Menisktransplantation

Menisktransplantation
Andra namn	Menisktransplantation
Specialitet	ortopedisk

En menisktransplantation eller menisktransplantation är en transplantation av menisken i knäet , som separerar lårbenet ( lårbenet ) från underbensbenet ( skenbenet ). Den slitna eller skadade menisken tas bort och ersätts med en ny från en donator . Menisken som ska transplanteras tas från ett kadaver och är som sådan känd som en allograft . Menisktransplantation är tekniskt svårt, eftersom det måste dimensioneras exakt för varje person, placeras korrekt och fästas vid tibialplatån. Från och med 2012 har endast ett fåtal kirurger betydande erfarenhet av menisktransplantation över hela världen.

Bakgrund

Varje knä har en inre (medial) och en yttre (lateral) menisk . Meniskerna spelar flera nyckelroller som är avgörande för att upprätthålla knäts hälsa. knäts lageryta ( ledbrosk) .

De ansågs en gång i tiden vara rudimentära strukturer som inte tjänade något egentligt syfte. Om de var skadade och problematiska skars de ut rutinmässigt genom en procedur som kallas meniskektomi. Det är nu känt att en knäled utan friska menisker löper signifikant ökad risk att utveckla slitageartrit ( posttraumatisk eller artros ). Artriten är ett resultat av de ökade kontaktkrafterna och skjuvningen som är resultatet av förlust av stötdämpning och stabilitet efter meniskektomi. Av denna anledning är nuvarande kirurgiska strategier fokuserade på att bevara så mycket av menisken som möjligt eller byta ut den vid behov.

Vissa meniskrevor kan repareras med suturer , främst sådana som nyligen har rivits sönder och involverar frisk vävnad. Ju närmare revan är den perifera blodtillförseln desto högre är sannolikheten för framgångsrik reparation. Patienter med meniskskada som inte går att reparera har vanligtvis symtom på smärta, häftning, svullnad eller låsning i knät. Kirurgen kan utföra en partiell eller fullständig meniskektomi för att lindra symtomen på kort sikt. Ju mer meniskvävnad som tas bort, desto högre är sannolikheten för att senare utveckla artrit . Genom att inse meniskernas biomekaniska betydelse föreslog kirurger i slutet av 1980-talet menisktransplantation och meniskrekonstruktion som två nya kirurgiska alternativ för patienten med ett knä med meniskbrist.

Genom experiment utförda av RJ Webber, PhD, insåg att meniskceller har förmågan att växa i vävnadskultur, utvecklade KR Stone, MD den första meniskrekonstruktionsanordningen som kallas en kollagenregenereringsmall 1986. Mallen eller ställningen bestod av glykosaminoglykan ( socker / proteiner som utgör broskvävnad) och designades för att ha porer i vilka celler kunde växa. Dess tvärbindning bevarade ställningen i knäleden tillräckligt länge för att ny meniskvävnad skulle växa in i den. (Patent 5 158 574, 5 116 374, 5 007 934) Denna ställning testades på djur och därefter på människor och visade sig framgångsrikt ersätta förlorade segment av meniskvävnad (Fig 1). Det blev allmänt tillgängligt i Europa och tillfälligt i USA 2009. Men i de fall där stora områden av menisken saknas har en fullständig menisktransplantation föreslagits.

Indikationer för menisktransplantation

De flesta som har meniskbrist har redan vissa artritiska förändringar i knäet. Tidiga rapporter om menisktransplantation gjord i artritiska knän antydde en högre incidens av transplantationsmisslyckande om de oregelbundna brosketytorna inte samtidigt åtgärdades med brosktransplantationstekniker. Därför rekommenderade den standardiserade ortopediska litteraturen att menisktransplantation endast utförs hos patienter med meniskbrist om de är unga och fria från artrit i knäet. De senast publicerade indikationerna för menisktransplantation inkluderar:

• Tidigare meniskektomi
• Ålder ≤ 50 år
• Smärta i meniskectomized tibiofemoral compartment
• Inga radiografiska bevis på framskriden ledförsämring
• ≥ 2 mm av tibiofemoral ledutrymme på 45 graders viktbärande posteroanterior röntgenbilder
• Inget eller endast minimalt ben exponerat på tibiofemorala ytor
• Normal axiell inriktning

I samma lärobok är kontraindikationer listade som:

• Avancerad knäledsartros (tillplattad lårbenskondyl, konkavitet av tibialplatån, osteofyter som förhindrar anatomisk placering av menisktransplantationen)
• Okorrigerad varus eller valgus axiell felställning
• Okorrigerad knäledsinstabilitet
• Brist på främre korsbandet
• Knä artrofibros
• Betydande muskelatrofi
• Tidigare ledinfektion med efterföljande artros
• Symtomatisk anmärkningsvärd patellofemoral ledbroskförsämring
• Fetma (kroppsmassaindex > 30)
• Profylaktisk procedur (asymptomatisk patient utan ledbroskskada)

Debatt om indikationer

Många ortopeder har ifrågasatt dessa kontraindikationer och har förespråkat menisktransplantation, i samband med broskreparation, ACL-rekonstruktion eller osteotomi hos patienter med tecken på artritisk försämring, instabilitet eller felställning. En artikel visade att resultaten av menisktransplantation hos patienter med artritiska förändringar liknade resultaten från tidigare rapporter om menisktransplantation hos patienter utan artritiska förändringar, så länge som ledbroskdefekter åtgärdades vid operationstillfället. I samma artikel påverkades inte framgången med menisktransplantation av feljustering.

Preparat för menisktransplantation

Meniskvävnadsbearbetning

Meniskallotransplantatbearbetning, sterilisering och förvaringsprocedurer varierar från centrum till centrum. Vissa kirurger, särskilt i Europa, föredrar att skörda menisktransplantatet själva på ett sterilt sätt och använda dem när de är färska, vanligtvis inom två veckor efter tillvaratagandet. Å andra sidan skördar vissa amerikanska centra transplantatet utanför en steril operationsrumsmiljö och utför sedan en steriliseringstvätt. Dessa transplantat förpackas sedan och fryses vid -80 °C, tills de ska transplanteras. För att minska risken för sjukdomsöverföring har bestrålning av transplantatet använts tidigare för att förbättra steriliseringen. Det har dock visat sig bryta ned de flesta kollagenbaserade vävnader och menisken är särskilt känslig. Vävnadskonserveringstekniker såsom kryokonservering och frystorkning har visat liten nytta och har i allmänhet övergivits utom av ett fåtal vävnadsbanker.

Dimensionering av meniskvävnad

Att matcha storleken på donatorknäet med storleken på mottagarens knä är avgörande för framgångsrik menisktransplantation. Studier av Pollard et al. noterade att de radiografiska (röntgen) mätningarna gav en indikation på meniskens storlek baserat på bredden på tibialplatån. Men inneboende variationer i både knäpositionen och röntgenstrålens riktning samt mänskliga fel bidrar till en viss inexakthet i dessa mätningar. Dimensionering har gjorts mer exakt med användning av MRT. Matchning efter kön, längd och vikt har visat sig vara nästan lika exakt som radiografiska tekniker (0,72 korrelation mellan höjd och tibial bredd) och har antagits av ett antal centra.

Kirurgisk teknik

Olika menisktransplantationstekniker har beskrivits, vilka alla anses kirurgiskt krävande. Alla involverar artroskopi och vissa kräver också öppen kirurgi. Vissa kirurger lämnar allotransplantatet förankrat vid dess benfästen och fixerar dessa benbryggor eller pluggar i storleksmatchade slitsar, tråg eller hål. Andra kirurger använder tunnlar genom vilka de passerar suturer som håller allotransplantatet på plats. Ytterligare suturer används också för att fästa allotransplantatet på resterna av naturlig menisk. Viktiga punkter inkluderar att erhålla en stabil och anatomisk fixering av meniskens horn och att fästa meniskkanten vid skenbenet. Att fästa transplantatet på detta sätt bevarar de koncentriska spänningarna i menisken. Meniskextrudering eller krympning har noterats och kan delvis bero på att menisken sys för hårt mot synovium istället för att återställa meniskens tibiala ligamentfästen.

Menisktransplantationsprogram efter operation

Postoperativt går menisktransplanterade patienter in i specifika rehabiliteringsprogram, som syftar till att minska smärta och svullnad, optimera rörelseomfång och styrka, samtidigt som man undviker skador på det läkande meniskallotransplantatet. De flesta patienter tillåts att bära partiell vikt omedelbart eftersom det stabiliserar menisken på skenbenets yta.

Resultat

Flera artiklar rapporterar resultaten av menisktransplantation. Tyvärr, eftersom dessa studier huvudsakligen är okontrollerade, retrospektiva fallserier, är det svårt att dra slutsatser om menisktransplantation. Ingen studie har jämfört patienter med meniskbrist som fått menisktransplantation med de som inte gjorde det. Att utforma och genomföra en studie på detta sätt är svårt. En nyligen genomförd systematisk genomgång av litteraturen fastställde att "goda tidiga och halvtidsresultat av kryokonserverade eller nyfrysta, icke-bestrålade meniskallotransplantationer kan uppnås hos en relativt ung patient med endast mild kondromalci (lägre än Outerbridge grad 3) [ broskdegeneration] som inte är överviktig och har en stabil, mekaniskt anpassad nedre extremitet, om allotransplantatet dimensioneras radiografiskt med användning av anteroposteriora och laterala filmer och allotransplantatets meniskhorn har benfästen och fixeras med benteknik..." Stone et al publicerade långtidsresultat av menisktransplantation med samtidig reparation av ledbrosket och visade en genomsnittlig beräknad överlevnadstid för proceduren på 9,9 år. Signifikanta förbättringar av smärtlindring, aktivitet och funktion hittades under uppföljningen. vilket tyder på att patienterna förbättras avsevärt under de första två åren efter operationen och att dessa förbättringar bibehålls över tiden.

Kontroverser

Det råder brist på samförstånd mellan kirurger inom nyckelområden för menisktransplantation. Frågor kvarstår om indikationer, långsiktig effekt, samt allotransplantatstorlek, bearbetning och fixeringstekniker. De flesta kirurger är dock överens om att menisktransplantation verkar ha råd med åtminstone kort till medellång sikt.

Menisktransplantation är en ny kirurgisk teknik utformad för att förbättra biologin och biomekaniken hos ett knä med meniskbrist. Förbättringar av kortsiktiga och långsiktiga subjektiva och objektiva resultatmått har påvisats. Vetenskapligt rigorösa och långsiktiga uppföljningsstudier kommer sannolikt att stärka och förfina slutsatser och rekommendationer om dess användning.

externa länkar

• Procedurbeskrivning NIH