Fertiloskop

Fertiloskopet är en typ av laparoskop , modifierad för att göra den lämplig för transvaginal applicering, som används vid diagnos och behandling av kvinnlig infertilitet .

Denna relativt nya kirurgiska teknik används för tidig diagnos och omedelbar behandling av ett antal störningar i de kvinnliga fortplantningsorganen och kan anses vara en av de första standardprocedurerna för NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). En stor mängd publicerad forskning är tillgänglig om tillämpningen av denna kirurgiska teknik med hjälp av enheten.

Fertiloskopi tillhandahåller en minimalt invasiv, potentiellt kontorsbaserad procedur för tydlig diagnos av två huvudorsaker till infertilitet på ett sätt som möjliggör rationella val i början av infertilitetsbehandling.

Publicerade bevis tyder på förbättring av graviditetsfrekvensen med sänkta kostnader.

Litteraturrecension

De publicerade bevisen för användningen av fertiloskopi delas in i två kategorier; dessa studier kopplade till den ursprungliga forskningen om själva tekniken och de senare (efter 2002) utvärderingarna av produkten efter att den var färdigutvecklad.

Den ursprungliga tekniken var en utveckling av ett kirurgiskt ingrepp kallat kuldoskopi som användes flitigt på 1960- och 1970-talen. Detta var en transvaginal teknik som utfördes via slidan med ett konventionellt laparoskop. Detta föll ur allmän användning, i de flesta länder troligen för att kuldoskopi inte kunde erbjuda några fördelar jämfört med laparoskopi
Campo, Broesens, Gordts och Watrelot var bland de första som föreslog och rapporterade om utvecklingen av ett standardiserat förfarande för "transvaginal hydrolaparoskopi" och ett speciellt instrument för det - initialt ett modifierat återanvändbart laparoskop. Från den tidpunkten har det gjorts många studier av den transvaginala tekniken.
En integrerad medlem av de första teamen som arbetar med tekniken, beslutade Watrelot att utveckla ett engångsinstrument med utökade möjligheter som gör en mer omfattande procedur möjlig. Han inkluderade i enheten ett konventionellt hysteroskop så att den totala proceduren inkluderar inte bara transvaginal laparoskopi, utan också hysteroskopi och det så kallade "laparoskopi och färgämne"-testet för tubal öppenhet. Denna enhet blev känd som Fertiloscope och från det härleds namnet för den nuvarande tekniken som använder den; Fertiloskopi. Det finns en nyligen genomförd genomgång av alternativa metoder för att bedöma äggledarnas öppenhet av Papaioannou, Afnan och Jafettas 2007 som klargör att "lap och färg" är guldstandarden för att bedöma äggledarnas öppenhet.
Watrelot rekommenderar även användning av en speciell typ av kikarsikte med 30 graders avfasad ände som gör det möjligt att undersöka äggledarnas insida och visualisera veckens djup under 100 gångers förstoring, så att slemhinneskador kan bedömas. Watrelot och Dreyfus (2000), Watrelot och Grudzinskas (2003) Watrelot, Dreyfus och Cohen (2002), Swart, van Beurden, Mol, Redekop, van der Veen och Vossuyt (1995) och Yablonski Sarge och Wild (1990) har publicerat på värdet av visualisering av tubal mucosa under förstoring (mikrosalpingoskopi).
Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres och Racinet (2003) är en jämförelse av de resultat som erhållits med "gold standard"-metoden för lap and dye och Fertiloscopy i en serie patienter som genomgick båda procedurerna (av två kirurger, blinda för varandras resultat). Denna studie visade att det finns en hög grad av överensstämmelse mellan laparoskopi och fertiloskopi vid identifiering av sammanväxningar och endometrios.
Ytterligare artiklar som de av Watrelot och Dreyfus har rapporterat i Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2007 en retrospektiv analys av över 1500 patienter. Watrelot fick en medalj från sällskapet för denna publikation i oktober 2006.
Användningen av tekniken har breddats under de senaste åren med ytterligare publikationer som undersöker effektiviteten i standard klinisk praxis, till exempel Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire och Mage (2006), såväl som de som rapporterar om nya tillämpningar såsom äggstocksborrning för polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)

Logisk grund

Om kvinnlig infertilitet i denna diskussion anses vara huvudfrågan (samtidigt man överväger manlig infertilitet när den relaterar till just detta ämne), har den stora majoriteten av subfertila kvinnor antingen:

Problem med ägglossning (30-40%),
Tubo-peritoneala abnormiteter såsom: tubal blockering (15%), tubo-ovarial adhesion (20%), onormal tubal mucosa med patenterade tuber (20%)
Avvikelser i livmoderhålan (10 %)

Observera att procentsatserna summerar till mer än 100 % på grund av överlappning där en enskild patient kan ha mer än ett problem.

För att hantera alla dessa orsaker finns det fyra huvudkategorier av behandling:

Stimulering av äggstockarna, startar vanligtvis med klomifen , och om det misslyckas, går det snabbt över till gonadotropiner , som är mer effektiva
IVF (eller ICSI om det också finns ett manligt problem)
Korrigerande ( laparoskopisk ) kirurgi av bäckenorganen
Korrigerande kirurgi av uterina abnormiteter (hysteroskopiskt eller laparoskopiskt)

För varje kvinna beror det korrekta valet av behandling på att korrekt identifiera problemet. Men även om det finns diagnostiska procedurer som gör det möjligt att göra rationella val mellan dessa behandlingar, utförs hela skalan av dessa tester sällan i början av behandlingen. Som ett resultat av detta får många kvinnor olämplig behandling, och uppnår graviditet först efter onödig försening, och efter många cykler av olämplig behandling som faktiskt var dömd att misslyckas från början.

Fertiloskopi gör det möjligt att samtidigt identifiera, hos alla kvinnor, fallet för antingen:

Konservativ behandling genom antingen fortsättning av normalt samlag eller IUI
IVF, eller
Korrigerande kirurgi

Metoder för diagnos utan fertiloskopi

För närvarande är den initiala diagnostiska testning som utförs begränsad. Diagnos av ägglossningsproblem utförs rutinmässigt i ett tidigt skede och nämns inte ytterligare i denna artikel.

Fysiska avvikelser i äggledarna, inklusive blockering och slemhinneskador, och i bäckenhålan, inklusive endometrios och sammanväxningar, utsätts i allmänhet inte för en heltäckande diagnos i de flesta länder. Detsamma gäller livmoderavvikelser.

Den normala diagnostiska praxisen är som följer:

Blockering av äggledarna diagnostiseras idag främst genom hysterosalpingografi (HSG) eller Hystero Contrast Sonography (HyCoSy) där antingen röntgenkontrastmedel eller vattenhaltig vätska tvingas upp i äggledaren för att skapa en bild på röntgen eller ultraljud. Denna bild visar (eller utesluter) möjligheten för spermier att simma upp och för ägg att migrera nedåt.

I tidigare tider användes en teknik som var känd som ett "Laparoscopy and Dye" (Lap and Dye) test där färgen tvingades upp i äggledaren och dess närvaro observerades i bäckenhålan under laparoskopisk kirurgi.

Litteraturen indikerar att HSG har mycket dåligt prediktivt värde (15 % falskt positiva och 30-35 % falskt negativa). De relativa fördelarna med dessa tekniker diskuteras för närvarande, men för detta dokuments syften är den viktiga punkten att de endast diagnostiserar närvaron av en passage genom röret och ger lite information om tillståndet hos tubal slemhinna.

Återigen, papper av Papaiannou, Afnan och Jafettas är användbar läsning i detta avseende.
Det finns ingen lämplig metod för att bedöma tillståndet hos äggledarnas slemhinna (Salpingoskopi), som i teorin skulle kunna utföras under laparoskopi. Detta beror på att ingångspunkten till buken för konventionell laparoskopi är sådan att den distala änden av äggledaren pekar bort från ingångspunkten och därmed är otillgänglig. Således kan salpingoskopi endast utföras om ett andra laparoskop sätts in på en annan plats, vilket kräver två kompletta uppsättningar av utrustning. Av denna anledning är tekniken olämplig för rutinmässig användning
Dessutom, även om salpingoskopi utförs i enskilda fall, är den makroskopiska undersökningen inte helt avslöjande. Det har visat sig att vid mikroskopisk undersökning kan cellskador ofta ses i fall där makrostrukturerna är intakta. Uppenbarligen används denna teknik inte rutinmässigt, av samma skäl som gäller för salpingoskopi.
Detta innebär att för närvarande diagnostiseras tubal öppenhet ganska felaktigt med HSG eller HyCoSy, men väldigt få patienter utvärderas för tillståndet i deras slemhinna trots av det faktum att skadad slemhinna drabbar fler patienter än har blockerade rör.
I förhållande till andra bäckenorgan kan vissa avvikelser (som myom och vissa fall av endometrios) identifieras med ultraljud, men andra endometrioser och sammanväxningar kan endast identifieras med laparoskopi. Problemet är att ultraljud inte hittar alla dessa (särskilt sammanväxningar), och laparoskopi (som tidigare nämnts) är för kostsamt och traumatiskt för att vanligtvis användas som ett primärt diagnostiskt verktyg i de tidiga stadierna av bedömning
En fullständig hysteroskopi utförs inte ofta. Som ett resultat av detta bedöms normalt inte risken för uterusavvikelser i början av behandlingen

Den övergripande slutsatsen är att:

De viktigaste bäckenavvikelserna diagnostiseras aldrig i de tidiga stadierna av bedömningen
Äggledarnas tillstånd är endast ofullständigt bedömt, och därför
Inget rationellt val kan göras mellan: förväntansfull hantering eller IUI; tubal kirurgi; kirurgi för avlägsnande av endometrios och/eller sammanväxningar; kirurgisk behandling av uterina abnormiteter, eller IVF/ICSI

Fertiloskopiproceduren

Fertiloskopi kombinerar Lap and Dye, Salpingoscopy and Microsalpingoscopy (MSC) och Hysteroscopy i två instrument presenterade som ett enda kit. Den använder under hela proceduren ett enda smalt kikarsikte (Hamou 2, från Storz eller motsvarande) som har en 30-graders avfasning som möjliggör en panoramavy genom att vrida kikarsikten, och en noll till 100X förstoring kontrollerad av en roterande räfflade vred:

Grunden för proceduren är en laparoskopi som utförs under lokalbedövning via slidan och Douglas-påsen snarare än via bukväggen och bukhålan. Fördelen med denna inträdesväg för patienterna är att proceduren är minimalt invasiv, utan ärr. Eftersom det utförs under lokalbedövning är det väl accepterat av patienter som kan åka hem på två timmar.

Läkaren kan utföra proceduren med en enda hand, vilket kan leda till besparingar i tid och kostnad. Fertiloskopi anses vara säker på grund av användningen av koksaltlösning istället för koldioxid, på grund av inget krav på att använda huvudet nedåt, och eftersom proceduren utförs helt under bukhinnan, vilket eliminerar risken för bukhinneinflammation om tarmen är oavsiktligt punkterad. Dessutom utförs proceduren utan att störa de inre organens position, vilket gör det möjligt att upptäcka avvikelser som normalt inte ses under konventionell laparoskopi.

Publicerade data visar att skada på stora blodkärl är praktiskt taget omöjlig och det finns mycket få andra mindre komplikationer när de utförs på rätt sätt. Denna ena risk har rapporterats: att om en grundlig fysisk undersökning av bäckenutrymmet mellan slidan och ändtarmen inte utförs, och om patienten faktiskt har allvarlig endometrios som orsakar en fixerad retroverterad livmoder, så finns det risk för rektalpunktion. Rätt träning i tekniken säkerställer att patienter med svår endometrios och fixerad retroverterad livmoder utesluts, och detta minimerar denna risk. Uppsatsen av Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire och Mage (2006) bekräftar detta
Under proceduren införs färgämne via livmodern i äggledaren och observeras uppträda (eller inte) i påsen av Douglas. MSC utförs sedan med samma scope som för den laparoskopiska utredningen för att identifiera och bedöma skador på slemhinnan. Den naturliga positionen av rören tillåter en enkel inställning (till skillnad från Lap and Dye-proceduren)
I slutet av proceduren utförs en fullständig hysteroskopi

Publicerade artiklar visar att fertiloskopi, även utan dess inneboende salpingoskopi, är helt likvärdig med fullständig laparoskopisk undersökning. Den viktigaste av dessa är av Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres, Racinet (2003). Men eftersom hela proceduren inkluderar ett färgämnestest och fullständig salpingoskopi/mikrosalpingoskopi, producerar den all information som endast annars skulle kunna tillhandahållas av en kombination av HSG, plus Lap och Dye, plus Salpingoskopi och mikrosalpingoskopi. Som vi tidigare har diskuterat är en sådan kombination inte i övrigt praktiskt genomförbar och utförs aldrig.

Kliniska beslut efter fertiloskopi

När äggledaren är onormal är den moderna tendensen att välja IVF i alla fall, men tidigare var det praxis att reparera rören där det var möjligt genom operation. Detta förblir ett rationellt alternativ av flera skäl: för det första är proceduren billigare än IVF och för det andra, om den lyckas, tillåter den så många framtida graviditeter som önskas, medan IVF måste användas för varje framtida graviditet.
Problemet här är att HSG eller HyCoSy inte ger tillräcklig information för att göra ett välgrundat val mellan antingen "expectant management eller IUI", och "tubal operation eller IVF", eller (i det senare fallet) mellan tubal operation och IVF. För närvarande skulle detta endast uppnås genom en laparoskopisk inspektion, och som vi har sett utförs detta normalt inte
Enligt vad vi nu kan kalla "fertiloscopy paradigm" om färgtestet inte ger ett bra flöde av färgämne in i påsen på Douglas, eller om slemhinnan visar de karakteristiska färgningsmönstren som är förknippade med skada, kommer patienten sällan att bli gravid med IUI.
På liknande sätt är det osannolikt att patienter med betydande sammanväxningar eller endometrios blir gravida med IUI.
För dessa personer (40 % av totalen) krävs ett val mellan omedelbar IVF, eller bäckenkirurgi följt av antingen förväntad behandling, IUI eller IVF, beroende på vad som är lämpligt. Det finns tydliga kriterier för detta beslut, som beskrivs i litteraturen
Om ingen av dessa ses behandlas patienten förväntansfullt eller med IUI, beroende på vad som är lämpligt. Detta gäller cirka 60 % av patienterna i utvecklade länder.

Konsekvenser av dessa beslut

Konsekvenserna av dessa beslut kan endast bedömas i förhållande till den standardmodell för bedömning och behandling som råder i något land vid en viss tidpunkt.

"Standardmodellen" som allmänt användes i Europa 2007 är tre cykler av IUI i alternativa menstruationscykler, följt av IVF om IUI misslyckas.

Om vi jämför vad som sker i genomsnitt för personerna i var och en av de fyra behandlingsgrupperna ovan mellan standardmodellen och fertiloskopimodellen, ser vi följande:

I IVF-gruppen skulle de under fertiloskopi uppnå den normala graviditetsfrekvensen på 30 % per cykel, med början i cykel 1. Men i standardgruppen skulle de få tre misslyckade cykler av IUI på sex månader innan de gick över till IVF och sedan uppnådde 30 % per cykel
I operationsgruppen (oavsett om de är äggledsoperationer eller avlägsnande av endometrios/adhesioner) skulle de under fertiloskopi uppnå 10-20 % graviditeter per cykel med naturligt samlag, och sedan (om de inte är gravida efter 6–12 månader beroende på patientens ålder) ) gå till IVF med 30 % graviditeter per cykel, medan de i standardgruppen inte skulle uppnå några graviditeter i tre cykler av IUI på sex månader innan de gick över till IVF och sedan uppnådde 30 % graviditeter per cykel
I behandlingsgruppen "förväntad eller IUI" kommer det inte att finnas någon skillnad mellan en grupp som diagnostiserats genom fertiloskopi och en grupp utan. För båda skulle graviditetsfrekvensen per cykel vara 10 %, samma som i standardgruppen. Båda skulle gå över till IVF efter tre misslyckade cykler med 30 % graviditeter per behandlingscykel

Den övergripande effekten av detta är att medan fertiloskopi inte gör någon skillnad för de människor som är normala (i det att ingenting upptäcks av fertiloskopi), gör det stor skillnad för de andra 45 % eftersom de omedelbart får den behandling de behöver och har en chans att bli gravid omedelbart, medan de utan fertiloskopi skulle behöva gå igenom tre cykler av IUI utan effekt innan de erbjuds IVF (vilket kanske inte är den ideala behandlingen i alla fall).

externa länkar

Procedurvideo