Neurosyfilis

Neurosyfilis
Sektion av mänsklig skalle skadad av sena stadier av neurosyfilis
Specialitet	Neurologi , Infektionssjukdomar
Symtom	Huvudvärk , stel nacke , parestesi , förlust av kontroll över urinblåsan , personlighets- och humörförändringar
Orsaker	Treponema pallidum
Riskfaktorer	HIV-infektion , oskyddat sex
Behandling	Antibiotika (vanligen penicillin )

Neurosyfilis avser infektion i det centrala nervsystemet hos en patient med syfilis . Under moderna antibiotikas tidevarv har majoriteten av neurosyfilisfall rapporterats hos HIV-infekterade patienter. Meningit är den vanligaste neurologiska presentationen vid tidig syfilis. Symtom på tertiär syfilis är uteslutande neurosyfilis, även om neurosyfilis kan förekomma i vilket skede som helst av infektionen.

För att diagnostisera neurosyfilis genomgår patienter en lumbalpunktion för att få cerebrospinalvätska (CSF) för analys. CSF testas för antikroppar mot specifika Treponema pallidum- antigener . Det föredragna testet är VDRL-testet , som ibland kompletteras med fluorescerande treponemal antikroppsabsorptionstest ( FTA-ABS).

Historiskt sett studerades sjukdomen under Tuskegee-studien , ett anmärkningsvärt exempel på oetiska mänskliga experiment . Studien gjordes på cirka 400 afroamerikanska män med obehandlad syfilis som följdes från 1932 till 1972 och jämfört med cirka 200 män utan syfilis. Studien inleddes utan informerat samtycke från försökspersonerna och fortsatte av United States Public Health Service fram till 1972. Forskarna misslyckades med att meddela och undanhöll behandling för patienter trots att de visste att penicillin befanns vara ett effektivt botemedel mot neurosyfilis. Efter fyra års uppföljning identifierades neurosyfilis hos 26,1 % av patienterna jämfört med 2,5 % av kontrollerna. Efter 20 års uppföljning visade 14 % tecken på neurosyfilis och 40 % hade dött av andra orsaker.

tecken och symtom

Tecken och symtom på neurosyfilis varierar med sjukdomsstadiet av syfilis . Stadierna av syfilis kategoriseras som primär, sekundär, latent och tertiär. Det är viktigt att notera att neurosyfilis kan förekomma i alla skeden av infektionen.

Meningit är den vanligaste neurologiska presentationen vid tidig syfilis. Det inträffar vanligtvis i det sekundära stadiet, som uppstår inom ett år efter den första infektionen. Symtomen liknar andra former av hjärnhinneinflammation. Den vanligaste förknippade med neurosyfilitisk meningit är kranialnervspares , särskilt i ansiktsnerven .

Nästan vilken del av ögat som helst kan vara inblandad. Den vanligaste formen av okulär syfilis är uveit . Andra former inkluderar episklerit , vitrit, näthinneinflammation , papillit , näthinneavlossning och interstitiell keratit .

Meningovaskulär syfilis förekommer vanligen vid sen syfilis men kan drabba personer med tidig sjukdom. Det är på grund av inflammation i kärlsystemet som försörjer det centrala nervsystemet , som resulterar i ischemi . Det inträffar vanligtvis cirka 6–7 år efter den första infektionen och det kan drabba personer med tidig sjukdom. Det kan uppträda som stroke eller ryggmärgsinfarkt. Tecken och symtom varierar med det inblandade vaskulära territoriet. Den mellersta cerebrala artären är oftast påverkad.

Parenkymal syfilis inträffar år till årtionden efter initial infektion. Det uppträder med en konstellation av symtom som kallas tabes dorsalis , på grund av en degenerativ process av de bakre kolumnerna i ryggmärgen . Konstellationen inkluderar Argyll Robertson-pupill , ataxisk brettgående gång, parestesier , tarm- eller blåsinkontinens , förlust av position och vibrationskänsla, förlust av djup smärta och temperaturkänsla, akut episodisk gastrointestinal smärta, Charcot-leder och allmänna pareser.

Gummatös sjukdom kan också visa sig med destruktiv inflammation och utrymmesupptagande lesioner. Det orsakas av granulomatös förstörelse av viscerala organ. De involverar oftast de främre och parietalloberna i hjärnan.

Rörelsestörningar kan hittas hos en liten andel av individer med neurosyfilis. De onormala rörelserna som redan rapporterats var tremor, chorea, parkinsonism, ataxi, myoklonus, dystoni, atetos och ballism.

Neuropsykiatrisk

Även om neurosyfilis är en neurologisk sjukdom, kan neuropsykiatriska symtom uppträda på grund av total skada på hjärnan. Dessa symtom kan göra diagnosen svårare och kan inkludera symtom på demens , mani , psykos , depression och delirium :

Dessa symtom är inte alltid närvarande, och när de är, uppträder de vanligtvis i mer avancerade stadier av sjukdomen.

Komplikationer

Jarisch -Herxheimer-reaktionen är ett immunförmedlat svar på syfilisterapi som inträffar inom 2–24 timmar. De exakta reaktionsmekanismerna är oklara, men orsakas troligen av proinflammatoriska treponemala lipoproteiner som frigörs från döda och döende organismer efter antibiotikabehandling. Det kännetecknas vanligtvis av feber, huvudvärk, myalgi och eventuellt intensifierade hudutslag. Det förekommer oftast i tidigt stadium av syfilis (upp till 50%–75% av patienter med primär och sekundär syfilis). Det är vanligtvis självbegränsande och hanteras med antipyretika och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel .

Riskfaktorer

Det finns flera riskfaktorer: sexuellt beteende med hög risk från oskyddat sex och flera sexpartners. HIV-infektion antiretroviral terapi (ART) undertrycker HIV-överföring, men inte syfilisöverföring. Det kan också vara förknippat med droganvändning.

Patofysiologi

Patogenesen är inte helt känd, delvis på grund av att organismen inte är lätt att odla . Inom dagar till veckor efter den första infektionen sprids Treponema pallidum via blod och lymfatiska organ . Organismen kan ackumuleras i perivaskulära utrymmen i nästan vilket organ som helst, inklusive det centrala nervsystemet (CNS). Det är oklart varför vissa patienter utvecklar CNS-infektion och andra inte. I sällsynta fall kan organismer invadera alla strukturer i ögat (som hornhinna , främre kammaren , glaskroppen och åderhinnan och synnerven ) och orsaka lokal inflammation och ödem. Vid primär eller sekundär syfilis kan invasion av hjärnhinnorna resultera i lymfocyt- och plasmacellsinfiltration av perivaskulära utrymmen (Virchow-Robin-utrymmen). Förlängningen av cellulärt immunsvar mot hjärnstammen och ryggmärgen orsakar inflammation och nekros av små meningeala kärl.

Vid tertiär syfilis kan reaktivering av kronisk latent infektion resultera i meningovaskulär syfilis, som uppstår från endarteritis obliterans i små, medelstora eller stora artärer som försörjer CNS. Den parenkymala syfilisen, presenterar sig som tabes dorsalis och allmän pares. Tabes dorsalis tros bero på irreversibel degeneration av nervfibrer i ryggmärgens bakre kolumner som involverar lumbosakral och lägre bröstkorg . Den allmänna paresen orsakas av meningeal vaskulär inflammation och ependymal granulomatös infiltration kan leda till neuronal förlust, tillsammans med astrocytisk och mikroglial proliferation och skada kan företrädesvis uppstå i hjärnbarken , striatum , hypotalamus och meninges .

Samtidig infektion av T. pallidum med humant immunbristvirus (HIV) har visat sig påverka syfilisförloppet. Syfilis kan ligga vilande i 10 till 20 år innan den utvecklas till neurosyfilis, men HIV kan påskynda utvecklingen. Dessutom har infektion med HIV visat sig orsaka att penicillinbehandling misslyckas oftare. Därför har neurosyfilis återigen varit utbredd i samhällen med höga HIV-frekvenser och begränsad tillgång till penicillin.

Diagnos

För att diagnostisera neurosyfilis krävs cerebrospinalvätska (CSF) analys. Lumbalpunktion ("spinal tap") används för att förvärva CSF. Könssjukdomsforskningslaboratoriets test av CSF är det föredragna testet för att ställa en diagnos av neurosyfilis. Ett positivt test bekräftar neurosyfilis men ett negativt resultat utesluter inte neurosyfilis. På grund av den låga känsligheten hos CSF VDRL fluorescerande treponemal antikroppsabsorptionstest (FTA-ABS) användas för att komplettera VDRL. Rapporterad känslighet är variabel. Falsknegativa antikroppstestresultat som uppstår när antikroppskoncentrationen är så hög att en agglutinationsreaktion inte kan inträffa, vilket vanligtvis ses under sekundärstadiet och kan övervinnas genom att späda testprovet 1:10. Antalet vita blodkroppar i CSF är ofta förhöjt i de tidiga stadierna av neurosyfilis, från cirka 50 till 100 vita blodkroppar/mcL med en lymfocytövervikt . Cellantal är vanligtvis lägre vid sen syfilis. Oavsett syfilissjukdomsstadiet utesluter frånvaron av CSF vita blodkroppar neurosyfilis.

Behandling

Penicillin används för att behandla neurosyfilis. Två exempel på penicillinterapier inkluderar:

• Vattenhaltig penicillin G 3–4 miljoner enheter var fjärde timme i 10 till 14 dagar.
• En daglig intramuskulär injektion och oral probenecid fyra gånger dagligen, båda i 10 till 14 dagar.

Uppföljande blodprov utförs vanligtvis vid 3, 6, 12, 24 och 36 månader för att säkerställa att infektionen är borta. Lumbalpunktioner för CSF-vätskeanalys utförs vanligtvis var sjätte månad tills cellantalet normaliseras. Alla patienter med syfilis bör testas för HIV-infektion. Alla fall av syfilis bör rapporteras till folkhälsomyndigheter och folkhälsoavdelningar kan hjälpa till med partneranmälan, testning och fastställande av behandlingsbehov.

Behandlingsframgången mäts med en 4-faldig minskning av det icke-treponemala antikroppstestet. I ett tidigt skede bör syfilisfall inträffa inom 6–12 månader. i sen syfilisfall kan ta 12–24 månader. Titer kan sjunka långsammare hos personer som tidigare har haft syfilis.

Hos personer som inte kan ta penicillin är det osäkert om annan antibiotikabehandling är effektiv för att behandla neurosyfilis.