Anknytning och hälsa
Attachment and Health är en psykologisk modell som tar hänsyn till hur anknytningsteorin förhåller sig till människors preferenser och förväntningar på andras närhet när de konfronteras med stress, hot, fara eller smärta. År 1982 märkte den amerikanske psykiatern Lawrence Kolb att patienter med kronisk smärta uppvisade beteenden hos sina vårdgivare som liknar vad barn kan visa med en anknytningsfigur, vilket markerar en av de första tillämpningarna av anknytningsteorin på fysisk hälsa. Utvecklingen av vuxenanknytningsteori och vuxenanknytningsåtgärder under 1990-talet gav forskare möjlighet att tillämpa anknytningsteori på hälsa på ett mer systematiskt sätt. Sedan dess har det använts för att förstå variation i stressrespons, hälsoresultat och hälsobeteende. I slutändan kan tillämpningen av anknytningsteori på hälso- och sjukvården göra det möjligt för vårdpersonal att tillhandahålla mer personlig medicin genom att skapa en djupare förståelse för patientens nöd och tillåta läkare att bättre möta deras behov och förväntningar.
Anknytningsteorins historia
Spädbarns anknytning
John Bowlby och Mary Ainsworth utvecklade anknytningsteori på 1960-talet samtidigt som de undersökte effekterna av moderns separation på spädbarns utveckling. Utvecklingen av Strange Situation 1965 av Ainsworth och Wittig gjorde det möjligt för forskare att systematiskt undersöka anknytningssystemet som fungerar mellan barn och deras föräldrar. The Strange Situation involverar att separera spädbarn-förälder-dyader och observera spädbarns beteenden vid återförening. Spädbarns beteende tenderade att följa mönster, vilket ledde till utvecklingen av tre anknytningskategorier: Säker, orolig-undvikande och orolig-resistent. 1990 lade Ainsworth till en ny kategori, förkämpad av Mary Main , kallad Disorganized/Desoriented attachment, kännetecknad av dess mindre tillförlitliga beteendemönster.
Bowlby trodde att anknytning var en primär biologisk drivkraft för att uppnå närhet till en vårdgivare som förvandlas över barnets utveckling till att även omfatta en psykologisk drivkraft att hitta trygghet genom att uppnå ett föredraget mellanmänskligt avstånd med en viktig vårdgivare som han kallade en anknytningsfigur. Osäkra anknytningsmönster utvecklas när vårdgivare upplevs som inkonsekventa eller oförutsägbara, vilket kräver utveckling av olika strategier för att uppnå en känsla av komfort och säkerhet i en interpersonell miljö. Vidare hävdade han att anknytningsfigurer fungerar som en säker bas som underlättar miljöutforskning och att anknytningsbeteenden utlöses av upplevd stress, fara eller smärta, och därmed är tillståndsberoende .
Vuxen anknytning
I slutet av 1980-talet tillämpade Cindy Hazan och Phillip Shaver anknytningsteori på vuxna romantiska relationer baserat på observationer av interaktioner mellan vuxna romantiska partners. situationer kan buffras av närvaron av en romantisk partner. Tre huvudmetoder för att mäta vuxens anknytning har utvecklats, med något olika syften och varierande grad av överensstämmelse mellan dem. Vissa strävar efter att kategorisera anknytningsstil medan andra bedömer grader av anknytningsångest och undvikande.
Bilagsstilar
Anknytningsstilar hänvisar till karaktäristiska tankemönster som rör sig själv och andras förmåga att hjälpa en individ att uppnå trygghet. Longitudinella studier har föreslagit att anknytning är ganska stabil från barndom till vuxen ålder. När förändringar inträffar, är det vanligtvis med goda skäl, det skiftar bort från trygg anknytning på grund av ökade svårigheter och skiftar mot trygghet relaterat till att hitta partner i vuxen ålder eller att hitta symboliska anknytningar (Gud, platser, husdjur, etc.).
Säkra
Tryggt anknutna människor har i allmänhet positiva åsikter om sig själva och om andra. De tenderar att hålla med om påståenden "Det är relativt lätt för mig att komma andra känslomässigt nära. Jag är bekväm att vara beroende av andra och att andra är beroende av mig. Jag oroar mig inte för att vara ensam eller att andra inte accepterar mig."
Osäker
Oroligt upptagna människor tenderar att se sig själva mindre positivt än de ser på andra. De är mer benägna att bli mycket oroliga när de är borta från sina anknytningspartners och riskerar att bli, eller verka, beroende. De tenderar att hålla med om påståenden som "Jag vill vara helt känslomässigt intim med andra, men jag tycker ofta att andra är ovilliga att komma så nära som jag skulle vilja", och "Jag är obekväm med att vara utan nära relationer, men jag ibland oroa dig för att andra inte värderar mig lika mycket som jag värderar dem."
Undvikande-avvisande människor tenderar att ha en positiv syn på sig själva och en mindre positiv syn på andra. De värderar ofta självständighet högt och blir obekväma i, eller motsätter sig, situationer där de blir beroende av andra. De tenderar att hålla med om påståenden som "Jag är bekväm utan nära känslomässiga relationer", "Det är väldigt viktigt för mig att känna mig oberoende och självförsörjande" och "Jag föredrar att inte vara beroende av andra eller att andra är beroende av mig. " Detta anses vara ungefär likvärdigt med den ängsliga-undvikande stilen hos barn.
Rädsla-undvikande människor tenderar att ha motstridiga, och ofta negativa, åsikter om sig själva och andra. De vill ofta ha känslomässiga relationer men känner sig obekväma när andra kommer för nära. De tenderar att hålla med om påståenden som "Jag är lite obekväm med att komma nära andra. Jag vill ha känslomässigt nära relationer, men jag har svårt att lita på andra helt, eller att vara beroende av dem. Jag oroar mig ibland för att jag ska bli sårad om jag tillåta mig själv att komma för nära andra." Människor med förlust eller trauma i barndomen löper större risk att utveckla denna typ av anknytning.
Osäkra anknytningsstilar i hälsovårdsinställningar
Oroliga-upptagna Människor med oroligt-upptagen anknytning tenderar att vara övervaka för tecken på fara och oroa sig eller katastrofala om symtom. I vårdbesök är deras berättelse full av intensiva negativa känslor men är relativt sparsam i den specifika detalj som vårdgivare önskar. Denna presentation kan lätt uppfattas som "behövlig" eller "dramatisk". Om vårdgivaren drar sig undan som svar kan det förstärka patientens behov av att uttrycka sin nöd, vilket skapar en cykel av nöd-abstinens-nöd.
Undvikande-avvisande Människor med undvikande avvisande anknytning betonar sin självständighet och minimerar att uttrycka nöd. De kan försena att söka vård (se sjukvårdsanvändning), minimera rapportering av symtom och avslöja begränsad personlig information.
Rädsla-Oorganiserade Människor med rädd anknytning undviker ofta rutinsjukvård, men befinner sig i en kris med flyktiga, intensiva, negativa känslor. På grund av sin grad av nöd kan de presentera ett oorganiserat narrativ som är svårt för vårdgivare att följa och tolka diagnostiskt.
Arbetsmodell
Arbetsmodeller är representanter för det kognitiva schemat , eller den psykologiska strukturen (ofta omedveten), som ligger till grund för de olika anknytningsklassificeringarna. Arbetsmodeller utvecklas hos barn över tid utifrån deras erfarenheter av deras anknytningsfigurer. Det kognitiva schemat för anknytning består av synpunkter på effektiviteten hos sig själv och andra för att skapa trygghet i tider av nöd.
Bartholomew och Horowitz modell
Bartholomew och Horowitz föreslog och verifierade en arbetsmodell baserad på två dimensioner; synen på jaget (självkänsla) och synen på andra (sällskaplighet)
- Säker- Positiv syn på sig själv, Positiv syn på andra
- Avvisande- Positiv syn på sig själv, negativ syn på andra
- Upptagen- Negativ syn på sig själv, Positiv syn på andra
- Rädsla- Negativ syn på sig själv, Negativ syn på andra
Prototyp-Osäkerhetsklassificeringsmodell
2012 kombinerade Maunder och Hunter den interna arbetsmodellen med de olika stilarnas attityder, beteenden och känslomässiga uttryck för att skapa en prototypbaserad klassificering som inkluderade svårighetsgraden av osäkerhet. Denna modell utformades för att vara kliniskt användbar, vilket gör det möjligt för vårdgivare att identifiera och förutsäga beteendet hos patienter vars anknytningssystem aktiverades av smärta och sjukdom.
De särskiljer de olika fäststilarna genom; 1) anknytningsångest, det obehag någon känner när man är separerad, 2) undvikande av anknytning, vilket är obehag i samband med närhet och 3) svårighetsgraden av osäkerhet
- Säker - Låg ångest, låg undvikande, låg svårighetsgrad av osäkerhet
- Avvisande- Låg ångest, hög undvikande, måttlig osäkerhet
- Upptagen- Hög ångest, låg undvikande, måttlig osäkerhet
- Rädsla- Hög ångest, hög undvikande, hög osäkerhet
- Oorganiserad- Hög ångest, hög undvikande, hög osäkerhet. Skillnaden mellan oorganiserad och rädd är att personer med oorganiserad anknytning inte använder en konsekvent strategi för att hitta trygghet.
Anknytning och hälsoresultat
Anknytning och hälsa samverkar på flera nivåer. Anknytning är ett biologiskt baserat system kopplat till vårt svar på nöd och anknytningsstilar verkar ge skillnader i stressfysiologi. Sjukdom och smärta i sig fungerar som en "aktiverande signal" för anknytningssystem, och vårdgivare fungerar som anknytningsfigurer i sin roll när det gäller sjukdom och smärta. Följaktligen påverkar anknytningsstilar patientens uppfattning om sjukdom, sjukvårdsanvändning, läkemedelsefterlevnad och behandlingssvar.
Fysisk hälsa
Medan starkt socialt stöd har kopplats till större motståndskraft mot stress och lägre medicinsk sjuklighet och dödlighet, är mekanismen bakom detta samband dåligt förstådd. I slutet av 1990-talet undersökte Paul Ciechanowski rollen av anknytningsstilar hos patienter som hanterar diabetes, och fann att individer med en undvikande-avvisande stil var mindre benägna att följa behandlingsrekommendationerna och hade mindre välkontrollerad sjukdom mätt med glykerat hemoglobin. Bevis i större skala kommer från en stor amerikansk undersökning av självrapporterade anknytningsstilar och fysisk sjukdom gjord av McWilliams och Bailey. De fann att de med otrygg anknytning rapporterade mer fysisk sjukdom än tryggt anknutna individer. Specifikt fann de att upptagna individer rapporterade fler hjärtsjukdomar och avvisande individer fler smärttillstånd. En prospektiv studie följde barn fram till 32 års ålder och fann ett liknande resultatmönster. De fann att personer med ångestresistenta (avvisande) anknytningsstilar rapporterade vaga, ospecifika symtom oftare, och de med klassificeringen orolig-upptagen hade en högre frekvens av inflammationsbaserade sjukdomar. Denna prospektiva studie var särskilt viktig på grund av svårigheten att tilldela orsakssamband i det ofta observerade sambandet mellan kronisk smärta och osäker anknytning. Ytterligare stöd erhålls från experimentella smärtstudier som har visat på många riskfaktorer för utveckling av en kronisk smärtstörning associerad med osäker vuxenanknytning, inklusive lägre upplevd kontroll av smärta, högre smärtkatastrofer och högre upplevd smärtintensitet.
Mental hälsa
Anknytningsteori kan konceptualiseras som en teori om emotionell reglering. Bowlby förutspådde att osäker anknytning skulle vara en riskfaktor för psykiska svårigheter baserat på ineffektiva eller alltför stela strategier för att minska nöd och bibehålla psykologisk motståndskraft. Det finns en stor mängd litteratur som stöder ett samband mellan vuxnas otrygga anknytning och en mängd olika psykiska störningar inklusive depression, ångest, ätstörningar, psykotiska och personlighetsstörningar. Prospektiv evidens (forskning som börjar med spädbarns anknytning och följer upp över tid) är mestadels begränsad till studier som följer spädbarn in i barndomen eller tonåren i motsats till vuxen ålder, men visar dock att osäker anknytning är en generell riskfaktor för både internaliserande och externaliserande symptomatologi. Av den handfull studier som har följt spädbarn till vuxen ålder är de enda två tydliga sambanden som finns mellan (1) oorganiserad anknytning och dissociativa symtom och (2) resistenta anknytnings- och ångeststörningar i sena tonåren.
Orsakssamband mellan otrygg anknytning och psykisk ohälsa kan vara komplexa. Vissa riskfaktorer för otrygg anknytning som förlust av föräldrafigur och sexuella eller fysiska övergrepp är också riskfaktorer för psykiska störningar. Självrapporterande mått på anknytning kan vara partisk av psykiska tillstånd. Till exempel är klinisk depression ofta förknippad med negativa tankar om jaget, och denna kognitiva bias kan påverka självrapporteringen i anknytningsfrågeformulär. Det kan finnas interpersonella konsekvenser av obehandlade psykiska tillstånd. Redan existerande psykologiska problem kan öka sannolikheten för att en trygg anknytning över tid övergår till otrygg anknytning.
Mekanismer genom vilka anknytning påverkar hälsan
Maunder och Hunter skisserar tre sätt på vilka osäker anknytning kan fungera som en riskfaktor för hälsoproblem: 1) det kan öka ens känslighet för stress genom att förändra stressfysiologin, 2) det kan vara relaterat till potentiellt skadliga beteenden som utförs för att reglera affekt, och 3) det kan förändra hur människor interagerar med sjukvården.
Anknytning och stress
Se även: stress (biologi) , stress (psykologisk) Stressresponsen hos människor styrs till stor del av hypotalamus-hypofys-binjureaxeln (HPA) och sympatiska nervsystemet . HPA-axeln har fått särskild uppmärksamhet från anknytningsforskare eftersom den är känd för att aktiveras av sociala stressorer. Det normala svaret för detta system är att frisätta stresshormoner, särskilt kortisol, under en kort tid och sedan stänga av sig själv på grund av negativ feedback, vilket resulterar i en kort, stark frisättning av kortisol. HPA-axeln följer också en dygnsrytm , med högsta frisättning inom cirka 30 minuter till 1 timme efter uppvaknandet, kallat kortisolrespons på uppvaknande (CRA), och en långsam avsmalning under dagen. Forskare har tittat på både kortisolrespons på stress (CRS) och CRA för att avgöra om anknytningsångest och undvikande ligger bakom individuella skillnader i HPA-aktivitet.
Fynden på fältet är inkonsekventa. Bevisen tyder på att (a) individer med hög anknytningsångest upplever en högre grad av ångest när de står inför en stressor och har högre baslinjeångest jämfört med de som har låg anknytningsångest, (b) de flesta studier tyder på högre kortisolreaktivitet mot stress hos oroligt fästa individer, medan två studier inte stödde denna trend (c) undvikande-avvisande anknytning har varit mindre konsekvent, med vissa studier som visar en ökning av kortisol producerat som svar på en stressor, och andra inte hittat några skillnader i jämförelse med säkert fästa individer ( d) rädsla vid anknytning är associerad med lägre kortisol både vid uppvaknande och som svar på en stressfaktor, även om en studie på gravida kvinnor fann mindre dygnsvariation hos de som är rädda jämfört med säkert fästa, vilket leder till en högre kortisolnivå vid sänggåendet i den rädda gruppen. Upptäckten att de med rädd anknytning skulle visa liten kortisolreaktivitet som svar på en stressfaktor kan verka kontraintuitivt men är i linje med förutsägelserna från stressforskaren Bruce McEwen, som antog att frekventa tidiga stressfaktorer i livet skulle orsaka en initial hyperreaktivitet i HPA-axeln som med tiden skulle bli patologiskt trög när individen åldras, vilket leder till större total kortisolfrisättning och mindre adaptiv respons.
Ett annat relaterat biologiskt system som reglerar stressrespons är det autonoma nervsystemet . Generellt sett aktiveras det sympatiska systemet under tider av stress och det parasympatiska systemet verkar för att minska den fysiska beredskapen för stress. Dessa system kallas ibland för "fight-or-flight" respektive "vila-eller-smälta"-system, och fungerar i en balans, i motsats till att vara helt på eller av. Forskare kan uppskatta den relativa balansen genom att titta på hudens konduktans, blodtryck och hjärtfrekvens. Studier av detta slag gav tydliga bevis för att undvikande spädbarn verkligen var oroliga under uppgiften under den konstiga situationen trots deras minimalt besvärade utseende, eftersom de visade förhöjda hjärtfrekvenser när vårdgivare var borta och tog längre tid att återgå till baslinjen när vårdgivaren återvände jämfört med säkert fästa spädbarn. Studier av hudkonduktans och hjärtfrekvens hos vuxna har visat att de med undvikande anknytning och orolig anknytning kommer att visa markörer för ökad ångest under anknytnings- och icke-anknytningsstressorer jämfört med de som är säkert fästa.
Hälsobeteenden
Enligt anknytningsteorin har personer med osäker anknytning mindre effektiva strategier för att hantera negativa känslor jämfört med personer med säker anknytning. Ett sätt på vilket individer på ett otryggt sätt kan försöka reglera sin nöd är genom att använda strategier eller beteenden som är attraktiva för deras kortsiktiga lindring men som kan ha skadliga risker över år som att äta, droganvändning eller riskfyllt sex. I en undersökning av 356 primärvårdspatienter i Toronto, visade sig andelen rökning, skadligt drickande och fetma alla vara högst hos dem med den mest allvarliga oroliga och undvikande anknytningen. Både anknytningsångest och anknytningsundvikande har i separata studier kopplats till att öka risken för ätstörningar och missbruk hos ungdomar.
Äta En genomgång av anknytnings- och ätstörningslitteratur 2010 visade att andelen osäker anknytning var cirka 70 % i ätstörningspopulationer i motsats till 30-40 % prevalens i normalbefolkningen. Dessa siffror liknar de som finns i andra psykiska hälsopopulationer. Granskningen noterade små trender för att orolig anknytning är mer associerad med hetsutrensningssymptomatologi och undvikande anknytning till att vara mer associerad med restriktiv. Sambandet mellan hög anknytningsångest och ohämmad ätande, eller hetsätning, har också hittats i icke-kliniska och prebariatriska kirurgipopulationer. Det oordnade ätandet i osäker anknytning verkar också ha konsekvenser för den allmänna hälsan, med en studie som visar ett samband med högre kroppsmassaindex och en annan visar en högre risk för metabolt syndrom i mitten av livet.
Narkotikaanvändning Fritidsämnen är ett kraftfullt yttre sätt att reglera påverkan. Otrygg anknytning anses vara en av de främsta psykologiska konstruktionerna förknippade med ökad risk för droganvändning. En liten studie i Tyskland fann att droganvändare var mindre benägna att vara säkra än icke-droganvändare och att heroinmissbrukare i synnerhet hade en markant hög frekvens av orolig anknytning. Forskare trodde att dessa fynd var i linje med "självmedicinering"-hypotesen om droganvändning och att hjältinna, i motsats till andra missbruksdroger, kan rikta in sig på anknytningsnöd lättare genom att agera mer direkt på opioidsystemet. Jaak Panksepp antog på 1980-talet att endogena opioider är ansvariga för de varma, affiliativa, mellanmänskliga känslor som kommer med social anknytning, och detta har stöds av nya bevis som visar att administrering av naloxon, en opioidblockerare, resulterar i en minskad känsla av social anknytning. hos friska individer. Nyligen genomförda arbeten visar också att anknytningsdimensioner har betydelse för naturlig opioidsignalering, med hjärnskanningar som visar att de som har hög anknytning att undvika har minskat tillgängligheten av opioidreceptorer. I kliniska prover är osäker bindning relaterad till högre opioidanvändning hos patienter med kronisk smärta och högre konsumtion av smärtstillande medel under förlossningen. I en studie av unga vuxna kvinnor var droganvändning ett av flera riskbeteenden som förekom mer frekvent hos personer med osäker anknytning tillsammans med osäker körning och sexuella metoder.
Sex Riskfyllt sexuellt beteende definieras som sexuell kontakt med ökad risk för antingen oönskad graviditet eller sexuellt överförbar infektion. I en studie som syftade till att utvärdera bevisen som stöder sex stora riskfyllda sexteorier, fann Leslie Simons och hennes kollegor att endast teorin om socialt stöd och anknytning hade starkt empiriskt stöd. I den anknytningsteoretiska modellen förstärks risken hos otryggt kopplade individer på grund av negativa arbetsmodeller av relationer, minskad närhet i intima relationer och genom minskad självkontroll. När det gäller medvetna motiv för sex är anknytningsångest relaterad till många anknytningsrelaterade motivationer, inklusive att använda sex för att vilja ha känslomässig närhet, trygghet, stärkt självkänsla, stressreducering, upplevelsen och utövandet av makt, framkallande av omsorg från en partner , skydd mot en partners ilska eller dåliga humör. De som är höga i att undvika anknytning rapporterar att de använder sex för makt eller partnermanipulation och stöder en önskan att använda sex som ett sätt att undvika känslomässig närhet. Följaktligen finns det bevis för att undvikande av anknytning är förknippat med positiva attityder till tillfällig sex, ett högre antal tillfälliga sexpartners och ett intresse för känslolöst sex och one-night stands.
Behandlingsföljsamhet Otrygghet i anknytning spelar också en viktig roll för hur människor följer sjukvårdens råd. Undvikande av anknytning har konsekvent kopplats till sämre behandlingsföljsamhet och på senare tid till uteblivna möten i schemalagda uppföljningsbesök. Undvikande av anknytning har också kopplats till lägre frekvenser av screening av livmoderhalscancer i både amerikanska och iranska befolkningar.
Sjukvårdens utnyttjande
Anknytningsteorin förutspår att personer med hög anknytningsundvikande och personer med hög anknytningsångest skulle uppvisa olika användning av hälsovårdsresurser baserat på deras prototypiska beteendereaktioner när de är stressade. Teorin förutspår att personer med hög anknytningsundanvikande, när de står inför en sjukdom, sannolikt kommer att minimera sina symtom och vänta längre med att träffa en vårdgivare, eftersom de ser sin egen ångest som ett tecken på oacceptabel sårbarhet och även på grund av deras inre arbetsmodell dikterar att andra människor inte är användbara för att hjälpa dem att hantera nöd. För personer med hög anknytningsångest skulle de ha högre ångest när de ställs inför en sjukdom, mindre upplevd förmåga att hantera den på egen hand och därmed besöka vården oftare för att försöka uppnå trygghet. För dem med hög ångest och hög undvikande, eller rädd anknytning, skulle de förutspås presentera mindre ofta än de med säker anknytning, men dyker upp i en kris när de gör det, vilket kan störa optimal vård. Forskningsresultat har generellt sett stött dessa förutsägelser. En av de tidigaste studierna på området fann samband mellan upptagen anknytning och ökad symtomrapportering och ett omvänt samband mellan undvikande anknytning och besök hos vårdpersonal. Hög anknytningsångest har associerats med ökad symtomrapportering och besök hos vårdgivare, och hög anknytningsundvikande i samband med färre besök och minskad behandlingsföljsamhet