Muninfektion

Muninfektioner , även känd som muninfektioner , är en grupp infektioner som uppstår runt munhålan . De inkluderar tandinfektion , tandböld och Ludwigs angina . Muninfektioner härrör vanligtvis från tandkaries vid roten av molarer och premolarer som sprider sig till intilliggande strukturer. Hos i övrigt friska patienter kommer infektionen vanligtvis att lösas genom att ta bort den felande tanden för att möjliggöra dränering. I fall som sprids till intilliggande strukturer eller hos patienter med nedsatt immunförsvar (cancer, diabetes, immunsuppression av transplantat) kan kirurgisk dränering och systemisk antibiotika krävas utöver tandutdragning. Eftersom bakterier som normalt finns i munhålan orsakar muninfektioner, kan korrekt tandhygien förhindra de flesta fall av infektion. Som sådan är muninfektioner vanligare i populationer med dålig tillgång till tandvård (hemlösa, oförsäkrade, etc.) eller populationer med hälsorelaterade beteenden som skadar ens tänder och munslemhinna (tobak, metamfetamin, etc.). Detta är ett vanligt problem, som representerar nästan 36 % av alla möten inom akutmottagningen relaterade till tandtillstånd.

Patienter med muninfektioner klagar vanligtvis över smärta vid den drabbade tanden med eller utan feber. Oförmåga att helt öppna sin mun, även känd som trismus , tyder på att infektionen har spridit sig till utrymmen mellan käken och tuggmusklerna ( tugg , medial pterygoid och temporalis ). Om en abscess har bildats kommer svullnad, rodnad och ömhet att finnas. Beroende på platsen för abscessen kommer den att vara synlig intraoralt, extraoralt eller båda. Allvarliga infektioner med betydande svullnad kan orsaka luftvägsobstruktion genom att förskjuta/förstora mjukvävnadsstrukturer (mungolv, tunga, etc.) eller genom att orsaka dysfagi som förhindrar adekvat clearance av saliv. Detta är en medicinsk nödsituation och kan kräva endonasal intubation eller trakeotomi för att skydda ens luftvägar. Utvecklingen av stridor , andnöd och sammansmältning av orala sekret kan indikera förestående kompromisser i luftvägarna på grund av en förvärrad muninfektion. Andra sällsynta men farliga komplikationer inkluderar osteomyelit , kavernös sinustrombos och djupa nackutrymmesinfektioner .

tecken och symtom

Tandsmärta och svullnad är de två kännetecknande symtomen på en muninfektion. Feber förekommer ibland, men inte lika ofta som tandsmärta eller ihållande svullnad. Svullnaden kommer att uppstå vid tandroten eller vid de utrymmen som upptas av infektionen. Andra symtom som vanligtvis åtföljer en infektion som ökad hjärtfrekvens, låg energi, frossa och svettning kan också förekomma. Om infektion sprider sig till utrymmet mellan tuggmusklerna, kommer trismus , oförmågan att helt öppna munnen, också att vara närvarande.

Allvarliga muninfektioner blir farliga när andning eller sväljning är nedsatt. Eftersom de primära och sekundära utrymmena sträcker sig mot baksidan av halsen, kan betydande svullnad leda till luftvägsobstruktion. Tecken och symtom på luftvägsobstruktion är andningssvårigheter, stridor, låg syremättnad mätt med en pulsoximeter, blå missfärgning av huden eller läpparna och stridor. På samma sätt kan infektioner som sprider sig till intilliggande strukturer också försämra sväljningen eller orsaka betydande smärta vid sväljning. Individer med långvariga infektioner kan gå ner avsevärt i vikt eftersom smärta dämpar deras lust och försämrar deras förmåga att äta mat. När infektioner påverkar sväljning, kan man kanske inte svälja saliv och andra orala sekret snabbare än de produceras, vilket orsakar dregling. Att samla sekret på baksidan av halsen ökar sannolikheten för att saliven färdas ner i luftröret och in i lungorna istället för genom matstrupen och in i magen. Denna process att andas in material som bör sväljas kallas aspiration och kan leda till fler infektioner som lunginflammation .

Komplikationer

De komplikationer som uppstår vid muninfektioner beror på hur länge infektionen har pågått och var infektionen har spridit sig. De tre huvudsakliga, om än sällsynta, komplikationerna av muninfektioner är osteomyelit , kavernös sinustrombos och infektioner i djupa nackutrymmen .

Osteomyelit

Muninfektioner som kvarstår i månader har potential att orsaka en kronisk infektion i det omgivande benet, även känd som osteomyelit .

Cavernös sinus trombos

Även om det är sällsynt, kan muninfektioner också spridas genom näs- och ansiktsvenerna som rinner ut i en reservoar av syrefattigt blod som kallas den kavernösa sinus . När infektionen väl har spridit sig till den kavernösa sinus, kan den komprimera viktiga nerver ( kranialnerver III, IV, V1, V2 och VI ) i detta utrymme och hindra venös dränering från övre ansiktet. Huvudsymtomen är svullnad och smärta i båda ögonen, feber, synförändringar och huvudvärk. Vid undersökning är rodnad och minskat rörelseomfång i ögonen närvarande i cirka 90 % av fallen. Behandlingen inkluderar antibiotika och antitrombotika för att behandla infektionen och blodpropp. Detta är en allvarlig komplikation som leder till död eller allvarlig sjuklighet om den inte diagnostiseras inom den första veckan av symtom.

Djupt nackutrymmesinfektion

Infektioner i djupa halsutrymmen är muninfektioner som har spridit sig till utrymmena mellan bindväven som separerar nackens avdelningar, även känd som den djupa cervikala fascian . När en infektion involverar de djupa nackutrymmena, kan patienter rapportera en mängd olika symtom, inklusive feber, smärta vid sväljning, oförmåga att svälja, förvirring, nedsatt rörlighet i nacken, bröstsmärtor, andnöd och många andra alarmerande symtom. Om infektionen förblir obehandlad eller underbehandlad kan ännu allvarligare komplikationer uppstå som fallande nekrotiserande mediastinit (infektion i de mjuka vävnaderna som omsluter hjärtat) och cervikal nekrotiserande fasciit (infektion i de mjuka vävnaderna längs halsen och halsryggen ). Dödligheten av muninfektioner som påverkar det djupa nackutrymmet och leder till nekrotiserande mediastinit eller nekrotiserande fasciit är hög med cirka 40-60 % dödlighet.

Orsaker

Muninfektioner orsakas oftast av en överväxt av bakterier som normalt befolkar munhålan. Hos en frisk vuxen finns miljarder bakterier, virus och svampar i munhålan och representerar mer än 500 olika arter. De är gemensamt kända som det orala mikrobiomet. När den är frisk är den orala mikrobiomet i dynamisk jämvikt så att ingen bakterie eller grupp av organismer dominerar. Men vissa situationer, som en ruttnande tandrot eller ett penetrerande sticksår ​​från ett fiskben, kan generera en miljö som stör den normala orala mikrobiomet och främja tillväxten av patogena bakterier. Även om halsont ( faryngit ) orsakas av virus och orala svampinfektioner ( candidiasis ) orsakas av svampar, orsakas de flesta muninfektioner som leder till svullnad och bölder av bakterier.

Bakterierna i det orala mikrobiomet består av en mängd olika grampositiva kocker och stavar , gramnegativa kocker och stavar , obligata anaerober och fakultativa anaerober . De vanligaste bakterierna som orsakar muninfektioner är Streptococcus- arter. Dålig tandhygien främjar ackumuleringen av dessa bakterier vid tandroten, vilket så småningom orsakar hålrum eller karies. Den ruttnande tandroten ger bakterier en sluten miljö med låg syrehalt. Följaktligen blomstrar de obligatoriska och fakultativa anaerober som finns i munhålan och konkurrerar ut de andra bakterierna på platsen för karies, vilket gör att kariesen eskalerar till en muninfektion. De frätande enzymerna som frigörs av anaeroberna eroderar det omgivande benet och gör att infektionen kan invadera omgivande strukturer. Med tanke på den naturliga historien för en muninfektion är den stora majoriteten av kliniskt behandlade orala infektioner polymikrobiella eller orsakade av flera olika arter av bakterier samtidigt. Tills källan till infektionen kontrolleras med någon form av dränering och antibiotika, kommer en muninfektion sannolikt inte att lösa av sig själv.

Anatomi i munnen

Anatomi i munnen

Munhålans anatomi påverkar utvecklingen av infektion och dikterar sjukdomens svårighetsgrad. Med andra ord, var infektionen startar kommer att avgöra mönstret för dess spridning och dess katastrofala potential baserat på den omgivande anatomin.

Munhålan

Munhålan fungerar som startpunkten för matsmältningsspåret och underlättar andningen som en kanal för luftflöde till lungorna . Munhålans gränser inkluderar läpparna framtill, kinderna på sidan, mylohyoidmuskel /associerad mjukvävnad under, mjuk och hård gom ovanför och orofarynx på baksidan. De viktigaste strukturerna i munnen inkluderar tänder för att tugga och tungan för tal och hjälp med att svälja. Munhålan är fodrad med specialiserad slemhinna som innehåller spottkörtlar som fuktar mat, bryter ner sockerarter och fuktar luft innan de kommer in i lungorna. Rötterna på de övre tänderna är förankrade i ett ben som kallas överkäken , mer känd som den hårda gommen, vid åsar som kallas den alveolära processen . Rötterna av de lägre tänderna är förankrade i ett ben som kallas underkäken, mer allmänt känd som käken, vid deras respektive alveolära processer . Ytan på munhålan mellan tänderna och läpparnas insida kallas munförstugan .

Runt munhålan finns det många olika muskler som underlättar tuggning, öppning av munnen och sväljning. Varje muskel, muskelgrupp eller separat anatomiskt fack är inneslutet i ett tunt fibröst lager av bindväv som kallas fascia . Normalt fascia av intilliggande strukturer i direkt kontakt med varandra. Däremot kan luft eller pus uppta utrymmet mellan intilliggande fascia, känd som fasciaplan, och samlas över tiden. När luftfickan eller pus förstoras inom fascialplanen, kan strukturerna som omger abnormiteten komprimeras eller flyttas från sin normala plats. Dessa fenomen med kompression och avvikelse på grund av en växande infektion/luftficka driver sjukdomens utveckling till potentiellt livshotande situationer.

Spridning av oral infektion

Muninfektioner sprids från roten av den infekterade tanden genom käkbenen och in i potentiella utrymmen mellan fascialplanen i omgivande mjukvävnad, och bildar så småningom en abscess. Dessa potentiella utrymmen är vanligtvis tomma, men kan expandera och bilda en ficka av pus när en infektion rinner in i dem. De potentiella utrymmena kategoriseras i primära och sekundära utrymmen.

Primärt utrymme

Ett primärt utrymme är ett potentiellt utrymme mellan intilliggande mjukvävnadsstrukturer som kommunicerar direkt med den infekterade tanden genom det eroderade benet. I överkäken (maxilla) är de primära utrymmena de buckala och vestibulära utrymmena. De mest kliniskt signifikanta strukturerna som dikterar mönstret för smittsam spridning är buccinatormuskeln och sinus maxillaris. Infektion som har sitt ursprung ovanför buccinatorns fästpunkt med maxillan kommer att spridas i sidled in i det buckala utrymmet. Infektion som börjar under buccinatorns fästpunkt med överkäken kommer att spridas sämre in i det vestibulära utrymmet. Sällan kommer infektionen att sprida sig uppåt i sinus maxillaris och orsaka en bihåleinflammation.

I underkäken (underkäken) är de primära utrymmena de sublinguala, submandibulära och submentala utrymmena. Placeringen av mylohyoid dikterar spridningen av infektion. Den fäster vid underkäken längs en linje som separerar det sublinguala och submandibulära utrymmet. Om en infektion börjar ovanför mylohyoidens fästpunkt, kommer infektionen att sprida sig till det sublinguala utrymmet. Om infektionen har sitt ursprung under mylohyoidens fästpunkt, kommer infektionen att sprida sig till det submandibulära utrymmet. Det submentala utrymmet är beläget bakom mentalismusklerna och infektioner sprids till detta utrymme när den orala infektionen börjar vid rötterna av underkäkens incisiver eftersom de är så långa.

Sekundärt utrymme

Primära utrymmen är resultatet av direkt spridning från den infekterade tanden, medan sekundära utrymmen är resultatet av spridning från primära utrymmen. I munhålan kan muninfektioner från primära utrymmen spridas till fasciaplan mellan tuggmusklerna ( tugg , mediala pterygoid och temporalis ) eller inom de djupa halsutrymmena . Utrymmet mellan tuggningsmusklerna är gemensamt känt som tuggningsutrymmet och de är alla förbundna med varandra på baksidan av halsen. Därför, när en infektion sprider sig till tuggningsutrymmet, finns vanligtvis betydande svullnad, ömhet och trismus . Djupa halsutrymmen , en annan uppsättning sekundära utrymmen, är belägna mellan fasciaplan som separerar de djupare strukturerna i nacken i diskreta fack. De är viktiga eftersom de börjar längst bak i halsen och beroende på utrymmet kan de spåra ner till brösthålan eller omsluta luftröret. Infektioner som involverar de djupa nackutrymmena är sällsynta, men måste behandlas omedelbart med kirurgi för att tvätta bort infektionen eftersom de kan äventyra luftvägarna och leda till dödliga komplikationer som mediastinit .

Diagnos

Gröna pilar indikerar karies. Blå pilar indikerar abscess vid roten av tanden. Infektionen vid roten av tanden kan gå genom ben och infektera omgivande mjukvävnad.

Muninfektioner diagnostiseras vanligtvis på anamnes och fysisk undersökning på tandläkaren eller vid ett klinikbesök med en otolaryngolog. Svullnad i munhålan eller kinderna, tillsammans med en historia av progressivt förvärrad tandsmärta och feber, är vanligtvis tillräckligt med bevis för att stödja diagnosen av en muninfektion. Beroende på infektionens svårighetsgrad kan ytterligare tester innefatta röntgen och datortomografi av munnen för att bättre karakterisera platsen och omfattningen av infektionen. Om infektionen dräneras med en nål eller skalpell, samlas en svabb av infektionen in för att identifiera mikroberna som finns i abscessen och för att bestämma deras respektive känslighet för antibiotika. Andra laboratorietester kan inkludera ett fullständigt blodvärde med differential , serumelektrolytkoncentrationer och andra rutinanalyser för en infektiös upparbetning.

Behandling

Även om muninfektioner kan förekomma på många olika sätt, hanteras de enligt samma vägledande principer - skydda luftvägarna, dränera abscessen och behandla med antibiotika vid behov. Att säkra en patients luftvägar är den viktigaste delen av den initiala behandlingen eftersom förlust av luftvägar är akut livshotande. Inflammation och stora bölder, särskilt de i botten av munnen, kan blockera luftflödet in i lungorna. är det vanligtvis första alternativet att placera en flexibel plastslang genom näshålan och in i luftstrupen , kallad endonasal intubation. Det kan utföras med eller utan direkt visualisering med laryngoskopi , en liten kamera med en live-video för att säkerställa att slangen placeras på rätt plats. Om försök att intubera genom näshålan misslyckas eller om luftvägen måste återupprättas snabbt, kan ett snitt göras genom framsidan av halsen för att komma in i luftstrupen, även känd som trakeotomi .

Efter att ha stabiliserat patientens luftvägar kommer utdragning av den infekterade tanden vanligtvis att främja adekvat dränering och infektionen kommer att försvinna kort därefter. Om infektionen involverar flera primära utrymmen eller något av de sekundära utrymmena som tidigare nämnts, kan snitt och dränering med odlingsvägledda antibiotika vara indicerat. Eftersom de flesta muninfektioner är polymikrobiella, är penicillin ett lämpligt initialt val av antibiotikum på grund av dess aktivitet mot Streptococcus och gramnegativa anaerober. Om patienten har en penicillinallergi är klindamycin med eller utan metronidazol också effektiva empiriska antibiotikakurer. Dessutom bör empiriska antibiotika initieras hos patienter med nedsatt immunförsvar, som de som tar immunsuppressiva läkemedel, med diabetes eller med cancer. I situationer där infektionen förvärras eller inte förbättras efter flera dagar, bör tvättning av såret i operationssalen kontrollera infektionskällan och främja läkning.