Hemlöshet och psykisk hälsa

I en studie i västerländska samhällen har hemlösa en högre förekomst av psykisk ohälsa jämfört med den allmänna befolkningen. De är också mer benägna att lida av alkoholism och drogberoende . Man uppskattar att 20–25 % av de hemlösa, jämfört med 6 % av de icke-hemlösa, har svår psykisk ohälsa. Andra uppskattar att upp till en tredjedel av de hemlösa har en psykisk sjukdom. I januari 2015 fann den mest omfattande undersökning som någonsin genomförts att 564 708 personer var hemlösa en viss natt i USA . Beroende på åldersgruppen i fråga och hur hemlöshet definieras, var konsensusuppskattningen från 2014 att minst 25% av de amerikanska hemlösa - 140 000 individer - var allvarligt psykiskt sjuka vid en given tidpunkt. 45 % procent av de hemlösa – 250 000 individer – hade någon psykisk sjukdom. Fler skulle betecknas som hemlösa om dessa var årliga räkningar snarare än tidpunkter. Att vara kroniskt hemlös innebär också att personer med psykiska sjukdomar är mer benägna att uppleva katastrofala hälsokriser som kräver medicinsk intervention eller som leder till institutionalisering inom det straffrättsliga systemet. Majoriteten av den hemlösa befolkningen har inte en psykisk sjukdom. Även om det inte finns något samband mellan hemlöshet och psykisk hälsa, kämpar de som hanterar hemlöshet med psykisk och känslomässig ångest. Substance Abuse and Mental Health Services Administration genomförde en studie och fann att 2010 hade 26,2 procent av skyddade hemlösa en allvarlig psykisk sjukdom.

Nikes och hemlösa

Studier har visat att det finns ett samband mellan hemlöshet och fängelse . De med psykisk ohälsa eller missbruksproblem visade sig vara fängslade i en högre frekvens än befolkningen i allmänhet. Fischer och Breakey har identifierat kroniskt psykiskt sjuka som en av de fyra huvudsakliga undertyperna av hemlösa personer; de andra är gatumänniskor , kroniska alkoholister och situationsmässigt nödställda .

Det första dokumenterade fallet av en psykiater som tog upp frågan om hemlöshet och psykisk hälsa var 1906 av Karl Wilmanns .

Historiska sammanhang

Förenta staterna

I USA finns det breda reformmönster inom den psykiatriska vården för personer med psykisk ohälsa. Dessa mönster är för närvarande kategoriserade i tre stora reformcykler. Den första erkända cykeln var uppkomsten av moralisk behandling och asyler, den andra består av mentalhygienrörelsen och det psykopatiska (statliga) sjukhuset, och den senaste cykeln inkluderar avinstitutionalisering och psykisk hälsa i samhället. I en artikel som tar upp den historiska utvecklingen och reformerna av behandling för psykiskt sjuka, erkänner Joseph Morrissey och Howard Goldman den nuvarande tillbakagången av offentlig social välfärd för psykiskt sjuka befolkningar. De konstaterar specifikt att "de historiska krafter som ledde till transinstitutionaliseringen av psykiskt sjuka från allmogehem till de statliga mentalsjukhusen under 1800- och 1900-talen nu har vänts i efterdyningarna av den senaste tidens avinstitutionaliseringspolitik".

Asyler

Inom ramen för omvandling av scheman för moralisk behandling under det tidiga artonhundratalet, kopplades den humanitära inriktningen av offentlig intervention till inrättandet av asyl eller ormgropar för behandling av psykiskt sjuka. Ideologin som växte fram i Europa spreds till Amerika, i form av en social reformation baserad på tron att nya fall av vansinne kunde behandlas genom att isolera de sjuka till "små, pastorala asyler" för human behandling. Dessa asyler var tänkta att kombinera läkarvård, arbetsterapi, socialiseringsaktiviteter och religiöst stöd, allt i en varm miljö.

I Amerika var Friends Asylum (1817) och Hartford Retreat (1824) bland de första asylerna inom den privata sektorn, men offentliga asyler uppmuntrades snart, med Dorothea Dix som en av dess viktigaste lobbyister. Asylernas effektivitet var beroende av en samling av strukturella och yttre förhållanden, förhållanden som förespråkarna började inse var omöjliga att upprätthålla runt mitten av artonhundratalet. Till exempel, med spridningen av invandrare under industrialiseringen, förvandlades det ursprungliga syftet med asyler som små anläggningar till att de användes som "stora frihetsberövande institutioner" under slutet av 1840-talet. Trångboddhet hämmade allvarligt den terapeutiska kapaciteten, vilket ledde till en politisk omprövningsperiod om alternativ till asyl runt 1870-talet. Det lagstiftande syftet med statliga asyler uppfyllde snart den roll som samhället hade slussat dem mot; de blev i första hand institutioner för samhällsskydd, med behandling sekundär.

Avinstitutionalisering

Mot slutet av andra världskriget väckte tillströmningen av soldater med diagnosen "krigsneuros" ett nytt allmänintresse för samhällsvård. Utöver detta spreds uppfattningen att asyler och statliga sjukhus förvärrade symtom på psykisk ohälsa genom att vara "inneboende avhumaniserande och antiterapeutiska" genom det allmänna medvetandet. När psykiatriska läkemedel som neuroleptika stabiliserade beteendet och miljöterapi visade sig vara effektiva, började statliga sjukhus skriva ut patienter, med hopp om att federala program och samhällsstöd skulle motverka effekterna av institutionalisering. Dessutom började det ekonomiska ansvaret för funktionshindrade att flyttas, eftersom religiösa och ideella organisationer tog på sig rollen att försörja grundläggande behov. De moderna resultaten av avinstitutionalisering visar dissonansen mellan politiska förväntningar och den aktualiserade verkligheten.

Gemensamma mentalvårdscentraler

Som svar på bristerna i avinstitutionaliseringen ändrade en reformrörelse kontexten för kroniskt psykiskt sjuka inom ramen för folkhälsa och sociala problem. Politiker kringgick avsiktligt statliga mentalsjukhus genom att allokera federala medel direkt till lokala myndigheter. Till exempel blev Community Mental Health Centers (CMHC) Act från 1963 lag, "som finansierade byggandet och bemanningen av hundratals federala centra för att tillhandahålla en rad tjänster inklusive partiell sjukhusvistelse, akutvård, konsultation och behandling." Trots ansträngningar, "misslyckades med att möta behoven hos akuta och kroniska patienter som skrevs ut i allt större antal från offentliga sjukhus". Med minskat statligt samarbete och federal finansiering för social välfärd, visade sig samhällscentra i princip inte "tillhandahålla många viktiga program och förmåner", vilket resulterade i en ökning av hemlöshet och nödsituation, eller brist på tillgång till grundläggande förnödenheter. Det hävdas att ett överdrivet beroende av samhällets hälsa har "lämnat tusentals tidigare patienter hemlösa eller bor i undermåliga bostäder, ofta utan behandling, tillsyn eller socialt stöd."

Statens mentalsjukhus

När debatterna om de amerikanska asylernas och psykiatrins försämrade roll förstärktes kring sekelskiftet uppstod en ny reformation. I och med grundandet av den nationella kommittén för mental hygien skapades akuta behandlingscentra som psykopatiska sjukhus, psykiatriska kliniker och kliniker för barnvägledning. Från och med State Care Act i New York började delstaterna ta full ekonomisk kontroll för psykiskt sjuka, i ett försök att kompensera för berövande av asyler. Mellan 1903 och 1950 gick antalet patienter på statens mentalsjukhus från 150 000 till 512 000. Morrissey inser att trots ihållande problem med kronisk psykisk sjukdom, kunde dessa statliga mentalsjukhus ge en minimal vårdnivå. USA:s president John F. Kennedy undertecknade Community Mental Health Act som infördes för att ge finansiering till lokalt baserade anläggningar snarare än att låta patienter gå till statliga sjukhus. Decennier senare, när Community Mental Health Act implementerades, led många statliga sjukhus och var på gränsen till att tvingas stänga, vilket drev patienter till de lokalt baserade anläggningarna. Stängningarna av de statliga sjukhusen ledde till en överbeläggning i samhällets lokaler och det saknades stöd, vilket ledde till att patienter inte fick tillgång till den medicinska hjälp de behövde.

Personliga faktorer

Neurobiologiska bestämningsfaktorer

Den psykiska hälsan hos hemlösa befolkningar är betydligt sämre än den allmänna befolkningen, med förekomsten av psykiska störningar upp till fyra gånger högre i de förstnämnda. Man har också funnit att psykopatologi och missbruk ofta förekommer innan hemlösheten börjar, vilket stöder upptäckten att psykiska störningar är en stark riskfaktor för hemlöshet. Pågående problem med psykiska störningar som affekt- och ångestsyndrom, missbruk och schizofreni är förhöjda för hemlösa. En förklaring till hemlöshet säger att "psykisk ohälsa eller alkohol- och drogmissbruk gör att individer inte kan upprätthålla permanent boende." En studie konstaterar vidare att 10–20 procent av hemlösa befolkningar har en dubbeldiagnos, eller samexistens av missbruk och en annan allvarlig psykisk störning. I Tyskland finns det till exempel ett samband mellan alkoholberoende och schizofreni med hemlösa befolkningar.

Trauma

Det finns mönster av biografiska erfarenheter som är kopplade till efterföljande psykiska problem och vägar in i hemlöshet. Martens konstaterar att rapporterade barndomsupplevelser, som beskrivs som "att känna sig oälskad i barndomen, negativa barndomsupplevelser och allmän olycka i barndomen" verkar bli "kraftfulla riskfaktorer" för vuxen hemlöshet. Till exempel betonar Martens den framträdande dimensionen av familjär och bostadsinstabilitet, eftersom han beskriver förekomsten av fosterhem eller grupphemsplaceringar för hemlösa ungdomar. Han noterar att "58 procent av hemlösa ungdomar hade upplevt någon form av placering utanför hemmet, rymning eller tidig avresa hemifrån." Dessutom rapporterar upp till 50 procent av hemlösa ungdomar erfarenhet av fysiska övergrepp och nästan en tredjedel rapporterar sexuella övergrepp. Förutom familjekonflikter och missbruk ökar tidig exponering för faktorer som fattigdom, bostadsinstabilitet och alkohol- och droganvändning ens sårbarhet för hemlöshet. När den väl är utarmad manifesteras den sociala dimensionen av hemlöshet från "lång exponering för demoraliserande relationer och ojämlika möjligheter."

Trauma och hemlösa ungdomar

Ungdomar som upplever hemlöshet är mer mottagliga för att utveckla posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Vanliga psykologiska trauman som upplevs av hemlösa ungdomar inkluderar sexuellt utsatthet, försummelse, upplevelser av våld och övergrepp. I en artikel publicerad av Homeless Policy Research Institute konstateras att hemlösa ungdomar utsätts för många olika former av trauma. En studie gjordes och fann att 80 % av ungdomar som upplevde hemlöshet i Los Angeles drabbades av minst en traumatisk upplevelse. En annan studie utfördes i Kanada som visade en mer allvarlig statistik att kanadensiska hemlösa ungdomar har varit med om 11 till 12 traumatiska upplevelser. Även om trauma är vanligt bland hemlösa ungdomar, är det inte ovanligt att en tonåring upplever en ökning av trauman efter att de upplevt hemlöshet. HBTQ-gemenskapen representerar 20 % av den hemlösa ungdomsbefolkningen. Anledningen till denna höga andel beror på problem och/eller avslag från deras familj på grund av den sexuella läggningen.

Samhällsfaktorer

Draine et al. betona rollen av socialt underläge med manifestationer av psykisk ohälsa. Han konstaterar att "forskning om psykisk ohälsa i relation till sociala problem som kriminalitet, arbetslöshet och hemlöshet ofta ignorerar det bredare sociala sammanhang där psykisk ohälsa är inbäddad."

Sociala hinder

Stigma

Lee hävdar att samhälleliga konceptualiseringar av hemlöshet och fattigdom kan ställas mot varandra, vilket leder till olika manifestationer av offentligt stigma. I sitt arbete genom nationella och lokala undersökningar tenderade de tillfrågade att betona individuella underskott framför "strukturella krafter och otur" för hemlösa individer. Däremot tenderade de tillfrågade att associera personliga misslyckanden mer till fattiga än hemlösa individer.

Icke desto mindre är hemlösa individer "väl medvetna om de negativa egenskaper som tillskrivs dem - lata, smutsiga, oansvariga farliga - baserat på hemlösas etikett." I ett försök att hantera det känslomässiga hotet från stigma kan hemlösa individer lita på varandra för "icke-dömande umgänge". Men hans arbete fortsätter att betona att psykiskt sjuka hemlösa ofta berövas sociala nätverk som detta.

Social isolering

Människor som är hemlösa tenderar att vara socialt isolerade, vilket bidrar negativt till deras psykiska hälsa. Studier har korrelerat att de som är hemlösa och har en stark stödgrupp tenderar att vara mer fysiskt och mentalt friska. Bortsett från stigmatiseringen av den hemlösa befolkningen, är en annan aspekt som bidrar till social isolering det målmedvetna undvikandet av sociala möjligheter som utövas av det hemlösa samhället av skam över att avslöja deras nuvarande hemlösa tillstånd. Social isolering knyter sig direkt till socialt stigma i och med att socialisering av hemlösa utanför det hemlösa samhället kommer att påverka hur de hemlösa uppfattas. Det är därför hemlösa individer pratar med dem som inte är hemlösa uppmuntras eftersom det kan bekämpa det stigma som ofta förknippas med hemlöshet.

Rasojämlikhet

En dimension av de amerikanska hemlösa är den skeva andelen minoriteter. I ett prov taget från Los Angeles var 68 procent av de hemlösa männen afroamerikaner. Däremot hade det nederländska urvalet 42 procent holländska, med 58 procent av den hemlösa befolkningen från andra nationaliteter. Vidare noterar Lee att minoriteter har en ökad risk för "det upprepade exit-and-entry-mönstret"

Institutionella hinder

Shinn och Gillespie (1994) menade att även om missbruk och psykisk ohälsa är en bidragande faktor till hemlöshet, är den primära orsaken bristen på låginkomstbostäder . Elliot och Krivo framhåller de strukturella förhållanden som ökar sårbarheten för hemlöshet. Inom deras studie är dessa faktorer specifikt kategoriserade i "otillgängliga lågkostnadsbostäder, hög fattigdom, dåliga ekonomiska förhållanden och otillräckligt gemenskap och institutionellt stöd för psykiskt sjuka." Genom sin korrelationsanalys förstärker de upptäckten att områden med mer utgifter för mentalvård har "särskilt lägre nivåer av hemlöshet." Dessutom understryker deras resultat att bland de analyserade korrelaten är "utgifter per capita för mentalvård och utbudet av låghyra bostäder de i särklass starkaste prediktorerna för andelen hemlöshet." Tillsammans med ekonomiska svårigheter undergräver mönster av akademisk underprestation också en individs möjlighet till återanpassning i det allmänna samhället, vilket ökar risken för hemlöshet.

På en psykologisk nivå noterar Lee att "den stressande karaktären av svåra tider (hög arbetslöshet, en trång bostadsmarknad, etc.) hjälper till att generera personliga sårbarheter och förstorar deras konsekvenser." Till exempel är fattigdom en nyckelfaktor för sambandet mellan försvagande psykisk sjukdom och social missanpassning; det är förknippat med minskad self-efficacy och coping. Dessutom är fattigdom en viktig prediktor för livsresultat, såsom "livskvalitet, social och yrkesmässig funktion, allmän hälsa och psykiatriska symtom", alla relevanta aspekter av samhällelig stabilitet. Således tenderar systemiska faktorer att förvärra mental instabilitet för hemlösa. Att tackla hemlöshet innebär att fokusera på de riskfaktorer som bidrar till hemlöshet samt att förespråka strukturella förändringar.

Konsekvenser

Fängslande

Det hävdas att personer med psykisk ohälsa är mer benägna att arresteras, helt enkelt på grund av en högre risk för andra associerade faktorer med fängelse, såsom missbruk, arbetslöshet och brist på formell utbildning. Dessutom, när kriminalvården saknar adekvat samordning med samhällets resurser vid frigivningen, ökar risken för återfall i brott för personer som både är hemlösa och har en psykisk sjukdom. Varje delstat i USA fängslar fler individer med allvarlig psykisk sjukdom än den lägger in på sjukhus . Fängelserna beror på bristande behandlingar såsom psykiatriska sjukhussängar. Sammantaget, enligt Raphael och Stoll, rapporterar över 60 procent av fängelsefångarna i USA psykiska problem. Uppskattningar från Survey of Inmates in State and Federal Correctional Facilities (2004) och Survey of Inmates in Local Jails (2002) rapporterar att prevalensen för allvarlig psykisk sjukdom (psykoserna och bipolära/manodepressiva sjukdomar) är 3,1–6,5 gånger den frekvens som observerats för den allmänna befolkningen. När det gäller hemlöshet visar det sig att 17,3 procent av de intagna med allvarlig psykisk ohälsa upplevde ett hemlösa tillstånd innan de sattes i fängelse, jämfört med 6,5 procent av de odiagnostiserade internerna. Författarna hävdar att en betydande del av avinstitutionaliserade psykiskt sjuka övergick till kriminalvårdsanläggningar, genom att specifikt konstatera att "transinstitutionella effektuppskattningar tyder på att avinstitutionalisering har spelat en relativt liten roll för att förklara den fenomenala ökningen av fängelsenivåer i USA."

Svar

Insatser mot psykisk hälsa och hemlöshet inkluderar åtgärder inriktade på boende och mentalvård. Leverantörer möter utmaningar i form av motgångar i samhället.

Hus

Moderna insatser för att minska hemlösheten inkluderar "bostäder-först-modeller", där individer och familjer placeras i permanenta hem med valfria omslutningstjänster. Denna insats är billigare än kostnaden för institutioner som tillgodoser de komplexa behoven hos människor som upplever hemlösa, såsom akuthem, mentalsjukhus och fängelser. Det alternativa tillvägagångssättet med boende först har visat positiva resultat. En studie rapporterar en andel på 88 procent av bostadsbehållningen för dem i Housing First, jämfört med 47 procent som använder traditionella program. Dessutom fann en granskning av permanent stödjande boende och ärendehantering om hälsa att interventioner som använder "bostad-först-modeller" kan förbättra hälsoresultaten bland kroniskt hemlösa individer, av vilka många har missbruksstörningar och allvarlig psykisk sjukdom. Förbättringar inkluderar positiva förändringar i självrapporterad mental hälsostatus, droganvändning och allmänt välbefinnande. Dessa modeller kan också bidra till att minska sjukhusinläggningar, vistelsetid på sluten psykiatriska enheter och akutmottagningsbesök. Det finns en ny intervention som heter "Permanent Supportive Housing" som utformades för att hjälpa ett självständigt boende och hjälpa till med sysselsättning och hälsovård. 407 966 individer var hemlösa i härbärgen, tillfälliga bostadsprogram eller på gatan. De med psykisk ohälsa har inte bara svårt med sina nuvarande bostadsfrågor, utan har problem med boendet om de blir vräknade. Ungdomar kan dra nytta av permanent boende, ökar den sociala aktiviteten och förbättrar den mentala hälsan. Federalt finansierad hyreshjälp finns på plats, men på grund av den höga efterfrågan på medlen kan regeringen inte hänga med.

En studie som utvärderade effektiviteten av Housing First-modellen följde psykiskt sjuka hemlösa individer med kriminalregister under en tvåårsperiod, och efter att ha placerats i Housing First-programmet var det bara 30 % som återupptogs. De övergripande resultaten av studien visade på en stor minskning av fällande domar, ökad allmän säkerhet och en minskning av brottsfrekvensen. En betydande minskning av droganvändningen sågs också med implementeringen av Housing First-modellen. Studien visade en ökning med 50 % av bevarandet av bostäder och en 30 % ökning av bevarandet av metadonbehandling hos programdeltagare.

Mentalvård

Oavbruten assistans ökar i hög grad chanserna att leva självständigt och minskar avsevärt chanserna för hemlöshet och fängelse. Genom longitudinella jämförelser av skyddade hemlösa familjer och fattiga hemlösa familjer finns det en samling sociala buffertar som bromsar ens väg mot hemlöshet. Ett antal av dessa faktorer inkluderar "rättighetsinkomst, bostadsbidrag och kontakt med en socialsekreterare". Dessa sociala buffertar kan också vara effektiva för att stödja individer som lämnar hemlöshet. En studie som utnyttjade Maslows behovshierarki för att bedöma boendeupplevelser hos vuxna med psykiska sjukdomar fann ett komplext samband mellan grundläggande behov, självförverkligande, målsättning och mental hälsa. Att tillgodose självförverkligande behov är avgörande för mental hälsa och behandling av psykisk ohälsa. Bostad, stabil inkomst och social anknytning är grundläggande behov, och när de tillgodoses kan det leda till tillfredsställelse av högre behov och förbättrad psykisk hälsa. De med en kort historia av hemlöshet och hanterade funktionshinder kan ha bättre tillgång till bostad.

Forskning kräver evidensbaserad saneringsmetoder som förvandlar mentalvård till ett återhämtningsorienterat system. Följande lista inkluderar metoder som för närvarande används för att tillgodose de psykiska behoven hos hemlösa individer:

Integrerat servicesystem, mellan och inom myndigheter inom policyskapande, finansiering, styrning och serviceleverans.
Lågbarriärboende med stödtjänster.
Bygga assertiva gemenskapslag (ACT) och kriminaltekniska gemenskapslag (FACT).
Assisted Community Treatment (ACT).
Uppsökande tjänster som identifierar och kopplar hemlösa till socialtjänstsystemet och hjälper till att navigera i det komplexa, fragmenterade nätet av tjänster.

Utmaningar

Rädsla omger introduktionen av psykiskt sjuka hemlösa bostäder och behandlingscentra i stadsdelar, på grund av befintliga stereotyper om att hemlösa individer ofta förknippas med ökad droganvändning och kriminell aktivitet. Studien Housing First Model, tillsammans med andra studier, visar att så inte nödvändigtvis är fallet. Förespråkare av NIMBY (inte-i-min-bakgård) har spelat en aktiv roll i de utmaningar som boende och mentalvårdsinsatser för hemlösa står inför.

Slutsats

För vissa individer kan vägarna till hemlöshet vara uppströms. Till exempel frågor som bostad, inkomstnivå eller anställningsstatus. För andra kan vägarna vara mer personliga eller individuella. Till exempel frågor som komprometterad psykisk hälsa och välbefinnande, psykisk ohälsa och missbruk. Många av dessa personliga och uppströmsrelaterade frågor är sammankopplade.

Se även

Bibliografi

American Psychiatric Association. Task Force on the Homeless Mentally Ill (1992), Lamb, H. Richard; Bachrach, Leona L.; Kass, Frederic I. (red.), Treating the Homeless Mentally Ill: A Report of the Task Force on the Homeless Mentally Ill , American Psychiatric Pub, ISBN 9780890422366
Bhugra, Dinesh (2007), Homelessness and Mental Health: Studies in Social and Community Psychiatry , Cambridge University Press, ISBN 9780521037730
Conrad, Kendon J.; Matters, Michael D.; Hanrahan, Patricia, red. (1999), "Hemlöshetsprevention vid behandling av drogmissbruk och psykisk sjukdom: logiska modeller och genomförande av åtta amerikanska projekt", Alcoholism Treatment Quarterly , Psychology Press, ISBN 9780789007506
Kuhlman, Thomas L. (1994), Psychology on the streets: mental health practice with homeless people , Personality Processes Series, vol. 178, J. Wiley & Sons, ISBN 9780471552437
Seager, Stephen B. (1998), Street Crazy: America's Mental Health Tragedy , Westcom Press, ISBN 9780966582772
Whitbeck, Les B. (2012), Mental Health and Emerging Adulthood Among Homeless Young People , Psychology Press, ISBN 9781136910845

externa länkar