Furness General Hospital-skandal
Furness General Hospital-skandalen involverar en utredning av Cumbria Constabulary och andra statliga och offentliga organ om dödsfallen av flera mödrar och nyfödda barn under 2000-talet på Furness General Hospital (FGH) i Barrow-in-Furness , Cumbria , England . Fallen går tillbaka till 2004, med ett antal större incidenter som inträffade under 2008. Joshua Titcombes död och en undertryckt rapport från Morecambe Bay NHS Trust satte fokus på FGH 2011 när utredningarna började. Påståenden om att journaler avsiktligt förstörts tillsammans med upptäckten av allvarliga missförhållanden på uppdrag av barnmorskor ledde till hot om stängning av förlossningsavdelningen .
Skandalen täcktes i ett BBC Panorama- avsnitt 2012 med titeln "How Safe is Your Hospital?" med Stafford Hospital-skandalen . I juni 2013 meddelade Cumbria Constabulary att de bara skulle driva Titcombe-fallet och att andra klagomål inte skulle gå vidare till ett brottmål. Senare samma månad skakades det brittiska läkarsamfundet av anklagelser om att Care Quality Commission (CQC), som deltog i utredningar, var fullt medvetna om farhågor kring mödravården vid FGH redan 2008 och gav sjukhuset en ren räkning hälsa 2010, efter att ha förstört bevis på motsatsen.
Den oberoende utgivna Morecambe Bay Investigation Report publicerades 2015 och påstod att en "dödlig blandning" av "allvarliga och chockerande" misslyckanden hade lett till att elva spädbarn och en mamma dog. Rapporten rekommenderade en nationell översyn av mödravården och noggranna utredningar av personal som är involverad av Allmänmedicinska rådet och sjuksköterske- och barnmorskerådet . Flera utredningar har upptäckt allvarliga misslyckanden, korruption och mörkläggning på alla nivåer; Utredningarna fortsätter och ingen person har ställts till svars för dödsfallen på FGH. Brottsutredningen av skandalen avslutades i april 2015 utan några åtal.
Anmärkningsvärda fall
Polisen har inte meddelat antalet dödsfall som utreds men sex kända är listade nedan. Flera familjer till offren har avslöjat att de stämmer universitetssjukhusen i Morecambe Bay NHS Trust och hävdar klinisk vårdslöshet. Enbart anspråket från Carl Hendrickson (man och far till Nittaya respektive Chester Hendrickson) förväntas överstiga 50 000 pund.
- En utredning om döden av nio dagar gamla Joshua Titcombe på FGH avslöjade att infektionen som dödade honom lätt kunde ha behandlats om barnmorskor märkte det. Medicinsk personal ignorerade hans föräldrar Hoa och James rädsla för hans hälsa.
CQC-undersökningar
Den 13 september rapporterade flera nationella tidningar att ras spelade en roll i sjukhusets missgärningar efter att det avslöjades att 83 procent av de allvarliga incidenterna på FGH 2008 involverade etniska minoriteter, medan endast 2 procent av Barrows befolkning är icke-vita. Cumbria Constabulary har dock vägrat att driva brottets rasistiska vinkel.
Andra instanser som är inblandade i utredningen är hälsovakthund, Vårdkvalitetskommissionen och Omvårdnads- och barnmorskerådet. En rapport från CQC hotade att stänga förlossningsavdelningen på FGH senast den 21 november 2011 om inte större förändringar genomfördes. NMC identifierade 19 områden som kräver brådskande förbättringar, inklusive styrning, riskhantering, samarbete och ledarskap.
I slutet av oktober 2011, när utredningen var som högst, avslöjade läckta siffror att FGH hade den värsta dödligheten av något sjukhus i England. Dödlighetskvoten för universitetssjukhusen i Morecambe Bay NHS Trust (som också driver sjukhus i Lancaster och Kendal) låg på 124 , betydligt högre än riksgenomsnittet. Det misstänks att upp till 16 spädbarn och två mammor dog på FGH på grund av dålig vård med över 30 anspråk på ersättning; trots detta minskade Cumbria-polisen sin utredning 2013 för att fokusera på bara ett barns död och beslutade att inte åtala några av de andra dödsfallen.
Vårdkvalitetskommissionens kontrovers
I augusti 2012 beställde den nya CQC-chefen David Behan en rapport av managementkonsulterna Grant Thornton . Rapporten som undersöker CQC:s svar på klagomål om dödsfall och skador hos barn och mödrar på Furness General Hospital, inleddes av ett klagomål från en medlem av allmänheten och "en anklagelse om ett 'förtäckande', inlämnat av en whistleblower på CQC . " Den publicerades den 19 juni 2013.
Bland fynden var CQC "anklagad för att avbryta en intern granskning som avslöjade svagheter i dess processer" och hade påstås "raderat granskningen av deras underlåtenhet att agera på farhågor om universitetssjukhus i Morecambe Bay NHS Trust". En CQC-anställd hävdade att han blivit instruerad av en högre chef "att förstöra hans recension eftersom det skulle utsätta regulatorn för offentlig kritik". Rapporten avslutade "Vi anser att informationen i den [borttagna] rapporten var tillräckligt viktig för att den avsiktliga underlåtenheten att tillhandahålla den med rätta kunde karakteriseras som en "döljande".
I juni 2013, efter en serie kritiska rapporter och inför 30 civilrättsliga anspråk för vårdslöshet , tillkännagavs det att organisationen skulle bli föremål för en offentlig utredning . David Prior , som utsågs till CQC-ordförande i februari 2013, medgav att organisationen "inte var lämplig för ändamålet". Jeremy Hunt , utrikesministern för hälsa , utfärdade en officiell ursäkt i underhuset för "det fruktansvärda lidandet" för de 30 inblandade familjerna.
Den 20 juni 2013 kom Behan och Prior överens om att släppa namnen på redigerade högre chefer i Grant Thornton-rapporten, som påstods ha undertryckt den interna CQC-rapporten. De personer som namngavs var den tidigare CQC-chefen Cynthia Bower , vice VD Jill Finney och mediachef Anna Jefferson, som alla sades av Grant Thornton vara närvarande vid ett möte där radering av en kritisk rapport påstås diskuteras. Bower och Jefferson förnekade omedelbart att de var inblandade i en mörkläggning. I en senare intervju med The Independent anklagade Bower CQC för att ha beställt "en rapport... som varken var rättvis eller rimlig och "mot naturlig rättvisa", men medgav att CQC-inspektionsprocessen, medan hon var VD, hade misslyckats med att avslöja bristerna i Morecambe Bay trust. Hon sa: "Vi borde ha registrerat det med villkor." . Finney väckte talan om förtal mot kommissionen och förnekade att hon hade varit en del av en mörkläggning. Kommissionen gick med på en ut- förlikning för att betala henne 60 000 pund i skadestånd och 510 000 pund för hennes advokatkostnader .
Morecambe Bay Investigation
Morecambe Bay Investigation Report var den oberoende offentliga utredningen som genomfördes av Bill Kirkup på uppdrag av regeringen om mödra- och neonataltjänster och vård vid FGH, mellan 2004 och 2013. Den publicerades i mars 2015 med en fördömande dom. Rapporten angav att elva spädbarns och en mammas död på FGH kunde undvikas och ett resultat av en "dödlig blandning" av misslyckanden. Bland resultaten var att förlossningsavdelningen hade varit "dysfunktionell", med "undermålig vård" som tillhandahållits av personal "brist i kompetens och kunskap". Arbetsrelationerna mellan läkare och barnmorskor hade varit extremt dåliga, det hade förekommit "betydande organisatoriskt misslyckande" på uppdrag av Vårdkvalitetskommissionen och North West Health Authority och Riksdagen och Hälsoombudsmannen hade misslyckats med att ta tillfällen som kunde ha lett till problemen att tändas tidigare. Rapporten angav också att hälsodepartementet hade varit beroende av vilseledande optimistiska bedömningar från tillsynsmyndigheter; 44 rekommendationer gjordes i rapporten, allt från åtgärder som ska vidtas på inblandade barnmorskor till nationella granskningar av mödravård.
Sjuksköterske- och barnmorskerådet kritiserades av Kirkup för hur det hanterade utredningen som härrörde från händelser vid universitetssjukhusen i Morecambe Bay NHS Foundation Trust , angående tjänstefel av två barnmorskor inblandade i Furness General Hospital-skandalen. Han sa att deras svar på hans rapport hade "fallit långt ifrån förväntningarna". Professional Standards Authority sa att tillsynsmyndighetens utredning var "bristlig" eftersom bevis inte presenterades för panelen av rådet även om det hade det i sin besittning.
Förbättringar
I november 2011 tillkännagav universitetssjukhusen i Morecambe Bay NHS Trust planer på att byta ut föråldrad utrustning och bygga om FGH:s förlossningsavdelning till en kostnad av 5 miljoner pund. En slumpmässig inspektion i september 2012 av CQC fann att rekommenderade ändringar hade gjorts och fann att kvalitets- och säkerhetsstandarder uppfylldes.
Vidare läsning
- Kirkup, Bill (mars 2015). Rapporten från Morecambe Bay Investigation (PDF) . London: The Stationery Office . ISBN 978-0-108-56130-6 .