Air Transport International Flight 805
 N794AL, flygplanet inblandat i olyckan 1991
| |
| Olycka | |
|---|---|
| Datum | 15 februari 1992 |
| Sammanfattning | Kraschade under övergången på grund av pilotfel och rumslig desorientering |
| Webbplats |
Swanton, Ohio , (nära Toledo Express Airport ), USA Koordinater : |
| Totala dödsfall | 4 |
| Totala skador | 13 (på marken) |
| Flygplan | |
| Flygplanstyp | Douglas DC-8-63F |
| Operatör | Air Transport International opf. Burlington Air Express |
| IATA flight nr. | AT805 |
| Anropssignal | AT 805 |
| Registrering | N794AL |
| Flygets ursprung | Seattle–Tacoma International Airport , Seattle, Washington |
| Destination | Toledo Express Airport , Toledo, Ohio |
| Åkande | 4 |
| Passagerare | 1 |
| Besättning | 3 |
| Dödsfall | 4 |
| Överlevande | 0 |
| Markolycka | |
| Markskador | 13 |
Air Transport International Flight 805 var ett regelbundet inrikes fraktflyg från Seattle till Toledo som drevs av Burlington Air Express. Den 15 februari 1992 Douglas DC-8: an som körde flyget under ett andra försök på Toledo Express Airport och dödade alla fyra personer ombord. National Transportation Safety Board (NTSB) fastställde att olyckan orsakades av pilotfel på grund av att flygplanets kontroll inte upprätthölls.
Flygplan och besättning
Flygplan
Det inblandade flygplanet var en Douglas DC-8-63F (registrering N794AL), som hade sin första flygning 1968. Det var från början ett passagerarflygplan och levererades till Scandinavian Airlines den 16 augusti samma år. Det fungerade sedan för Icelandair , Thai Airways och TransOcean Airways , innan det omvandlades till ett fraktfartyg och såldes till Burlington Air Express. Flygplanet drevs av fyra Pratt & Whitney JT3D-7 turbofläktmotorer.
Tidigare incident
Den 13 november 1991, medan flygningen flyger från Toledo till Los Angeles (för Flagship Express), öppnades olycksflygplanets lastdörr efter start från Toledo. Flygplanet (med mindre skada) kunde landa säkert och de tre besättningsmedlemmarna överlevde utan skador. Felet i lastdörren hade orsakats av att flygingenjören inte kunde verifiera att dörren var ordentligt stängd. Flygbesättningen var omedveten om den felaktigt stängda dörren eftersom skadade ledningar gjorde att dörrindikatorlampan slocknade trots att själva dörren inte stängdes ordentligt. Dessutom hade dörren varit felaktigt installerad med svaga lås.
Besättning
Kaptenen var 59-årige Harry Baker, som hade 16 382 flygtimmar, inklusive 2 382 timmar på DC-8. Förste styrman var 37-årige Tim Hupp som hade 5 082 flygtimmar, varav 3 135 på DC-8:an (1 148 timmar som flygingenjör och 1 992 timmar som styrman). Flygingenjören var 57-årige Jose Montalbo, som hade 21 697 flygtimmar, inklusive 7 697 timmar på DC-8. Ramon Papel, pilot på Buffalo Airways, var också ombord som icke-inkomstpassagerare.
Olycka
Flight 805 avgick från Seattle i tid klockan 21:45 Eastern Standard Time (EST). Förste officer Hupp var piloten som flög. Flygningen var händelselös tills den närmade sig Toledo. Flight 805 godkändes för en ILS-inflygning till bana 07 med flygledaren som informerade besättningen om lätt till måttlig nederbörd. Klockan 03:02 klarades flyg 805 att landa och kapten Baker bekräftade överföringen. CVR (Cockpit Voice Recorder) registrerade sedan flygbesättningen som gick över landningschecklistan. Efter detta började dock kapten Baker klaga till förste officer Hupp att han flög för långsamt med klaffarna som inte hade förlängts till landningskonfigurationen. Han sa till och med till honom: "Du är inte ens på [expletive] lokaliseraren alls." Med andra ord hade flygplanet misslyckats med att fånga lokalisatorn och låg under glidbanan, vilket resulterade i en instabil inflygning. Baker deklarerade därefter en go-around klockan 03:13.
När inflygningskontrollanten frågade Flight 805 om varför de initierade omgång, svarade kapten Baker: "Vi förlorade lokalisatorn nära där... kunde inte positionera oss på finalen... vi hade glidbanan, men inte lokalisatorn. " Inflygningskontrollanten gav Flight 805 en 100 graders kurs för en annan inflygning.
Under den andra inflygningen lyckades flygplanet fånga lokalisatorn, med kapten Baker som rådde förste officer Hupp om vindförhållandena. Klockan 03:21 godkändes Flight 805 igen för att landa på bana 07. Inflygningen blev dock destabiliserad igen, med varningssystemet för marknärhet (GPWS) som avgav tre "glideslope"-varningar och tre "sink rate"-varningar. Det skedde också tre maktbyten. Klockan 03:24 berättade Baker för Hupp att han tog över kontrollen över flygplanet och inledde en ny omgång.
Klockan 03:25 rapporterade förste befäl Hupp omgången till tornkontrollanten och instruerades att klättra och hålla sig 3 000 fot (910 m) och sedan svänga vänster in på en 300 graders kurs. Men flygplanet började backa 80 grader och luta upp 25 grader. Kapten Baker överförde kontrollen över flygplanet tillbaka till förste officer Hupp och frågade honom om han hade kontrollen, som han svarade, "Jag fick det." Hupp försökte sedan höja flygplanets nos och jämna ut vingarna, men lyckades inte återställa kontrollen. Klockan 03:26 kraschade flygplanet i marken 4,8 km (2,6 nmi) från bana 07. Alla fyra personer ombord dödades omedelbart och flygplanet förstördes. Delar av flygplanet landade på bakgården till ett hus. Ingen på marken dödades, men tretton personer på marken skadades; en person i huset som skräpet landade nära skadades av nedfallande gips orsakad av stötens kraft och 12 brandmän behandlades för rökinandning.
Undersökning
Under undersökningen av National Transportation Safety Board (NTSB) återfanns båda flygregistratorerna. Utredarna upptäckte att när kapten Baker tog kontrollen, blev han rumsligt desorienterad och orsakade av misstag att planet gick in i en oåterkallelig bank och attityd. NTSB fokuserade också på flygplanets attitydindikatorer (ADI), mänskliga faktorer, kraftförändringarna genom att använda Flight Data Recorder (FDR) och sättet för förste officer Hupps inflygning.
På grund av flygplanets tidigare lastdörrincident övervägde NTSB möjligheten att flygplanet återigen hade upplevt en lastdörr som öppnades mitt i flygningen. Sju dörrspärrar hittades; varav en hade tappat sina spärrsprintar vid kollisionen. Om lastdörren hade öppnats mitt under flygningen skulle CVR plötsligt spela in ett högt ljud av rusande luft. Flight 805:s CVR registrerade inte detta, och inte heller flygbesättningen kom med några onormala ljud. Besättningen lyfte inte heller upp dörrvarningslampan. Således drog NTSB slutsatsen att lastdörren hade fungerat normalt, inte öppnades under flygningen och inte var en faktor i olyckan.
ADI-felet var det mest sannolika scenariot, eftersom NTSB inte kunde fastställa sina avläsningar vid nedslaget. Men bara en ADI återfanns och hade blivit allvarligt skadad från kraschen. NTSB anspelade på tidigare olyckor som involverade ADI-fel. NTSB trodde att förste officers ADI fungerade normalt vid tidpunkten för olyckan på grund av hans omedelbara svar på att kapten Baker överförde kontrollen över flygplanet tillbaka till honom och utförde återhämtningsförsöket korrekt. I rapporten stod det:
Slutligen var de grundläggande kontrollmanipulationerna av förste befälet under återhämtningsförsöket i allmänhet i enlighet med accepterade procedurer genom att han försökte rulla vingarna i nivå och sedan började dra upp nosen. Om han [förste officeren] hade varit mer aggressiv med båda uppsättningarna av kontroller, hade han kanske lyckats. En större, snabbare skevroderinmatning skulle ha utjämnat vingarna snabbare; och en mer aggressiv utdragning kunde ha varit inom flygplanets operationsområde. Även om han hade överskridit den godkända g-lasten för DC-8:an fanns det en stor säkerhetsmarginal för att förhindra strukturella fel i extrema situationer. Uppenbarligen krävde denna situation extremt snabba och aggressiva kontrollingångar.
— NTSB:s slutrapport
Dessutom representerade inte flygbesättningens interaktioner korrekt besättningsresurshantering (CRM). NTSB kunde inte heller avgöra varför förste officeren fick flygplanet att destabiliseras vid inflygning.
NTSB släppte den slutliga rapporten den 19 november 1992, med den "troliga orsaken" som säger:
National Transportation Safety Board fastställer att den troliga orsaken till denna olycka var flygbesättningens misslyckande med att korrekt känna igen eller återhämta sig i tid från den ovanliga flygplansinställningen som resulterade av kaptenens uppenbara rumsliga desorientering, till följd av fysiologiska faktorer och/eller en misslyckad attityddirektörsindikator.
— NTSB:s slutrapport
NTSB kunde inte med absolut säkerhet avgöra om någon av dessa ovannämnda faktorer (förutom lastdörrincidenten som hade uteslutits) hade orsakat eller bidragit till olyckan. NTSB kunde inte fastställa när kontrollen över flygplanet förlorades.
Verkningarna
NTSB utfärdade inga rekommendationer efter olyckan.
Se även
- Air India flyg 855
- Korean Air Cargo Flight 8509
- Lista över olyckor och tillbud med kommersiella flygplan
Den här artikeln innehåller material från allmän egendom från webbplatser eller dokument från National Transportation Safety Board .
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s "Air Transport International, Inc., Flight 805, Douglas DC-8-63, N794AL, Loss of Control and Crash, Swanton, Ohio, 15 februari 1992" (PDF) . National Transportation Safety Board . 19 november 1992. NTSB/AAR-92/05 . Hämtad 15 juni 2019 .
- ^ a b Ranter, Harro. "ASN flygplansolycka McDonnell Douglas DC-8-63F N794AL Toledo-Express Airport, OH (TOL)" . aviation-safety.net . Nätverk för flygsäkerhet . Hämtad 15 juni 2019 .
- ^ "Aviation Photo Search" . Airliners.net . Hämtad 15 juni 2019 .
- ^ "N794AL Air Transport International Douglas DC-8-60/70" . www.planespotters.net . Hämtad 21 maj 2020 .
-
^
"National Transportation Safety Board Aviation Incident Final Report" (PDF) . app.ntsb.gov . National Transportation Safety Board. 5 maj 1993. NYC92IA030 . Hämtad 21 maj 2020 .
{{ citera webben }}: CS1 underhåll: url-status ( länk ) - ^ Ranter, Harro. "Incident McDonnell Douglas DC-8-63F N794AL, 13 november 1991" . aviation-safety.net . Nätverk för flygsäkerhet . Hämtad 8 november 2020 .
- ^ "Fraktplan kraschar; fyra dör" . United Press International . Hämtad 24 september 2019 .
- ^ a b Weiss, Mitch (15 februari 1992). "Fraktplan kraschar, 4 dödade" . AP NYHETER . Associated Press . Hämtad 21 maj 2020 .
- ^ "Pilotfel delvis skyllt för dödlig krasch" . United Press International . 19 november 1992 . Hämtad 21 maj 2020 .
