Sean Cunninghams död
Sean James Cunningham | |
|---|---|
.jpg) Three of the Red Arrows avgår RIAT 2011. XX177 är till vänster på denna bild tagen fyra månader före incidenten
| |
| Född | Johannesburg, Sydafrika |
| dog | 8 november 2011 (34–35 år) RAF Scampton
|
| Nationalitet |
Sydafrikansk brittisk |
| Ockupation | Pilot |
| Antal aktiva år | 2000–2011 |
Flight Lieutenant Sean Cunningham (1976 – 8 november 2011) var en Royal Air Force- pilot på Red Arrows aerobatics-uppvisningsteam, som dog när hans utkastplats initierades medan flygplanet han satt i stod stilla på marken och han genomförde före flygningen kontroller. Incidenten inträffade vid Red Arrows hemmabas, RAF Scampton i Lincolnshire , England. Initieringen av utkastarsätet antogs vara av misstag. Fallskärmen på sätet utlöstes inte och Cunningham föll, fortfarande fastspänd i sätet, 220 fot (67 m) till sin död 217 fot (66 m) från det orörliga flygplanet. I januari 2018, i åtalet som väckts av Health and Safety Executive , erkände Martin-Baker , tillverkarna av sätet, sig skyldig till ett brott mot hälso- och säkerhetslagstiftningen angående Cunninghams död. Den 23 februari 2018 bötfälldes Martin-Baker med 1,1 miljoner pund.
Tidigt liv
Cunningham föddes i Johannesburg , Sydafrika, 1976. Hans familj flyttade till Storbritannien 1986 när han var nio år gammal och bosatte sig i Ernesford Grange- området i Coventry . Cunningham gick på Ernesford Grange School och lärde sig att flyga, och fick sitt pilotcertifikat vid 17 års ålder. Trots en lovande karriär inom fotboll, efter universitetet gick Cunningham med i Royal Air Force 2000; det hade varit hans barndomsdröm att flyga med Red Arrows , RAF:s aerobatiska uppvisningsteam. Han hade flugit med No. 617 Squadron och No. 100 Squadron av Royal Air Force innan han valdes ut att gå med i Red Arrows som "RED 5" i maj 2011.
Olycka
Den 8 november 2011 var Cunningham (som skulle flyga som RED 5) på sitt flygplan, en Hawk T1 , registrering XX177 , för att genomföra en träningsflygning och en transitering till RAF Valley i norra Wales . Eftersom laget var ute av visningssäsongen (som normalt slutar i september), flög de upp till tre gånger om dagen, fem dagar i veckan för kontinuerlig professionell träning. Under Cunninghams flygplans förflygningskontroller utkastningssätet kl. 11:06, vilket resulterade i att kapellet krossades och sätet med Cunningham fastspänd i det kastades upp i luften. Efter att ha nått en höjd av 220 fot (67 m) utlöstes fallskärmarna (den ena var 22 tum, 560 mm bred och den andra 5 fot, 1,5 m) som var designade för att tillåta sätet att stabilisera sig i luften. När sätet föll tillbaka till jorden misslyckades huvudfallskärmen att utlösas för att bromsa nedstigningen till en säker hastighet, och han föll till sin död i det felaktiga utkastarsätet. Cunningham fördes till Lincoln County Hospital med luftambulans, men förklarades död där klockan 12:14. Cunningham dog efter vad rättsläkaren kallade "icke-överlevbara skador" på hans hjärna och kardiovaskulära system.
Denna modell av utkastsstol är ett noll-noll säte; det vill säga den har ingen minimihastighet eller minsta höjd över marken för att kunna utlösas fullt ut.
Incidenten ledde till en grundstötning av många flygplan som Royal Air Force opererade vid den tiden, inklusive alla varianter av Hawk-flygplanet. Martin-Baker-utkastningssätet som användes ( Mk.10B1 ) monterades också på andra flygplan förutom Hawk, även om många blev klara att flyga dagarna efter händelsen. Red Arrows fick tillbaka sin luftvärdighet i början av december 2011. (Medan andra flygplan har Mk.10-seriens säte, är det bara Hawk som behåller Scissor/Drogue Shackle fallskärmsutlösningsmekanism, RAF hade vägrat att uppgradera sätena 1984. Därför har Hawk-sätena inte den rekommenderade tillverkarens byggstandard).
Sitsen agerade inte i den sekvens som den skulle; efter att ha kastats ut från kapellet och en takhöjd har uppnåtts, ska sätet falla bort och en huvudfallskärm utplaceras för att låta piloten driva tillbaka ner till marken. En bult hade dragits åt för hårt vilket gjorde att sekvensen inte kunde slutföras ordentligt. Det noterades att initieringen av utkastarstolen var nästan omöjlig att göra av misstag, med högre officerare från RAF med förlust för att förklara hur det hände.
Serviceutredningen om olyckan fann att säkerhetsnålen för sätesavfyrningshandtaget (SFH) hade förskjutits på en tidigare flygning (4 november 2011) och satts in på ett felaktigt sätt så att det såg ut som om det var i säkert läge, särskilt om det betraktades vertikalt uppifrån, vilket är den normala ställningen när man tittar på utkastssätet för både flygbesättning och markpersonal, men det var faktiskt i ett osäkert läge. Eftersom flygplanet inte användes mellan 4 november och 8 november 2011 var cockpiten osäker i fyra dagar. Man trodde att remmar från en tidigare sortie hade dragit loss SFH:n.
Förhör
En förundersökningsförhandling hölls i augusti 2013, där rättsläkaren hörde att flyglöjtnant Kirsty Stewart, en medpilot på Red Arrows, hade en relaterad incident i RAF Valley där hennes sätesband hade passerat genom utkastningshandtaget och lossat SFH:n , vilket utsätter henne för risker. Förhöret hördes vid Lincoln Cathedral Center i januari 2014. Detta hade försenats på grund av att Lincolnshire-polisen genomförde sin egen brottsutredning i händelsen och skickade ärendet till Crown Prosecution Service (CPS) som beslutade att ingen skulle åtalas eftersom det inte fanns tillräckliga bevis för att någon hade brutit mot sin vårdplikt.
Undersökningen fick höra om händelsen och händelserna som ledde fram till den, inklusive hur Cunningham hade tagit Night Nurse, ett märke av förkylningslindring, som oral suspension kvällen innan och hur han några ögonblick innan han tog emot ett samtal på 49 sekunder på sin mobiltelefon från en fastighetsmäklare om en husförsäljning. Två läkare lämnade in vittnesmål som var oense med varandra om effekten av Night Nurse på Cunninghams beredskapstillstånd. En uppgav att Night Nurse innehåller prometazin , vilket kan orsaka "sömnighet, dålig syn, förlust av koncentration och kognitiv funktionsnedsättning". Den andra uppgav att det var "högst osannolikt" att dosen som togs skulle ha haft någon effekt följande dag.
Före besättningen väntade Cunningham och några av de andra flygbesättningarna på att det tekniska pappersarbetet skulle bli klart och det uppgavs att Cunningham verkade "på gott humör" och att han "brummade av spänning över att flyga till RAF Valley och en övernattning" bo med fyra vänner".
Undersökningen hörde också hur en skvadronledare som hade återvänt till Red Arrows efter att ha varit borta i fyra år blev överraskad av bristen på ingenjörer för skvadronen, det operativa tempot (särskilt med tanke på flygplanets ålder) och den relativa oerfarenheten hos skvadronen. ingenjörer, av vilka några var på sin första turné. Det hade också funnits press på piloterna att uppträda vid ett större antal evenemang. För säsongen 2012 hade antalet flygtimmar sänkts från 3 000 till 2 500.
Rättsläkaren beskrev sätesmekanismen som "helt värdelös". Sju personal hade nitton tillfällen att kontrollera SFH:s position mellan dess sista flygning den 4 november och incidenten, och ingen av dem, inklusive Cunningham, hade bestämt att SFH var felplacerad. En senior flygplansman som arbetade den dagen gav vid utredningen vittnesmål om hur han inte hade sett några problem med utkastarsätet när han tittade på det och att om sätesstiftet satt i sätet så ansågs det säkert. Han sa: "Jag tror fortfarande att det inte är möjligt, eller borde inte vara möjligt, för de andra positionerna. För mig bör ett utkastarsäte ha två inställningar: säkert eller i användning."
En av de sista sakerna som en pilot gör vid besättning före start, är att ta bort säkerhetsnålen(arna) så att sätet är "live". Säkerhetsnålen på sätet kan också vara felinriktad, vilket sett från en normal vertikal nedåtgående vinkel betyder att den ser ut att vara i "säker" position, men inte skulle vara det. Detta innebär att den gula och svarta remmen som sitter mellan pilotens ben (SFH) kan dras uppåt kraftigt och sätet fälls ut. SFH kan också oavsiktligt skjutas till ett nedåtriktat läge, så att varje mängd nedåtriktat tryck på den gör att utstötningen kan aktiveras.
Rättsläkaren var kritisk till Martin-Baker, som visste om hur bulten som höll kvar fallskärmen inte skulle dras åt för hårt så långt tillbaka som i januari 1990. Martin-Baker hade informerat några operatörer om Mk10B1-sätet (inklusive många militära luft). styrkor över hela världen) att inte dra åt bulten för hårt, men hade inte informerat vare sig försvarsministeriet eller Royal Air Force. En bedömning som ministeriet gjorde efter händelsen visade att händelsen endast skulle inträffa vart 115:e år. Det avslöjades före domen att Martin-Baker hade vidarebefordrat denna information till MoD före 1990, så han hade ingen skyldighet att göra det igen 1990. I rätten hävdades att MoD aldrig hade denna information, från 1952 och framåt. En RAF utbildningsfilm, MoD Air Publications och flygbesättnings- och ingenjörsvittnen, bevisade motsatsen; men Health and Safety Executive meddelade domaren att detta var irrelevant.
Efterspel och åtal
Martin-Baker har sedan dess designat en liten metallplatta för att gå över SFH som förhindrar oavsiktlig eldning. Detta hade föreslagits ett antal gånger men alltid avvisats av MoD. Dessutom har de skapat en ny bult som inte kan dras åt för hårt och som kommer att hålla huvudfallskärmen på plats tills utkastarsätet är initierat och stabiliserat. Denna axelbult hade tidigare tagits bort från Mk9-sätesdesignen, med MoD:s överenskommelse. Utbildning på utkastplatser i Royal Air Force ändrades efter denna händelse.
Crown Prosecution Service (CPS) meddelade i maj 2013 att ingen skulle åtalas för händelsen, men att Health and Safety Executive kan väcka åtal. I september 2016 meddelade The Health and Safety Executive att de skulle gå vidare med ett åtal mot Martin-Baker enligt Section 3(1) Health and Safety at Work etc. Act 1974 . En förundersökning genomfördes i februari 2017 där bolaget erkände sig skyldigt. En rättegång var planerad att inledas i januari 2018, där Martin-Baker erkände sig skyldig till brott mot Health and Safety at Work Act 1974.
Enligt Martin-Bakers advokater (Clyde & Co) fick de rådet att erkänna sig skyldiga för att "undvika att rubba MoD". Som en del av erkännandet av skyldiga gick Martin-Baker med på att betala rättegångskostnader på över 550 000 pund men tillbakavisade åklagarens påstående att det som hände "inte var en isolerad händelse". I februari 2018, och trots att domaren, Mrs Justice Carr, listade åtta skäl till varför företaget inte var skyldigt, fick företaget böter på 1,1 miljoner pund.
Minnesplakett
Det finns ett minnesmärke vid RAF Scampton till Cunningham och andra Red Arrows-piloten, flyglöjtnant Jon Egging. En mässingsplakett, på en träsockel framför ett gate-guardian Hawk-flygplan, lyder "...de har glidit jordens sura band / Sträckte ut sina händer och rörde vid Guds ansikte... / Till minne av / Flt Lt Jon Egging – 20 augusti 2011 / Flt Lt Sean Cunningham – 8 november 2011". Formuleringen parafraserar en del av dikten "High Flight" av John Gillespie Magee Jr.
Se även
Källor
- Serviceförfrågan undersöker olyckan med Hawk XX177 den 8 november 2011 Del 1.3 Berättelse om händelser ( PDF) . gov.uk (Rapport). Kungliga flygvapnet. 15 maj 2013.