Cerebellärt kognitivt affektivt syndrom

Cerebellärt kognitivt affektivt syndrom
Andra namn	Schmahmanns syndrom
Specialitet	Neurologi

Cerebellärt kognitivt affektivt syndrom ( CCAS ), även kallat Schmahmanns syndrom är ett tillstånd som följer av lesioner (skador) på hjärnans lillhjärna . Det hänvisar till en konstellation av brister i de kognitiva domänerna av exekutiv funktion , rumslig kognition , språk och påverkan till följd av skador på lillhjärnan. Nedsättningar av exekutiva funktioner inkluderar problem med planering, uppsättningsförskjutning , abstrakta resonemang , verbalt flyt och arbetsminne , och det finns ofta uthållighet, distraherande och ouppmärksamhet. Språkproblem inkluderar dysprosodia , agrammatism och mild anomi . Brister i rumslig kognition producerar visuell-spatial desorganisering och försämrat visuellt-spatialt minne. Personlighetsförändringar visar sig som avtrubbning av affekt eller ohämmat och olämpligt beteende. Dessa kognitiva försämringar resulterar i en generell sänkning av intellektuell funktion. CCAS utmanar den traditionella synen på att lillhjärnan enbart ansvarar för reglering av motoriska funktioner. Man tror nu att lillhjärnan är ansvarig för att övervaka både motoriska och icke-motoriska funktioner. De icke-motoriska bristerna som beskrivs i CCAS tros vara orsakade av dysfunktion i cerebellära anslutningar till hjärnbarken och limbiska systemet .

tecken och symtom

CCAS har beskrivits hos både vuxna och barn. De exakta manifestationerna kan variera på individuell basis, vilket troligen återspeglar den exakta platsen för skadan i cerebellum. Dessa utredare utvecklade sedan den affektiva komponenten av CCAS, dvs de neuropsykiatriska fenomenen. De rapporterade att patienter med skada isolerad till lillhjärnan kan uppvisa distraheringsförmåga, hyperaktivitet, impulsivitet, disinhibition, ångest, ritualistiska och stereotypa beteenden, ologiska tankar och brist på empati, aggression, irritabilitet, idisslande och tvångsbeteenden, dysfori och depression, taktilt försvar sensorisk överbelastning , apati, barnsligt beteende och oförmåga att förstå sociala gränser och tilldela baktankar.

CCAS kan kännas igen av mönstret av brister som involverar exekutiva funktioner, visuell-spatial kognition, språklig prestation och förändringar i känslor och personlighet. Underdiagnostik kan återspegla bristande förtrogenhet med detta syndrom i det vetenskapliga och medicinska samfundet. Naturen och variationen av symptomen kan också visa sig vara utmanande. Nivåer av depression, ångest, brist på känslor och avreglering av påverkan kan variera mellan patienter. Symtomen på CCAS är ofta måttligt svåra efter akuta skador hos vuxna och barn, men tenderar att minska med tiden. Detta stöder uppfattningen att lillhjärnan är involverad i regleringen av kognitiva processer.

Psykiatriska störningar

Det finns ett antal psykiatriska störningar som tros vara relaterade till dysfunktion i lillhjärnan och som liknar symtom på CCAS. Det har föreslagits att lesioner i lillhjärnan kan vara ansvariga för vissa egenskaper hos psykiatriska störningar, såsom schizofreni , depression , bipolär sjukdom , ADHD, utvecklingsdyslexi , Downs syndrom och Fragilt X-syndrom . Schmahmanns tankedysmetrihypotes har tillämpats på dessa psykiatriska störningar. Vid schizofreni har det föreslagits att det finns dysfunktion i kortikala-talamo-hjärnkretsen, vilket leder till problem med känslomässiga beteenden och kognition. Stöd för denna idé är postmortemstudier som har visat mindre främre delar av vermis och minskad täthet av Purkinje-cellerna i vermis vid schizofreni. Det finns flera bevis som stöder hypotesen att symtom på vissa psykiatriska störningar är resultatet av cerebellär dysfunktion. En studie fann att personer med schizofreni hade mindre inferior vermis och mindre cerebellär hemisfärisk asymmetri än kontroll vuxna. Det har också visat sig att individer med ADHD har mindre bakre nedre lober än en kontrollgrupp. Andra studier har föreslagit att storleken på vermis är korrelerad med svårighetsgraden av ADHD. En studie av personer med dyslexi visade lägre aktivering via positronemissionstomografi (PET) i lillhjärnan under en motorisk uppgift i förhållande till en kontrollgrupp. Det kan vara möjligt att ytterligare förstå patologin för dessa psykiatriska störningar genom att studera CCAS.

Orsak

Orsakerna till CCAS leder till variationer i symtomen, men en gemensam kärna av symtom kan ses oavsett etiologi. Orsaker till CCAS inkluderar cerebellär agenesi, dysplasi och hypoplasi, cerebellär stroke, tumör, cerebellit, trauma och neurodegenerativa sjukdomar (såsom progressiv supranukleär pares och multipel systematrofi ). CCAS kan också ses hos barn med prenatala, tidiga postnatala eller utvecklingsskada. I dessa fall finns det lesioner i lillhjärnan som resulterar i kognitiva och affekta brister. Svårighetsgraden av CCAS varierar beroende på platsen och omfattningen av lesionen. I den ursprungliga rapporten som beskrev detta syndrom hade patienter med bihemisfärisk infarkt, pancerebellär sjukdom eller stora unilaterala posterior inferior cerebellar artär (PICA) infarkter mer kognitiva underskott än patienter med små höger PICA infarkt, liten höger främre inre cerebellär artär infarkt eller superior cerebellar artär (SCA) territorium. Sammantaget hade patienter med skada på antingen den bakre loben av lillhjärnan eller med bilaterala lesioner störst symtom, medan patienter med lesioner i framloben hade mindre allvarliga symtom. Hos barn fann man att de med astrocytom presterade bättre än de med medulloblastom på neuropsykologiska tester. När en patient diagnostiseras med CCAS måste läkare komma ihåg att CCAS har många olika orsaker.

Patologi

Cerebellära vägar

Det finns vägar som har föreslagits för att förklara de icke-motoriska dysfunktioner som ses i CCAS. En ledande syn på CCAS är tankens dysmetri, som föreslår att de icke-motoriska bristerna i CCAS orsakas av dysfunktion i det cerebrocerebellära systemet som förbinder hjärnbarken med cerebellum. Den normala lillhjärnan anses nu vara ansvarig för att reglera motoriska, kognitiva och emotionella beteenden. När det finns någon typ av skada på lillhjärnan påverkas denna reglering, vilket leder till avreglering av känslomässiga beteenden. Denna effekt har jämförts med rörelsedysmetri , som beskriver motoriska dysfunktioner som ses efter cerebellära lesioner. Dessa idéer bygger på tidigare teorier och resultat av undersökningar som tyder på att lillhjärnan är kopplad till den frontala orbitala cortex, limbiska systemet och retikulära strukturer. Det föreslogs att dessa kretsar är involverade i emotionell reglering, så att skada på denna krets skulle resultera i beteendestörningar som hyperaktivitet, apati och stimulanssökande beteenden.

Anslutningar leder från hjärnbarken (inklusive sensorimotoriska regioner såväl som kognitivt relevanta associationsområden och känslorelaterade limbiska områden) till lillhjärnan genom ett tvåstegs feed-foward-system. Banan börjar i lager V-neuroner i hjärnbarken som skjuter ut via hjärnstammen till neuronerna i den främre delen av pons (baspontis). De pontina axonerna skjuter ut via den kontralaterala mellanhjärnstammen och slutar i cerebellarbarken som mossiga fibrer . Återkopplingskretsen från lillhjärnan till hjärnbarken är också ett tvåstegssystem. Ljärnbarken projicerar till de djupa cerebellära kärnorna (det kortikonukleära mikrokomplexet). De djupa kärnorna skjuter sedan ut mot thalamus, som i sin tur skjuter tillbaka till hjärnbarken. Denna cerebrocerebellära krets är nyckeln till att förstå den motoriska såväl som de icke-motoriska rollerna i cerebellum. De relevanta kognitiva områdena i hjärnbarken som skjuter ut mot lillhjärnan inkluderar den bakre parietala cortexen (spatial medvetenhet), de supramodala områdena i den övre temporala gyrusen (språket), de bakre parahippocampala områdena (spatialt minne), de visuella associationsområdena i hjärnbarken. parastriate cortex (högre ordning visuell bearbetning), och prefrontal cortex (komplexa resonemang, bedömning uppmärksamhet och arbetsminne). Det finns också projektioner från cingulate gyrus till pons. Organisationen av dessa anatomiska vägar hjälper till att klargöra den roll lillhjärnan spelar i såväl motoriska som icke-motoriska funktioner. Lillhjärnan har också visat sig koppla ihop hjärnstammens kärnor med det limbiska systemet med implikationer för funktionen av signalsubstanserna serotonin, noradrenalin och dopamin och det limbiska systemet. Sambandet med det limbiska systemet ligger förmodligen bakom de affektiva symtomen på CCAS.

Cerebellär anatomi

Det har föreslagits att specifika delar av lillhjärnan är ansvariga för olika funktioner. Kartläggning av lillhjärnan har visat att sensorimotorisk, motorisk och somatosensorisk information bearbetas i den främre loben, specifikt i lobulerna V, VI, VIII A/B. Den bakre loben (särskilt cerebellära lobulerna VI och VII) är ansvarig för kognitiva och emotionella funktioner. Lobule VII inkluderar vermis i mittlinjen och de hemisfäriska delarna av lobule VIIA (Crus I och Crus II), och lobule VIIB). Detta förklarar varför CCAS uppstår med skador på bakloben. I studien av Levisohn et al. barn med CCAS visade en positiv korrelation mellan skador på mittlinjens vermis och försämringar i affekt. Författarna antog att brister i affekt är kopplade till skador på vermis och fastigiala kärnor, medan brister i kognition är kopplade till skador på vermis och cerebellära hemisfärer. Dessa föreställningar överensstämde med det tidigare förslaget (av psykiatern Robert G. Heath ), att lillhjärnans vermis är ansvarig för känslomässig reglering. De djupa kärnorna i lillhjärnan har också specifika funktioner. Interposituskärnan är involverad i motorisk funktion, dentatkärnan med kognitiva funktioner och fastigialkärnan med limbiska funktioner. Det har visat sig att fylogenetiskt utvecklades dentatkärnorna med associeringsområdena i frontalbarken, vilket stöder uppfattningen att dentatkärnan är ansvarig för kognitiva funktioner.

Lateralisering

Det har gjorts studier som visar lateralitetseffekter av cerebellär skada med relation till CCAS. Språket i lillhjärnan verkar vara kontralateralt till den dominanta språkhemisfären i frontalloberna, vilket innebär att om språket är dominant i frontallobernas vänstra hemisfär kommer den högra sidan av lillhjärnan att vara ansvarig för språket (se Tedesco et al. för en diskussion om bristande lateralisering). Lateralisering observeras också med visuospatiala funktioner. En studie fann att patienter med lesioner i vänster lillhjärna presterade sämre på en visuospatial uppgift än patienter med högra cerebellära lesioner och friska kontrollvuxna. Det har också visat sig att lesioner i höger lillhjärna resulterar i större kognitiva underskott än lesioner i vänster hjärnhalva.

Behandlingar

De nuvarande behandlingarna för CCAS fokuserar på att lindra symtomen. En behandling är en kognitiv beteendeterapiteknik (KBT) som går ut på att göra patienten medveten om sina kognitiva problem. Till exempel kämpar många CCAS-patienter med multitasking. Med KBT skulle patienten behöva vara medveten om detta problem och fokusera på bara en uppgift åt gången. Denna teknik används också för att lindra vissa motoriska symtom. I en fallstudie med en patient som fått en stroke och utvecklat CCAS, uppnåddes förbättringar i mental funktion och uppmärksamhet genom verklighetsorienteringsterapi och uppmärksamhetsprocessträning. Verklighetsorienteringsterapi består av att ständigt utsätta patienten för stimuli från tidigare händelser, såsom foton. Uppmärksamhetsprocessträning består av visuella och auditiva uppgifter som har visat sig förbättra uppmärksamheten. Patienten kämpade med att tillämpa dessa färdigheter i "verkliga" situationer. Det var hjälpen från hans familj hemma som avsevärt hjälpte honom att återfå sin förmåga att utföra dagliga aktiviteter. Familjen skulle motivera patienten att utföra grundläggande uppgifter och gjorde ett regelbundet schema för honom att följa.

Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) har också föreslagits vara en möjlig behandling av psykiatriska störningar i cerebellum. En studie använde TMS på vermis hos patienter med schizofreni. Efter stimulering visade patienterna ökad lycka, vakenhet och energi samt minskad sorg. Neuropsykologiska tester efter stimulering visade förbättringar i arbetsminne, uppmärksamhet och visuell rumslig skicklighet. En annan möjlig behandlingsmetod för CCAS är att göra övningar som används för att lindra de motoriska symtomen. Dessa fysiska övningar har visat sig också hjälpa mot de kognitiva symtomen.

Läkemedel som hjälper till att lindra underskott i traumatiska hjärnskador hos vuxna har föreslagits som kandidater för att behandla CCAS. Bromokriptin, en direkt D2-agonist, har visat sig hjälpa till med brister i exekutiv funktion och rumslig inlärningsförmåga. Metylfenidat har visat sig hjälpa mot bristande uppmärksamhet och hämning. Inget av dessa läkemedel har ännu testats på en CCAS-population. Det kan också vara så att vissa av symtomen på CCAS förbättras med tiden utan någon formell behandling. I den ursprungliga rapporten från CCAS undersöktes fyra patienter med CCAS på nytt en till nio månader efter den första neuropsykologiska utvärderingen. Tre av patienterna visade förbättring i underskott utan någon form av formell behandling, även om den verkställande funktionen fortfarande befanns vara en standardavvikelse under genomsnittet. Hos en patient förvärrades underskotten med tiden. Denna patient hade cerebellär atrofi och försämrade visuella rumsförmågor, konceptbildning och verbalt minne. Ingen av dessa behandlingar testades på ett tillräckligt stort urval för att avgöra om de skulle hjälpa den allmänna CCAS-populationen. Ytterligare forskning behöver göras om behandlingar för CCAS.

Framtida forskning

Det finns mycket forskning som behöver göras om CCAS. En nödvändighet för framtida forskning är att genomföra fler longitudinella studier för att fastställa de långsiktiga effekterna av CCAS. Ett sätt detta kan göras är genom att studera cerebellär blödning som uppstår under spädbarnsåldern. Detta skulle göra det möjligt att studera CCAS under en lång period för att se hur CCAS påverkar utvecklingen. Det kan vara av intresse för forskare att forska mer på barn med CCAS, eftersom överlevnaden för barn med tumörer i lillhjärnan ökar. Förhoppningsvis kommer framtida forskning att ge nya insikter om CCAS och utveckla bättre behandlingar.