Intubationsgranulom

Intubationsgranulom
Laryngoskopisk syn på röstprocessen. Ett intubationsgranulom är synligt som en blek knöl på vänster bakre larynxvägg.

Intubationsgranulom är en godartad tillväxt av granulationsvävnad i struphuvudet eller luftstrupen, som uppstår från vävnadstrauma på grund av endotrakeal intubation . Detta medicinska tillstånd beskrivs som en vanlig sen komplikation av trakeal intubation, specifikt orsakad av irritation av slemhinnan i luftvägarna under införande eller avlägsnande av patientens intubationsrör.

Endotrakeal intubation är en vanlig medicinsk procedur som utförs för att underlätta patientventilation och skydda luftvägarna. Långvarig endotrakeal intubation, användning av olämplig intubationsutrustning eller felaktig luftvägsmanipulation av det medicinska teamet kan dock direkt leda till mekaniskt trauma, vilket resulterar i bildning av larynxgranulom i struphuvudets subglottis . Diagnos av intubationsgranulom uppnås genom att identifiera prolifererande vävnader i stämbanden via laryngoskopi.

Det normala struphuvudet är en jämn passage utan onormala utväxter eller utsprång. Intubationsgranulom är oftast lokaliserade på den bakre tredje delen av struphuvudet.

Primärbehandling för intubationsgranulom tenderar att involvera kirurgisk excision av granulomet. Enbart enstaka behandlingsmetoder resulterar dock ofta i höga frekvenser av återfall, därför föreslås kombinerad terapi. Sekundära metoder innefattar lågdos strålbehandling och kortikosteroidbehandlingar . För extrema fall av refraktära granulom, där de tidigare nämnda behandlingsmetoderna alla visar sig vara ineffektiva, administreras botulinumtoxininjektioner och orala zinksulfatbehandlingar .

Andra signifikanta riskfaktorer är också associerade med bildning av intubationsgranulom, såsom en patients ålder, kön, intubationshistoria och redan existerande medicinska tillstånd, som indirekt predisponerar vissa patienter för intubationsrelaterade skador.

Tecken och symtom

Ihållande ont i halsen , heshet och rösttrötthet efter intubationsprocedurer är vanliga symtom på intubationsgranulom, och patienter kan rapportera milda obehag i samband med känslan av en grov främmande kropp som sitter fast i halsen. Dessa symtom framkallar ofta observerbara kliniska tecken såsom frekvent hosta, halsrensning och heshet åtföljd av dysfoni , nedsatt röstkvalitet och begränsat röstomfång. Allvarliga intubationsgranulom orsakar faryngit och smärta vid pressad fonation , hosta eller halsrensning. I vissa fall kan patienten till och med uppleva dyspné eller andnöd på grund av luftvägsobstruktion av granulomet.

Men eftersom granulom och andra stämbandspolyper kan ta veckor eller månader att utveckla, kan intubationsgranulom ibland vara kliniskt uppenbara endast när de ovannämnda symtomen kvarstår under, eller återkommer efter en längre tid efter extubation. Initiala symtom kan också förbises eftersom de sammanfaller med typiska biverkningar av intubation. Fallrapporter av patienter som diagnostiserats och behandlats för intubationsgranulom överensstämmer med denna observation, eftersom diagnosen ofta ställs veckor eller månader efter att patienten har extuberats.

Orsaker

Trakeal- och larynxtrauma som leder till ett intubationsgranulom orsakas av trauman under intubationsprocesserna, som är direkt ett resultat av tekniska omständigheter såsom specifikationer för andningsslangens utrustning, insättningsmetod och intubationslängd.

Under endotrakeal intubation förs andningsslangen in från patientens mun i luftstrupen, förbi struphuvudet. Läkare måste noggrant hantera luftvägarna för att undvika att orsaka skada.

Intubationens varaktighet

Statistiskt sett kommer patienter som intuberas i mer än 48 timmar att uppleva någon form av larynxskada som tillskrivs intubation, och ungefär hälften av skadorna kommer att resultera i utveckling av granulationsvävnad i stämbandet. Även om det inte finns någon konsensus om den maximalt tillåtna varaktigheten av säker endotrakeal intubation, ökar risken för traumarelaterad larynxgranulombildning avsevärt med förlängd trakeal intubation. Det finns dock även studier som inte har funnit statistiskt signifikanta samband mellan förlängd intubationsvaraktighet med graden av larynxskada, och fall av intubationsgranulom har även rapporterats hos patienter som endast har intuberats under några timmar.

Intubationsrörets diameter

Lämpliga intubationsrörstorlekar definieras som de som är tillräckligt små för att minimera riskerna för slemhinnetrauma medan de är tillräckligt stora för att upprätthålla adekvat ventilation. Detta är särskilt viktigt inom området pediatrik, där utvecklingen av ett barns luftstrupe kan variera beroende på ålder. Åldersbaserade beräkningar av intubationsrör av lämplig storlek utförs i enlighet med Khine-formeln, som baseras på inre diametrar. Tyvärr tar dessa formler inte hänsyn till variationer i ytterdiameter och manschettdimensioner, vilket kan resultera i varierande rörstorlekar. Alternativt finns även höjdbaserade beräkningar. Enligt PALS (2010) riktlinjer har användningen av längdbaserade återupplivningsband visat sig vara mer exakt än åldersbaserade uppskattningar av endotrakeala intubationsrör.

Manschetttryck

Tillägget av en endotrakealtubmanschett minskar sannolikheten för att välja överdimensionerade andningsslangar för patienten, samtidigt som det förhindrar mikroaspiration och läckage av andningsgaser under intubation. Hyperinflation av manschetten sätter dock överdrivet tryck på luftstrupens vägg, vilket orsakar trauma eller ischemi i närliggande vävnad och därmed ökar risken för granulombildning. Manschettens tryck kan övervakas under endotrakeal intubation via manometrar för att förhindra dikväveoxidinducerad hyperinflation. Allmänna riktlinjer föreslår att manschettens tryck bör hållas mellan 20 och 30 cm för att minimera riskerna för intubationsrelaterat trauma.

Diagnos

Intubationsgranulom presenteras oftast i form av röda eller bleka sfäriska lesioner i struphuvudets subglottis och kan definieras som utskjutande, inflammerad fibrovaskulär vävnad. Även om det är möjligt för intubationsgranulom att bildas i både struphuvudet eller luftstrupen, är de mest karakteristiskt belägna i den bakre tredje aspekten av struphuvudet, som härrör från det bakre stämbandet direkt ovanför vokalprocessbrosket. Diagnos av granulom bekräftas via videolaryngostroboskopi och elektromyografi genom att identifiera prolifererande vävnad som har sitt ursprung i vokalprocessen. Granulomets svårighetsgrad kan dessutom bestämmas med hjälp av screeningbilder av laryngoskopi och graderas i enlighet med Farwells graderingssystem.

Patofysiologi

När en patient ligger på rygg tenderar ventilationsröret att vila på den bakre delen av struphuvudet, ovanför tre stora potentiella skador: arytenoidbrosket , posterior glottis och cricoidbrosk . Överdrivet tryck eller friktion från kontakt mellan röret och slemhinnecellskiktet i struphuvudet, vilket kan uppstå i vila eller genom oväntade myokloniska rörelser under sedering (som hosta eller svälja), kan leda till slemhinneskada. Under högt kapillärt perfusionstryck upplever struphuvudets mukosala celler tryckischemi, vilket leder till vävnadsirritation, akut inflammation, stockning och ödem. Ischemisk nekros kan förekomma, vilket leder till erosion och bildning av sår i slemhinnor innan den fortskrider till perichondrium och brosk. I andra fall där granulom påträffas i områden som inte finns på det bakre struphuvudet, kan sådan vävnadsskada också förklaras av oavsiktliga skärsår från spetsen av endotrakealtuben eller dess introducerare.

Under långvarig intubation förhindrar konstant påfrestning på larynxvävnaden fullständig såråterhämtning tills endotrakealtuben avlägsnas. Även om bildningen av granulationsvävnad är en del av en typisk sårläkningsprocess, orsakar ofullständig läkning av slemhinneskiktet och ihållande perichondrit bildandet av kronisk, rundad, lokaliserad granulationsvävnad över sårstället. När granulationsvävnaden mognar migrerar andra celler såsom makrofager , fibroblaster och keratinocyter till granulationsvävnaden för att underlätta läkningsprocessen, vilket orsakar fibros av tillväxten och produktionen av ett skyddande epitelskikt. I slutändan bildas en kulformad massa bestående av immunceller, fibroblaster, myofibroblaster, keratinocyter och endotelceller.

I vissa fall har granulomet rapporterats att regressera efter extubation utan någon medicinsk intervention. Men om granulomet inte tas bort och fortsätter att föröka sig, kan detta innebära ytterligare hälsorisker för patienten, såsom luftvägsobstruktion eller stenos. Vid framtida intubationer skulle ännu mer försiktighet krävas för att utföra proceduren samtidigt som man undviker avbrott i granulomet.

Behandling

Den huvudsakliga behandlingen av intubationsrelaterade larynxgranulom är mikrolaryngeal kirurgisk excision, men lågdosstrålbehandling och andra läkemedel som kortikosteroider, botulinumtoxin och zinksulfat används också som stöd för att behandla relaterade symtom eller hantera granulomåterfall.

Kirurgisk excision

Huvudbehandlingen av intubationsrelaterade larynxgranulom är mikrolaryngeal kirurgisk excision av granulomet under anestesi. Excisionsoperationer kan utföras genom kall stålexcision eller laserablationer - Laseroperationer tillåter mer exakta excisioner och minskar därmed riskerna för att skada omgivande vävnader. Denna metod kan ytterligare åtföljas av jetventilation, vilket minimerar intubationstrauma och minskar riskerna för ödem och barotrauma genom att ge ventilation över stenos. En tunn kanyl och kateter kan vidare användas i stället för traditionella endotrakeala tuber med liten diameter under operation, vilket möjliggör exakt visualisering av anatomiska konfigurationer inom operationsområdet. Att använda infraglottiska transtrakeala vägar för mikrolaryngeal kirurgi är effektivare än supraglottiska metoder eftersom det ger ventilation under stämbanden, vilket orsakar minimala stämbandsrörelser.

Enbart excisionsoperationer resulterar dock vanligtvis i höga frekvenser av återfall av granulom. Följaktligen åtföljs kirurgiska tillvägagångssätt vanligtvis av lågdos strålbehandling, kortikosteroider och botulinumtoxinbehandling.

Lågdos strålbehandling

Lågdosstrålbehandling som sträcker sig mellan 800 till 3000 cGy ( centigray ) har dokumenterats ha en mycket framgångsrik förebyggande och upplösning av larynxgranulom. Den optimala perioden för strålbehandlingsbehandling är omedelbart efter kirurgisk excision, helst före skadestimulerad vävnadsproliferation.

Kortikosteroider

Kortikosteroidbehandlingar kan administreras oralt och genom inhalation . Inhalerade steroider har störst effekt för att lösa minskande av lokal inflammation i granulomet. Den vanligaste ordinerade inhalationssteroiden, budesonid , kan lösa intubationsgranulom inom 12 månaders behandling.

Men på grund av biverkningarna av steroidinterventioner måste antibiotika förskrivas vid sidan av för att minska smärta och inflammation i regionen av målgranulomet.

Botulinumtoxin och zinksulfat

Botulinumtoxin (BOTOX) och zinksulfatbehandlingar tillämpas främst på fall av refraktära granulom, som är immuna mot tidigare nämnda behandlingsmetoder.

Intralaryngeala BOTOX-injektioner binder specifikt och icke-konkurrenskraftigt till presynaptiska kolinerga neuronmembran vid neuromuskulära förbindelser som inducerar zinkberoende klyvning av proteiner involverade i neuroexocytos. Nedbrytningen av neuroexocytosproteiner blockerar acetylkolinsekret som hämmar hypertonicitet, stärker antagonistmuskler och återställer kraftbalansen. Eftersom larynxgranulombildningar förvärras av upprepad kraftfull sammandragning av glottis, inducerar de kombinerade effekterna av toxinet tyreoartenoid pares och minskar kraften av stämbandsadduktion som hämmar påtvingad kontakt mellan röstprocesser, vilket underlättar granulomupplösning.

Orala zinksulfatbehandlingar är fördelaktiga på grund av deras förmåga att bevara stämbandens anatomiska och funktionella integritet. På liknande sätt kan denna form av terapi uppnå snabb lindring av granulomrelaterade symtom samtidigt som man undviker invasiv kirurgi och toxiska läkemedelseffekter.

Epidemiologi

Debut av intubationsgranulom har visat sig vara vanligare i vissa demografier på grund av deras associerade anatomiska egenskaper. De fysiologiska skillnaderna på grund av ålder, kön eller ärftliga egenskaper kan ge sådana patienter en ökad risk för intubationsskada och därefter uppkomsten av intubationsgranulom.

Ålder

Pediatriska och geriatriska patienter löper högre risk för larynxskada. Jämfört med vuxna har nyfödda och små barn ett högre, mer främre struphuvud, en större och styvare epiglottis samt en mer ömtålig laryngotracheal slemhinna, vilket gör dem mer sårbara för traumatiska skador genom långvarig trakeal intubation. Dessutom ökar slemhinnan i struphuvudet med åldern, vilket gör att patienten är mer benägen att få intubationsinducerade trakeal- och larynxskador.

Kön

Kvinnor visade sig löpa större risk för intubationsgranulom eftersom de tenderar att ha en smalare glottis, lägre glottisk andel och en tunnare arytenoid mucochondrium. 75 % till 90 % av intubationsgranulom som hittas i stämbanden rapporteras hos kvinnliga patienter. Vidare uppvisade kvinnor större postintubationsfaryngit, vilket har lett till ökad förekomst av intubationsgranulom.

Anatomiska egenskaper

Medfödda och/eller förvärvade avvikelser i struphuvudet - larynxvävar, band, cystor och tumörer - är predisponerande riskfaktorer för intubationsgranulom. Dessutom kan anomalier i ansiktet och livmoderhalsen, korta halsar, vikande hakor och fetma öka svårigheten med framgångsrik laryngoskopi, vilket gör patienten predisponerad för traumatisk intubation eftersom deras luftvägar blir mer utmanande att navigera under intubationsprocessen.