkontroller och skrivit in det i framtida brandriskbedömningar. Laura Johnson, RBKC:s bostadsdirektör vidtog inga andra åtgärder än att vidarebefordra brevet till Kensington and Chelsea Tenant Management Organization (KCTMO) märkt ("FYI").

Detta var första gången överlevande och sörjande talade till utredningen och representerades av advokaterna Michael Mansfield QC, Danny Friedman QC och Stephanie Barwise QC. I sina inledande uttalanden anklagade de RBKC för att prioritera kostnader framför säkerhet och år av försummelse som utgjorde "en milstolpe för diskriminering av funktionshindrade och utsatta människor" med inslag av klass- och rasdiskriminering.

Ett nyckeltema för detta skede skulle vara "RBKC:s ledarskap, kultur och syfte i den mån de påverkade brandsäkerheten", fick utredningen veta. Den professionella kompetensen hos ett av de viktigaste oberoende expertvittnena, Colin Todd, ifrågasattes när han godkände den oregistrerade Carl Stokes, KCTMO:s brandsäkerhetsingenjör. Todd hade citerats för att säga "lite om någon speciell kompetens krävs i förhållande till principerna för brandsäkerhet för att möjliggöra en kompetent brandriskbedömare". Efter branden har Todds son Keith tagit positionen som brandsäkerhetschef för tornets ägare (RBKC). Colin Todd äger ett brandkonsultföretag och Keith arbetade för honom i sex år. Överlevandegruppen beskrev detta förhållande som plågsamt. Nabil Choucair, som förlorade sex släktingar i branden, sa att det var en oacceptabel intressekonflikt .

De boende vittnar

Måndagen den 19 april kommer sju överlevande att korsförhöras om sin behandling av KCTMO.

  • Edward Daffarn, invånaren på 16:e våningen som förutspådde katastrofen på en blogg månader före katastrofen. TMO hade anklagat Daffarn som drev aktionsgruppen Grenfell för att "surra relationer".
  • Emma O'Connor, en handikappad kvinna som förlitade sig på kryckor men bodde på 20:e våningen, hade frågat om brandklassificeringen på beklädnaden och blev avskaffad
  • Youssef Khalloud, som bodde på 11:e våningen med sin fru och tre barn. De flydde genom tjock svart rök klockan 01.28 men förlorade flera familjevänner inklusive fem medlemmar av familjen El Wahabi.
  • Lee Chapman, en hyresgäst som bodde på 22:a våningen, som klagade till TMO över att vinden kom genom luckor i de nya fönstren som såg ut som om de hade varit felaktigt monterade. Han var på jobbet när branden slog till: hans fru, Naomi, som överlevde, var hemma och pratade med honom i telefon när det visade sig att hon inte skulle göra det.
  • David Collins, som hyrde en lägenhet på 21:a våningen och var ordförande för Grenfell Compact, en form av invånarförening. Han ansågs vara "ett problem" av TMO när han ifrågasatte kvaliteten på installationsarbetet av beklädnadspanelerna.

Boende med funktionshinder

Överlevande hävdar att rådet medvetet hyste personer med funktionshinder på några av tornets högsta våningar och inte diskuterade en individuell brandräddningsplan med dem som de var skyldiga att göra. Utredningen hörde att 52 av de 120 lägenheterna hade funktionshindrade boende och 15 av de 37 invånarna som klassades som utsatta dödades. Men på brandnatten angav TMO-dokumentet som gavs till brandkåren bara 10 som var handikappade, som i bostaden. Det bekräftades den 6 maj av Teresa Brown, chefen för bostäder vid Kensington and Chelsea Tenant Management Organization vid den tiden, att rådet hade förlitat sig på sin policy för att stanna kvar och att individualiserade evakueringsplaner inte ansågs nödvändiga och inte var nödvändiga. tillgängliga och hade inte producerats. Om en hyresgäst hade frågat hade man kunnat göra åt dem. Hyresgästerna hade inte fått veta att detta var möjligt. Rådet hade medvetet placerat funktionshindrade hyresgäster på översta våningen utan att göra en sådan plan – även om det var känt att evakuering behövdes från Adair Tower-branden och Shepherds Court-branden i närliggande Hammersmith och Fulham . I båda fallen dök brandkåren upp och gjorde evakueringarna och det fungerade och ingen kom till skada: rådet höll fast vid sin policy för att stanna kvar. Eftersom det inte skulle bli någon evakuering behövdes inga planer.

Modul 4: Rådsmedlemmar korsförhör

I veckan som började den 17 maj vittnade de konservativa kommunfullmäktige med ansvar för boende vid RBKC och korsförhördes. Rock Feilding-Mellen, (vice ledare) rådmannen som ansvarar för renoveringen av Grenfell Tower, informerades om planer på att spara pengar genom att byta ut zinkbeklädnad mot aluminium 2014, men berättade för polisen att han visste om det först efter branden i juni 2017. Han har sedan dess sagt upp sig. Han fick veta i en bilaga till ett mejl, där huvudfokus hade legat på att bestämma färgen på beklädnadsskivorna. Han sa att han inte registrerade förändringen och "inte visste skillnaden mellan aluminium och zink". Han hade ingen utbildning eller expertis inom boende eller brandsäkerhet. Han sa att han litade på andras expertis. Han trodde på förnyelsen av rådsgods men såg sin roll att ifrågasätta budgetöverskridanden. När renoveringen först diskuterades ifrågasatte han den eftersom en strategisk rapport från 2009 hade rekommenderat att Grenfell skulle rivas.

Nicholas Paget-Brown (ledare) hade inte verifierat om TMO-cheferna, som han tänkte på som bostadsproffs med lämpliga CV:n, visste tillräckligt om att bekläda ett höghus för att kunna hålla sina entreprenörer till svars. Han var "förvånad" över att ingen berättade för honom att ett meddelande om brist utfärdades av London Fire and Emergency Authority på Grenfell Tower i november 2016 efter problem som med icke-fungerande självstängande dörrar. Grenfell Tower-renoveringen på 10,3 miljoner pund var det största renoveringsprojektet för en enskild fastighet som TMO hade förvaltat i början av 2013, och det första överbeklädningsprojektet för ett höghus.

Quentin Marshall, (ordförande för Royal Borough of Kensington och Chelseas bostadsutredningskommitté) sa till utredningen: "Jag tror inte att vi såg den större bilden. Jag tror inte att vi tog upp den känslomässiga sidan och jag tycker att vi saknade lite mänsklighet... Vi kunde ha gjort det bättre.”

Rita Dexter, biträdande kommissarie för Londons brandkår, sa till Paget-Brown 2015 om "en allvarlig risk för invånarnas säkerhet" orsakad av renoveringen. Hon uppmanade rådet att bedöma risken och vidta lämpliga åtgärder. Paget-Brown skickade inte det meddelandet till TMO, eller hans bostadsdirektör eller kabinettsmedlem, han skickade det till planering. Dexters varning lyfte fram avdelningsfel på grund av genombrott av rörledningar, problem med rökutsug och saknad brandstopp.

Paget-Brown förklarade varför han inte hade lyssnat på Ed Daffarn, en invånare på 16:e våningen som förutspådde katastrofen på Grenfell Action Blog. Han fann att han gjorde "vilda och felaktiga anklagelser om vad rådet planerar att göra". Daffarn hade kritiserat rådets utgiftsprioriteringar och satt kulturutgifter framför människor. Tilltalad Paget-Brown hade inte förstått de villkor som folket måste acceptera när det gäller "dekantering före renoveringen".

Carl Stokes var en brandbedömare anställd av TMO. Han medgav att de post-nominella bokstäverna han använde på sin ansökningsblankett var för visning. Hans jobb var att gå runt i tornet och kommentera brandsläckningsutrustning, branddörrar och blockerade utrymningsvägar som sedan rapporterade. Hans uppgift var att inte kommentera saker utanför byggnaden. Han kände till brandfarliga paneler, men såg det som utanför rapportens ram. Stokes genomförde sex brandsäkerhetskontroller av tornet från 2009 till 2016, före, under och efter den katastrofala renoveringen. Delar av hans rapporter klipptes och klistrades från andra byggnader. Stokes hade varken kvalifikationer eller erfarenhet för att skriva dessa lagstadgade brandbedömningar.

Kensington och Chelsea Tenants Management Organisation (TMO)

VD:n vittnade den 21 juni 2021: han skyllde på sin personal för sina misslyckanden. Han förklarade att de hade misslyckats med att hålla journalerna uppdaterade. Robert Black sa till utredningen att "informationen borde ha uppdaterats av personalen", "hela grejen som jag led under hela min karriär när jag arbetade med människor är förmågan att glömma att fylla i pappersarbetet." Pappersarbetet sa att det fanns 12 som behövde individuella räddningsplaner, när det faktiskt fanns 35. Det fanns inga individuella räddningsplaner. Black fattade ett beslut att inte agera för att uppfylla hyresvärdens skyldighet att utarbeta dessa specifika nödutrymningsplaner för utsatta och funktionshindrade människor var som helst, och hävdade att det var opraktiskt. Han hade blivit varnad av sina egna säkerhetskonsulter och London Fire Brigade att hans planering av brandhantering var otillräcklig. Hans direktör med ansvar för brandsäkerhet var också ansvarig för finansiella tjänster och IT och hon hade ingen bakgrund eller erfarenhet av brandsäkerhet.

Black instruerade sin kollega Barbara Matthews att inte göra någonting, när Ed Daffarn hade skrivit på en blogg i november 2016 förutsägelsen att: "Endast en incident som resulterar i allvarliga förluster av liv ... kommer att belysa de metoder som kännetecknar den maligne styrning av denna icke-fungerande organisation.”. I skriftliga bevis hade Black sagt att han inte hade haft någon kontakt med boende. När han blev påmind om framställningar med ett stort antal underskrifter under 2010, 2013, 2015 och 2017, alla på ämnet säkerhet och specifikt brandsäkerhet, ändrade han sina bevis. Han hade också blivit kontaktad av Blakeman, kommunalrådet som tog upp brandsäkerhetsfrågor 2012, 2013, 2015 och mars 2017, tre månader före branden.

Grenfell hade ett rökventilationssystem som var designat för att hålla det gemensamma området rökfritt i händelse av brand som misslyckades. Den installerades samtidigt som panelerna. Antagandet var att eventuell brand skulle ha stoppats i en lägenhet och att barriärerna inte skulle brytas. Brandmännen körde slangar genom dörrar och stötte upp andra för att ge utträde.

Det TMO-specificerade systemet misslyckades med byggreglerna och borde inte ha godkänts av Kensington och Chelseas byggnadskontroll. Londons brandkår hade varnat byggnadskontrollen. Det hade också inträffat en brand utan dödlig utgång 2011. Dagarna före branden rapporterade huvudrenoveringsentreprenören, Rydon, att ventilerna inte fungerade. Ett citat för att fixa det ignorerades. Resultatet blev att det gemensamma området fylldes med tjock svart rök - och den huvudsakliga dödsorsaken i branden var rökinandning.

externa länkar