Frånvaro anfall

Frånvaro anfall
Andra namn	Petit mal anfall
Uttal	/ ˈ æ b s ən s ˈ s iː ʒ ər / eller / ɑː b ˈ s ɑː n s ˈ s iː ʒ ər /
Specialitet	Neurologi

Frånvaroanfall är en av flera typer av generaliserade anfall . Dessa anfall kallas ibland petit mal-anfall (från franskan för "liten sjukdom", en term som dateras i slutet av 1700-talet). Frånvaroanfall kännetecknas av en kort förlust och återgång av medvetandet, i allmänhet inte följt av en period av letargi (dvs utan ett anmärkningsvärt postiktalt tillstånd ). Absensanfall är vanligast hos barn. De påverkar båda sidor av hjärnan .

Epidemiologi

Frånvaroanfall drabbar mellan 0,7 och 4,6 per 100 000 i befolkningen i allmänhet och 6 till 8 per 100 000 hos barn yngre än 15 år. Barndomsanfall står för 10 % till 17 % av alla frånvaroanfall. Debut är mellan 4 och 10 år och toppar vid 5 till 7 år. Det är vanligare hos flickor än hos pojkar.

Etiologi

Ett frånvaroanfall orsakas specifikt av multifaktoriellt arv . Den spänningsstyrda kalciumkanalen av T-typ regleras av generna GABRG2, GABRG3 och CACNA1A2. Nedärvning av dessa gener är involverad i etiologin för frånvaroanfall. Faktorerna som utlöser ett frånvaroanfall är brist på sömn och följsamhet, drickande av alkohol och bensodiazepinavvänjning och användning av medicin som minskar tröskeln för anfall såsom Isoniazid, antipsykotika.

tecken och symtom

De kliniska manifestationerna av absenceanfall varierar avsevärt mellan patienter. Försämring av medvetandet är det väsentliga symtomet och kan vara det enda kliniska symtomet, men detta kan kombineras med andra manifestationer. Kännetecknet för frånvaroanfallen är abrupt och plötsligt insättande medvetandenedsättning, avbrott i pågående aktiviteter, en tom blick, eventuellt en kort ögonrotation uppåt. Om patienten talar bromsas eller avbryts talet; om de går, står de fastnade; om man äter stannar maten på vägen till munnen. Vanligtvis kommer patienten inte att svara när den tilltalas. I vissa fall avbryts attacker när patienten tillkallas. Attacken varar från några sekunder till en halv minut och avdunstar lika snabbt som den började. Frånvaroanfall följs i allmänhet inte av en period av desorientering eller letargi (postiktalt tillstånd), till skillnad från de flesta anfallsstörningar.

1. Frånvaro med nedsatt medvetande endast enligt beskrivningen ovan.
2. Frånvaro med milda kloniska komponenter. Här går anfallets början inte att skiljas från ovan, men kloniska komponenter kan förekomma i ögonlocken, i mungipan eller i andra muskelgrupper som kan variera i svårighetsgrad från nästan omärkliga rörelser till generaliserade myokloniska ryck. Föremål som hålls i handen kan tappas.
3. Frånvaro med atoniska komponenter. Här kan det förekomma en minskning av tonus i muskler som underställer hållningen såväl som i armar och ben, vilket leder till att huvudet faller, ibland att bålen faller, att armarna tappas och att greppet slappnar av. Sällan är tonen tillräckligt minskad för att få denna person att falla.
4. Frånvaro med toniska komponenter. Här under attacken kan tonisk muskelkontraktion uppstå, vilket leder till ökad muskeltonus som kan påverka sträckmusklerna eller flexormusklerna symmetriskt eller asymmetriskt. Om patienten står kan huvudet dras bakåt och bålen kan krökas. Detta kan leda till retropulsion, vilket kan få ögonlocken att rycka snabbt; ögonen kan rycka uppåt eller patientens huvud kan sakta gunga fram och tillbaka, som om han nickar. Huvudet kan toniskt dra till en eller annan sida.
5. Frånvaro med automatismer . Målmedvetna eller nästan målinriktade rörelser som inträffar i avsaknad av medvetenhet under en frånvaroattack är frekventa och kan sträcka sig från att slicka läppar och svälja till kläder som fumlar eller går utan mål. Om man talar till patienten kan han grymta och vid beröring eller kittling kan den gnugga platsen. Automatismer är ganska komplicerade och kan bestå av kombinationer av ovan beskrivna rörelser eller kan vara så enkla att de missas av tillfällig observation.
6. Frånvaro med autonoma komponenter. Dessa kan vara blekhet och mer sällan rodnad, svettningar, utvidgning av pupiller och urininkontinens.

Blandade former av frånvaro förekommer ofta. Dessa anfall kan inträffa några gånger om dagen eller i vissa fall hundratals gånger om dagen, till den grad att personen inte kan koncentrera sig i skolan eller i andra situationer som kräver ihållande, koncentrerad uppmärksamhet.

Riskfaktorer

Typisk frånvaro framkallas lätt av hyperventilering hos mer än 90 % av personer med typisk frånvaro. Detta är ett tillförlitligt test för diagnos av frånvaroanfall: en patient som misstänks för typisk frånvaro bör uppmanas att hyperventilera i tre minuter, räkna andetag. Under hyperventilation blir syre- och koldioxidnivån onormal. Detta resulterar i en försvagning av den elektriska signalen vilket leder till en minskning av anfallströskeln. Intermittent fotografisk stimulering kan utlösa eller underlätta frånvaroanfall; ögonlocksmyokloni är ett vanligt kliniskt inslag .

En specifik mekanismskillnad existerar vid frånvaroanfall genom att Ca ^{++ -} kanaler av T-typ antas vara involverade. Etosuximid är specifikt för dessa kanaler och är därför inte effektivt för behandling av andra typer av anfall. Valproat och gabapentin (bland andra) har flera verkningsmekanismer inklusive blockering av T-typ Ca ⁺⁺ -kanaler och är användbara vid behandling av flera typer av anfall. Gabapentin kan förvärra frånvaroanfall.

Patofysiologi

Den kortikotalamiska kortikala kretsen spelar en viktig roll i patofysiologin för absenceanfall. Vissa av neuronerna är viktiga i deras förekomst. Dom är

• Kortikala glutamaterga neuroner
• Thalamiska reläneuroner
• Neuroner i thalamus nucleus reticularis

Onormala oscillerande rytmer utvecklas i thalamus nucleus reticularis. Detta orsakar hämning av GABAergisk neurotransmission och excitation av glutamatneurotransmission. Onormala oscillerande spikar produceras av kalciumkanalen av T-typ med låg tröskel. Detta förklarar hur nedärvning av genkod för T-typ kalciumkanal leder till ett frånvaroanfall. Antiepileptika som Gabapentin , Tiagabine och Vigabatrin orsakar hämning av GABA vilket resulterar i förvärring av absence-anfall.

Diagnos

Det primära diagnostiska testet för absenceanfall är elektroencefalografi (EEG). Hjärnskanningar som t.ex. MRT kan dock hjälpa till att utesluta andra sjukdomar, som stroke eller hjärntumör .

Under EEG kan hyperventilering användas för att provocera fram dessa anfall. Ambulatorisk EEG-övervakning under 24 timmar kan kvantifiera antalet anfall per dag och deras mest sannolika tidpunkter för uppkomsten.

Absence-anfall är korta (vanligtvis mindre än 20 sekunder) generaliserade epileptiska anfall med plötsligt debut och avbrott. När någon upplever ett frånvaroanfall är de ofta omedvetna om sin episod. De som är mest mottagliga för detta är barn, och den första episoden inträffar vanligtvis mellan 4–12 år. Det är mycket sällsynt att någon äldre upplever sitt första frånvaroanfall. Episoder av frånvaroanfall kan ofta förväxlas med ouppmärksamhet när de feldiagnostiseras och kan inträffa 50–100 gånger om dagen. De kan vara så svåra att upptäcka att vissa människor kan gå månader eller år innan de får en korrekt diagnos. Det finns inga kända före eller efter effekter av absence-anfall.

Frånvaroanfall har två viktiga komponenter:

• Klinisk - försämring av medvetandet (frånvaro)
• EEG - EEG visar generaliserade spik-och långsamma vågurladdningar

Frånvaroanfall delas i stort sett in i typiska och atypiska typer:

• Typiska absenceanfall förekommer vanligtvis i samband med idiopatiska generaliserade epilepsier och ett EEG visar snabba >2,5 Hz generaliserade spikvågsurladdningar. Prefixet "typisk" är att skilja dem från atypiska frånvaro snarare än att karakterisera dem som "klassiska" eller karaktäristiska för något speciellt syndrom.
• Atypiska frånvaroanfall:
  • Förekommer endast i samband med huvudsakligen allvarliga symtomatiska eller kryptogena epilepsier hos barn med inlärningssvårigheter som också har frekventa anfall av andra typer, såsom atoniska, toniska och myokloniska.
  • Har långsammare start och avslutning och förändringar i tonen är mer uttalade.
  • Har särskilda iktala egenskaper: EEG är av långsam (mindre än 2,5 Hz) spik och långsam våg. Urladdningen är heterogen, ofta asymmetrisk och kan innefatta oregelbundna spik- och långsamma vågkomplex, snabb och annan paroxysmal aktivitet. Bakgrundsinteriktalt EEG är vanligtvis onormalt.

Syndrom

Frånvaruanfallssyndrom är frånvaroepilepsi hos barn , epilepsi med myoklonisk frånvaro, juvenil frånvaroepilepsi och juvenil myoklonisk epilepsi . Andra föreslagna syndrom är Jeavons syndrom (ögonlocksmyokloni med frånvaro) och genetisk generaliserad epilepsi med fantomfrånvaro.

Frånvaroanfall är också kända för att uppstå hos patienter med porfyri och kan utlösas av stress eller andra porfyrininducerande faktorer.

Behandling

Behandling av patienter med endast frånvaroanfall är huvudsakligen med etosuximid eller valproinsyra , som är lika effektiva för att kontrollera frånvaro hos cirka 75 % av patienterna. Lamotrigin monoterapi är mindre effektivt och kontrollerar frånvaro hos cirka 50 % av patienterna. Denna sammanfattning har nyligen bekräftats av Glauser et al. (2010), som studerade effekterna av etosuximid, valproinsyra och lamotrigin hos barn med nydiagnostiserad barndomsfrånvaroepilepsi. Läkemedelsdoserna ökades stegvis tills barnet var fritt från anfall, den maximala tillåtna dosen nåddes eller ett kriterium som tyder på att behandlingen misslyckats. Det primära resultatet var frihet från behandlingssvikt efter 16 veckors behandling; det sekundära resultatet var uppmärksamhetsstörning. Efter 16 veckors behandling var frekvensen av frihet från misslyckande för etosuximid och valproinsyra liknande och var högre än frekvensen för lamotrigin. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de tre läkemedlen med avseende på utsättning på grund av biverkningar. Attentionell dysfunktion var vanligare med valproinsyra än med etosuximid. Om monoterapi misslyckas eller oacceptabla biverkningar uppstår, är alternativet att ersätta det ena med det andra av de tre antiepileptika. Att lägga till små doser lamotrigin till natriumvalproat kan vara den bästa kombinationen i resistenta fall.

Även om etosuximid är effektivt för att endast behandla absence-anfall, är valproinsyra effektivt vid behandling av flera typer av anfall inklusive tonisk-kloniska anfall och partiella anfall , vilket tyder på att det är ett bättre val om en patient uppvisar flera typer av anfall. På liknande sätt behandlar lamotrigin flera typer av anfall inklusive partiella anfall och generaliserade anfall, därför är det också ett alternativ för patienter med flera typer av anfall. Klonazepam (Klonopin, Rivotril) är effektivt på kort sikt men rekommenderas generellt inte för behandling av absence-anfall på grund av den snabba utvecklingen av tolerans och hög frekvens av biverkningar. Om medicinering inte är effektiv för att behandla frånvaroanfall, kan kirurgisk behandling såsom djup hjärnstimulering minska anfallsepisoder.

Förebyggande

Enbart medicinering kan inte förhindra absence-anfall. Det måste kompletteras med livsstilsförändringar som träning, stressreducering, god sömnhygien och hälsosam kost. Forskning visar att patienter med ketogen diet har 50 % minskning av anfallsepisoder och 34 % av patienterna blir anfallsfria.

Läkemedel som inte ska användas

Karbamazepin , vigabatrin och tiagabin är kontraindicerade vid behandling av absence-anfall, oavsett orsak och svårighetsgrad. Detta är baserat på kliniska och experimentella bevis. I synnerhet används GABA-agonisterna vigabatrin och tiagabin för att inducera, inte för att behandla, frånvaroanfall och frånvarostatus epilepticus . På samma sätt oxkarbazepin , fenytoin , fenobarbital , gabapentin och pregabalin inte användas vid behandling av absence-anfall eftersom dessa mediciner kan förvärra absence-anfall.

Databegränsningar

Vid behandling av absence-anfall finns det ofta otillräckligt bevis för vilken av de tillgängliga medicinerna som har den bästa kombinationen av säkerhet och effekt för en viss patient. Det är inte heller lätt att veta hur länge en medicinering måste fortsätta innan en icke-medicinerad prövning bör genomföras för att avgöra om patienten har vuxit ur frånvaroanfallen, vilket ofta är fallet hos barn. Hittills har det inte funnits några publicerade resultat av några stora, dubbelblinda, placebokontrollerade studier som jämför effektiviteten och säkerheten för dessa eller andra läkemedel för absence-anfall. En Cochrane-granskning från 2019 fann att etosuximid var den bästa monoterapin för barn och ungdomar men noterade att om frånvaroanfall samexisterar med tonisk-kloniska anfall bör valproat föredras.

externa länkar

• Mekanismer för frånvaroanfall (Scholarpedia)
• Talamokortikala oscillationer (Scholarpedia)
• Absence (en serie om en drabbad persons upplevelser)