Talgkarcinom

Talgkarcinom
Mikrofotografi av ett talgkarcinom (vänster på bilden) som metastaserar öreskörteln (höger på bilden) . H&E fläck .
Specialitet	Onkologi , dermatologi

Talgkarcinom, även känd som talgkörtelkarcinom (SGc), talgcellscancer och meibomisk körtelkarcinom är en ovanlig malign kutan tumör . De flesta är vanligtvis cirka 1,4 cm vid presentationen. SGc härstammar från talgkörtlar i huden och kan därför komma var som helst i kroppen där dessa körtlar finns. SGc kan delas in i 2 typer: periokulär och extraokulär. Den periokulära regionen är rik på talgkörtlar vilket gör det till en vanlig ursprungsplats. Orsaken till dessa lesioner är i de allra flesta fall okänd. Enstaka fall kan vara associerade med Muir-Torres syndrom . SGc står för cirka 0,7 % av all hudcancer , och förekomsten av SGc är högst i kaukasiska , asiatiska och indiska populationer. På grund av sällsyntheten hos denna tumör och variationen i klinisk och histologisk presentation, feldiagnostiseras SGc ofta som ett inflammatoriskt tillstånd eller en vanligare neoplasm . SGc behandlas vanligtvis med bred lokal excision eller Mohs mikrografisk kirurgi , och den relativa överlevnaden vid 5 och 10 år är 92,72 respektive 86,98 %.

Epidemiologi

SGc står för cirka 0,7 % av all hudcancer och 0,2 till 4,6 % av alla maligna kutana neoplasmer. Anmärkningsvärda riskfaktorer inkluderar ålder, kön och ras. Över 98 % av SGc förekommer hos patienter över 40 år. Medelåldern för diagnos för periokulär och extraokulär SGc är cirka 67 år. Periokulär SGc tenderar att vara vanligare hos kvinnor, medan extraokulär SGc tenderar att vara vanligare hos män. SGc är utomordentligt sällsynt hos barn med endast ett fåtal fall rapporterade. Det finns en högre förekomst av SGc hos kaukasier, asiater och indier. Medan SGc drabbar kaukasier över 80 % av tiden, tenderar SGc att vara vanligare på det östra och västra halvklotet, vilket bidrar till 33 % av ögonlocksmaligniteterna i Kina jämfört med 1–5,5 % hos kaukasier. Den högre förekomsten av SGc i asiatiska populationer kan bero på den lägre förekomsten av andra ögonlockstumörer eller genetiska.

Presentation

Talgkarcinom är en neoplastisk tillväxt av talgkörtlar. Det ses främst i huvud- och halsregionen med tanke på den höga tätheten av talgkörtlar i denna region. Den periokulära regionen, som inkluderar meibomian , Zeis och talgkörtlarna i karunkeln och ögonlocket, är den vanligaste platsen och står för upp till 75 % av SGc. Meibomska körtlar är en typ av talgkörtel som kantar de övre och nedre ögonlocken och som inte innehåller en follikel. Zeis körtlar innehåller den individuella ögonfransen. Det övre ögonlocket innehåller fler meibomiska körtlar än det nedre ögonlocket och följaktligen är SGc 2-3 gånger vanligare i det övre ögonlocket.

Periokulär SGc uppträder oftast som en gul, hård, smärtfri, subkutan knöl eller papel, som snabbt kan förstoras och kan förväxlas med chalazion , blefarit , konjunktivit eller andra inflammatoriska tillstånd i ögat.

Extraokulär SGc står för cirka 25 % av all SGc. uppträder vanligtvis som en smärtfri, röd och brun eller röd och gul, ulcererad papel på huvudet eller halsen och kan efterlikna icke-melanom hudcancer, molluscum contagiosum, adnexala neoplasmer eller pyogent granulom.

Den genomsnittliga lesionsstorleken för periokulär och extraokulär SGc är cirka 1,4 cm.

Patofysiologi

SGc uppstår från adnexala epitelet hos talgkörtlar, oftast Meibomiska körtlar eller Zeis körtlar. På histologi finns det oregelbundna lobuler av olika storlekar med odifferentierade celler och distinkta talgceller med en skummande cytoplasma. Patogenesen av SGc är fortfarande dåligt förstådd. Majoriteten av SGc är solitära och sporadiska och tros vara associerade med sådana faktorer som exponering för ultraviolett ljus, strålbehandling och immunsuppression. presentationen av flera åt gången tros vara associerade med genetiska defekter inklusive defekter i missmatch reparationsgener, Muir-Torres syndrom (MTS) och familjär retinoblastom .

Observationen av extraokulär SGc som härrör från Bowens sjukdom eller aktinisk keratos och predispositionen för SGc att uppstå i solexponerade områden tyder på en roll för ultraviolett exponering eller intraepidermal neoplasi i patogenesen av vissa SGc i solexponerade områden. Även om det finns markant ökade frekvenser av kutana neoplasmer hos mottagare av solida organtransplantationer, finns det bevis som tyder på att solid organtransplantation kan öka risken för SGc upp till 90 gånger. Andra har observerat en signifikant ökad risk för SGc hos patienter med AIDS, vilket tyder på en viss roll för immunsuppression. Rapporter har också visat uppkomsten av SGc inom området bestrålning för patienter som genomgår strålbehandling för retinoblastom, eksem eller kosmetisk epilering. Det finns fall rapporterade av SGc som härrör från nevus sebaceus .

MTS är ett autosomalt dominant cancersyndrom som kännetecknas av multipla talg- och viscerala neoplasmer, den vanligaste är kolorektalt adenokarcinom. MTS resulterar från defekter i DNA-felmatchningsreparationsgener , MLH1, MSH2 och MSH6, vilket leder till en uppbyggnad av instabila mikrosatellitsekvenser och replikationsfel som predisponerar för olika maligniteter. Patienter med MTS kan uppvisa många talgtumörer vid en yngre ålder (medelålder på 53 år) och på atypiska platser, inklusive extraokulära. Incidensen av MTS hos patienter med talgneoplasmer så hög som 14 till 50 %.

Förutom mutationer i felmatchningsreparationsgener är Wnt/beta-catenin-signalering känd för att förändras och spela en betydande roll i utvecklingen av talgtumörer. Förändrat uttryck av beta-catenin, p21, sonic hedgehog-signalering (Shh) och E-cadherin har associerats med invasion, metastaser och dåliga kliniska resultat. På senare tid har mutationer i tumörsuppressorgener inklusive p53 och Rb associerats med utvecklingen av sporadisk SGc såväl som SGc hos MTS-patienter med intakt missmatch reparation och undergrupper av yngre patienter med SGc som hyser transkriptionellt aktivt högrisk humant papillomvirus (HPV) ) .

Diagnos

På grund av det varierande kliniska och histologiska utseendet hos SGc blir de ofta feldiagnostiserade. Det finns ingen patognomonisk presentation av SGc vilket ofta resulterar i en fördröjning av diagnosen på månader till år. Den genomsnittliga fördröjningen av diagnosen har rapporterats vara 1,0 – 2,9 år från förväntad början av lesionen.

Patienter med okulär talgkarcinom uppvisar icke-läkande ögonlockstumörer som ofta feldiagnostiseras för vanligare benigna tillstånd som chalazion , blefarit , konjunktivit eller andra inflammatoriska tillstånd. Extraokulär SGc uppträder ofta på samma sätt som hudcancer såsom basalcellscancer, skivepitelcancer och benigna lesioner såsom molluscum contagiosum och pyogent granulom. SGc delar en liknande histologisk presentation som andra kutana tumörer, såsom talgadenom, basalcellskarcinom (BCC) , skivepitelcancer (SCC) och klarcellstumörer . En hög grad av misstanke är oerhört viktig för att förhindra behandlingsförseningar och ökad dödlighet.

Med tanke på den aggressiva tillväxten och pagetoid-spridningen av SGc krävs biopsi i full tjocklek med mikroskopisk undersökning för definitiv diagnos av talgkarcinom. En biopsi av full tjocklek av ögonlocket (vid misstänkt periokulär SGc) inkluderar huden, tarsus och palpebral konjunktiva. Kartbiopsier, tagna från distinkta områden av bindhinnan, rekommenderas i fall som uppvisar pagetoidspridning för att fastställa sjukdomens omfattning. Olika markörer och fläckar hjälper till att skilja talgkarcinom från andra cancerformer. Dessa markörer inkluderar lipidfärger såsom oljeröd O-färgning och Sudan IV, och immunhistokemiska färger.

Morfologi

SGc klassificeras baserat på histopatologisk presentation, inklusive cytoarkitektur, cytologi och tillväxtmönster. Den lobulära varianten är det vanligaste histologiska mönstret följt av papillärt, komedokarcinom och blandat. Tumörer kan också klassificeras genom differentiering, från dåliga till väldifferentierade. Väl och måttligt differentierat talgkarcinom tenderar att uppvisa vakuolisering i tumörcellernas cytoplasma. Detta är känt som sebocytisk differentiering, där vakuoliseringen orsakas av lipidinnehållande cytoplasmatiska vakuoler som uppträder som runda klara områden i cellen. Periokulär talgkörtelkarcinom uppvisar pagetoid (intraepitelial) spridning, en uppåtväxt av onormala celler som invaderar epidermis, det ses oftast i lockkanten och/eller konjunktiva. Periorbital SGc har också multicentriskt ursprung, i övre och nedre ögonlocken, vilket ökar risken för lokalt återfall.

Immunhistokemi

Immunhistokemi kan användas för att fastställa en definitiv diagnos, men det krävs inte med typiska histopatologiska fynd. SGc-tumörceller färgas positiva med epitelmembranantigen (EMA), cytokeratin -7 (CK-7), Ber-EP4, adipophilin, perilipin och androgenreceptor (AR). Samtidigt är SGc-celler negativa för karcinoembryonalt antigen (CEA), grovt cystisk vätskeprotein och S100-protein, vilket hjälper till att skilja SGc från SCC och BCC. Immunhistokemi kan också användas för att skilja SGc från benigna utväxter och vissa markörer kan förutsäga en ökad chans för återfall eller metastaser inklusive Ki-67, ALDH1 och AR.

Vävnadsimmunhistokemi används rutinmässigt vid utvärdering av SGc för att screena för MTS. Frånvaron av färgning för reparation av DNA-felmatchning MSH2, MSH6 och MLH1 kan tyda på en diagnos av MTS och identifiera patienter för ytterligare genetisk testning. Patienter med extraokulär SGc och en Mayo MTS-riskscore högre än eller lika med 2 (2 eller fler talgtumörer, ålder under 60 år vid uppkomsten av talgkarcinom, familjehistoria av alla Lynch-relaterade cancerformer, personlig historia av Lynch-relaterade cancerformer) bör genomgå genetisk testning för MTS.

Iscensättning

Periokulär SGc är iscensatt enligt den åttonde upplagan av American Joint Committee on Cancer (AJCC) iscensättningssystem för ögonlockskarcinom eftersom det främst är en ögonlockstumör. Det finns inga stadiekriterier för extraokulär SGc, men AJCC:s riktlinjer för icke-melanom hudcancer eller den åttonde upplagan av Union for International Cancer Control TNM stadiesystem för hudkarcinom kan användas.

Sentinel lymfkörtelbiopsi

Regionala noder är involverade i så många som 10 till 28 % av periokulär SGc. Nodal involvering i extraokulär SGc är mindre väl studerad. Frekvensen av metastaser är cirka 4,4 % för okulär SGc och 1,4 % för extraokulär SGc. Eftersom periokulära tumörer har en högre grad av regional metastasering än extraokulära tumörer, rekommenderas SLNB för närvarande för SGc-stadium T2c eller högre enligt AJCC-riktlinjerna (10–20 mm i största dimension och involverar hela ögonlockets tjocklek). SLNB rekommenderas inte rutinmässigt för extraokulär SGc. Behandling för nodal metastasering bekräftad via SLNB involverar avancerade avbildningsstudier (CT med eller utan PET-skanning), följt av avlägsnande av primärtumören och regionala lymfkörtlar, med adjuvant strålbehandling. Det är dock viktigt att notera att det inte har funnits några bevis för minskad dödlighet hos dem som hade SLNB-identifierad lymfkörtelinblandning. Dessutom kan efterföljande risker förknippade med kirurgi och strålbehandling öka sjukligheten.

Behandling

Lokal SGc hanteras oftast med lokal resektion och/eller strålbehandling . Systemisk terapi för metastaserande sjukdom är inte väl beskriven och kan inkludera konventionell kemoterapi , riktade terapier (anti-androgen, EGFR-hämmare och retinoidreceptorligander) och immunterapi .

Kirurgisk resektion

Bred lokal excision och Mohs mikrografisk kirurgi (MMS) är stöttepelaren i behandlingen för både periokulär och extraokulär. Till skillnad från bred lokal excision möjliggör MMS exakt och exakt avlägsnande av tumören och fullständig bedömning av marginalerna. Dessutom är MMS associerat med signifikant lägre lokala och avlägsna återfallsfrekvenser i både periokulär och extraokulär SGc, jämfört med bred lokal excision. MMS begränsar också sjuklighet och är användbart i kosmetiskt känsliga områden som ansiktet. Enligt MMS lämpliga användningskriterier (AUC) kan MMC övervägas för SGc var som helst, till skillnad från basalcellscancer eller skivepitelcancer, med tanke på SGc:s höga återfallsfrekvens och potentiellt aggressiva karaktär.

Strålbehandling

Strålbehandling är associerad med högre återfallsfrekvens och dödlighet jämfört med kirurgisk excision. Det rekommenderas inte som primär terapi och är endast för patienter som inte kan genomgå eller vägra kirurgisk excision. Potentiella negativa effekter från strålning inkluderar keratit, konjunktivit, torra ögon, keratit och synförlust.

Kemoterapi

Det finns en begränsad mängd information om effektiviteten av kemoterapi för SGc, och det är inte indicerat för lokal sjukdom. Få studier har visat att topikal adjuvant kemoterapi är effektiv vid behandling av SGc. Neoadjuvant kemoterapi kan användas vid avancerade tumörer för att möjliggöra lokal resektion och för att undvika mycket sjukliga ingrepp, såsom exenteration .

Adjuvant strålbehandling

Postkirurgisk adjuvant strålbehandling har använts vid lokalt avancerade primära tumörer och de med positiva marginaler eller perineural invasion. Data om adjuvant strålbehandlings roll vid behandling av SGc är dock knapphändig och återfall efter adjuvant strålbehandling har rapporterats.

Prognos

Högre överlevnadsfrekvens har observerats för okulära kontra extraokulära tumörer och lokaliserad kontra regional sjukdom. De observerade överlevnaden vid 5 och 10 år är 78,20 respektive 61,72 %, medan den relativa överlevnaden vid 5 och 10 år är 92,72 respektive 86,98 %. SGc tros spridas genom blodet och lymfsystemet via tre mekanismer: tumörtillväxt, multifokal tumörproliferation och utsöndring av atypiska epitelceller som sedan transplanterar på ett avlägset ställe.

På grund av svårigheter att snabbt diagnostisera SGc är frekvensen av metastaser och återfall relativt hög. Frekvensen av metastaser är cirka 4,4 % för periokulär SGc och 1,4 % för extraokulär SGc. Periokulär SGc orsakar ofta regionala metastaser vilket resulterar i en dödlighet på cirka 22 %. Periokulär SGc metastaserar oftast till regionala lymfkörtlar och sällan till lungor, lever, hjärna eller ben. Regionala noder är involverade i så många som 10 till 28 % av periokulär SGc. Nodal involvering i extraokulär SGc är mindre väl studerad. När diagnosen ställs kommer nästan 25% av tumörerna att metastasera. Hos de med metastaserande sjukdom minskar överlevnaden till cirka 50 % efter 5 år. Återfallsfrekvensen är högre i periokulära vs extraokulära tumörer (4-37% respektive 4-29%). Andra egenskaper associerade med prognos inkluderar tumördifferentiering, androgenreceptorfärgningsindex, ALDH1-uttryck, Ki-67-positivitet och PD-1-uttryck. Dåliga eller odifferentierade tumörer är mer benägna att ha nodal engagemang och är associerade med högre dödlighet. Med tiden har det skett en anmärkningsvärd förbättring av prognosen hos dem med SGc, vilket kan bero på tidigare erkännande och förbättrade behandlingsmetoder.

Se även

• Sebaceöst adenom
• Sebaceös hyperplasi
• Sebaceom
• Lista över kutana neoplasmer associerade med systemiska syndrom