Follikulärt lymfom av tolvfingertarmen
| Follikulärt lymfom av tolvfingertarmen | |
|---|---|
| Andra namn | Duodenalt follikulärt lymfom |
| Specialitet | Hematologi , onkologi |
Follikulärt lymfom av tolvfingertarmen (DFL) är en form av lymfom där vissa lymfocyttyper , de B-cellshärledda centrocyterna och centroblasterna , bildar lymfkörtelfollikelliknande strukturer huvudsakligen i duodenum och andra delar av tunntarmen . Det är en indolent sjukdom som vid sällsynta tillfällen utvecklas till ett mer aggressivt lymfom som sprider sig utanför dessa ursprungligen involverade platser.
Störningen som nu kallas DFL hade ansetts vara ett follikulärt lymfom som utvecklas på ett eller flera ställen i mag-tarmkanalen (dvs mage, tolvfingertarm, jejunum , tunntarm , tjocktarm och ändtarm) såväl som på olika platser utanför mag-tarmkanalen. tarmkanalen; detta står i kontrast till andra former av follikulärt lymfom som inte involverar mag-tarmkanalen. Sjukdomen betraktades som en subtyp av follikulärt lymfom som benämndes primära intestinala follikulära lymfom eller primära follikulära lymfom i mag-tarmkanalen . Emellertid skiljer sig follikulära lymfom i tolvfingertarmen och andra delar av tunntarmen från de andra formerna av primära tarmlymfom genom att de är indolenta, mycket lokaliserar störningar som har en låg progressionshastighet till en systemisk sjukdom. Som en följd av detta höll Världshälsoorganisationen (2017) de mer utbredda primära tarmlymfomen inom kategorin follikulärt lymfom och omklassificerade duodenalt-/tunntarmslokaliserat lymfom som en distinkt sjukdomsenhet, DFL.
Även om DFL för närvarande anses vara en malign sjukdom, har många kliniska egenskaper som liknar den benigna föregångaren till follikulära lymfom, nämligen in situ follikulärt lymfom , än follikulärt lymfom. Liksom in situ follikulärt lymfom är DFL oftast en symtomfri sjukdom som diagnostiseras tillfälligt hos patienter som genomgår endoskopi av andra skäl. Liksom in situ follikulärt lymfom kan DFL i sällsynta fall gå tillbaka spontant eller utvecklas till en mer allvarlig och aggressiv form.
Presentation
DFL drabbar oftast medelålders vuxna med en manlig till kvinnlig ranson på ~1. Sjukdomen är vanligtvis asymtomatisk och diagnostiseras som ett oväntat fynd när man undersöker patienter med endoskopi av övre mag-tarmkanalen utförd av andra skäl. En minoritet av patienterna uppvisar vaga buksymtom eller, sällan, mer specifika och allvarliga symtom som obstruktiv gulsot orsakad av tumörer i tolvfingertarmen som täpper till gallgången . Den endoskopiska undersökningen avslöjar vanligtvis en eller flera polyper , knölar eller sammanflytande vitaktiga granuler som finns i olika delar av mag-tarmkanalen som i en studie av 54 patienter utförd i Japan fördelades enligt följande: första (dvs. överlägsen eller bulbus) del av tolvfingertarmen , 4 patienter; andra (dvs. fallande) del av tolvfingertarmen , 54 patienter; kombinerad tredje (dvs. horisontell eller nedre) och fjärde (dvs stigande) del av tolvfingertarmen, 31 patienter; jejunum , 44 patienter; ileum , 17 patienter; blindtarm , 13 patienter; kolon och rektum , vardera 2 patienter; och mage och matstrupe , inga patienter. Lesioner var begränsade till den andra delen av tolvfingertarmen hos endast 7 patienter. I vissa fall kan lesionerna vara ulcererade .
Patofysiologi
DFL beror på ackumuleringen av monoklonala (dvs. celler som härstammar från en enda urcell) centrocyter och deras prekursorcentroblaster för att bilda follikelliknande strukturer i tolvfingertarmen och andra delar av tunntarmen. I praktiskt taget alla fall av sjukdomen bär dessa celler en patologisk genomisk abnormitet som är typisk för de flesta men inte alla former av follikulärt lymfom, dvs en translokation mellan position 32 på den långa (dvs. "q") armen av kromosom 14 och position 21 på kromosom 18:s q-arm. Denna t(14:18)q32:q21)-translokation placerar B-cellslymfom 2 ( BCL2 )-genen på kromosom 18 vid position q21.33 nära immunglobulinets tunga kedja ( IGH@ ) på kromosom 14 vid position q21, och orsakar därför överuttrycket av denna gens produktprotein, BCL2 apoptosregulator (dvs. Bcl2). Blc2 fungerar för att hämma programmerad celldöd och därigenom förlänga cellöverlevnaden. Överuttrycket av Bcl2 i B-cellerna av ISFL tros vara en kritisk faktor i deras patologiska ackumulering och efterföljande maligna progression. med profilering av genuttryck visar att vävnaderna som är involverade i DFP i hög grad uttrycker vissa gener som skiljer sig från de som uttrycks av vävnaderna i andra former av follikulärt lymfom och mer matchar de som uttrycks av vävnaderna i MALT-lymfom, ett lymfom som involverar den slemhinneassocierade lymfoiden. vävnad i mag-tarmkanalen, luftvägarna, konjunktiva , vulvo-vaginakanalen och huden. De starkt uttryckta generna i båda sjukdomarna inkluderar: 1) CCL20 , en kemokin som är en kemoattraktant för lymfocyter och 2) MAdCAM-1 , ett celladhesionsprotein på mukosala vaskulära endotelceller som binder till α4β7 målsökande receptor på lymfocyter . och 3) CC-kemokinreceptor typ 6, som är lymfocytreceptorn för CCL20. Tillsammans tros dessa genomiska abnormiteter leverera praktiskt taget immortaliserade centrocyter och centroblaser till de inblandade GI-kanalvävnaderna i follikulärt lymfom av tolvfingertarmen. Dessutom uttrycker de maligna cellerna i DFL immunglobulin tunga kedjor gjorda av specifika snarare än olika gensegment av IGH@ -regionen på kromosom 14. I en studie uttrycktes till exempel tunga kedjor gjorda av VH4- och VH5-segment i en högre procentandel av DFL fall än väntat. Dessa fynd, tillsammans med de som visar likheter i profilerna för högt uttryckta gener i DFL och mantelcellslymfom tyder på att DFL, liksom mantelcellslymfom, utvecklas som en konsekvens av kronisk inflammation och specifik antigenstimulering. Till stöd för denna möjlighet har det förekommit rapporter om att DFL går tillbaka hos patienter som framgångsrikt behandlas för samtidig Helicobacter pylori- angrepp i mag-tarmkanalen.
Diagnos
Histologisk undersökning av lesionerna i DFL avslöjar vanligtvis att de är lokaliserade till GI-kanalens slemhinna och submucosa . Lesionerna består av onormala germinala centrum -innehållande lymfoida folliklar överfulla med en enhetlig storlek population av maligna centrocyter och sällsynta centroblaster. Lesionerna klassificeras som låggradiga (dvs. Lugano-klassificeringen grad 1 eller 2) i 95-100 % av fallen. Immunokemiska analyser indikerar att de senare cellerna uttrycker CD20 , CD10 , BCL6 och CD79A och har en mycket låg proliferationshastighet som definieras av intensiteten av deras uttryck av Ki-67 . De överuttrycker också Bcl2 som en konsekvens av att de har t(14:18)q32:q21)-translokationen. Dessa fynd liknar de i follikulärt lymfom men de maligna cellerna i DFL har generellt färre genomiska abnormiteter än de i follikulärt lymfom och profilen för överuttryckta gener i DFL-vävnader liknar mer de i marginalzonen än follikulära lymfomvävnader. Diagnosen DFL beror på att hitta: de citerade histologiska och immunokemiska abnormiteterna; t(14:18)q32:q21)-translokationen; och inga bevis för att sjukdomen sträcker sig utanför mag-tarmkanalen, vilket framgår av negativa resultat för t.ex. benmärgsbiopsi och datortomografi av buken som därigenom utesluter involvering av benmärgen och mesenteriala respektive andra buklymfkörtlar.
Differentialdiagnoser
Follikulärt lymfom skiljer sig från DFL genom att ha: lesioner som vanligtvis ligger utanför mag-tarmkanalen som beskrivs i avsnittet Presentation; en histologi som oftare kategoriseras som grad 3; och maligna celler som uttrycker aktiveringsinducerat cytidindeaminas men inte CD27 , CCL20, MAdCAM-1 eller CC kemokinreceptor typ 6.
MALT-lymfom skiljer sig från DFL genom att ha: lesioner som vanligtvis ligger i magen och andra vävnader utanför mag-tarmkanalen som beskrivs i avsnittet Presentation (förutom en speciell subtyp av maltlymfom som kallas immunproliferativ tunntarmssjukdom som är endemisk i Mellanöstern ); involvering av maligna B-celler som inte uttrycker CD5 , CD10 eller BCL6 och som vanligtvis har en translokation mellan kromosom 18 och 11, dvs t(11:18) men inte t(14:18)q32:q21) translokationen; och samband med kroniska inflammatoriska sjukdomar och kronisk antigenstimulering;
Mantelcellslymfom skiljer sig från DFL genom att ha: endast tillfällig involvering av mag-tarmkanalen med polyper som vid histologisk undersökning kan involvera lamina propria och ofta infiltrera mellan snarare att ersätta tarmkörtlar och maligna celler som vanligtvis uttrycker cyklin D1 och en translokation mellan kromosomer 11 och 14, dvs t(11:14) men inte t(14:18)q32:q21). translokation.
Behandling
DFL är i allmänhet en indolent sjukdom som utvecklas till en mer aggressiv form i <10 % av fallen. En se-och-vänta-strategi har varit en allmänt rekommenderad behandling för sjukdomen i USA, Japan och Europa. Men många metoder har använts för att behandla sjukdomen. Patienter med sjukdom som finns inom ett begränsat strålningsfält har behandlats med strålbehandling för att uppnå en total 10-årsöverlevnad på 60-80 %. En studie fann dock att strålbehandlade patienter hade en återfallsfrekvens på 48 %. En retrospektiv analys utförd på ett litet antal (dvs. 63) patienter fann fullständiga regressionsfrekvenser för en titta-och-vänta-taktik, strålbehandling och rituximab (en monoklonal antikropp riktad mot CD20) på 29%, 100% respektive 80%. . Den fullständiga regressionsfrekvensen för en CHOP -kemoterapiregim, CHOP plus rituximabregim, strålbehandling plus rituximabregim, pankreaticoduodenektomi (dvs. kirurgiskt avlägsnande av tolvfingertarmen och bukspottkörteln ) och andra kemoterapeutiska regimer, när de kombinerades som en enda grupp, var 64 %. Endast två patienter i denna studie hade sjukdomar som utvecklades utanför mag-tarmkanalen; båda var med i gruppen titta-och-vänta. Tills ytterligare studier genomförs för att definiera de optimala regimerna för behandling av DFL, behandlas de flesta patienter med sjukdomen initialt med en watch-and-wait-metod för att undvika de toxiska biverkningarna av de citerade alternativa regimerna.